四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“3·13”顶板事故调查报告

2019年3月13日19时19分，四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿(以下简称鲁班山北矿)14采区运煤下山发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失234.4万元。

事故发生后，宜宾市人民政府、四川省应急管理厅、四川煤矿安全监察局和筠连县委、县政府高度重视，指派相关人员立即赶赴现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同宜宾市公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“3·13”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请宜宾市纪委监委派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙公司)，成立于2008年12月，注册资金15亿。 所辖4处煤矿：鲁班山北矿、石屏一矿、观文煤矿、宏达煤业公司，均是生产矿井，合计产能345万吨/年。古叙公司法定代表人许开华，总经理谭友定，安全生产管理机构设置齐全并配齐相关管理人员。

(二)矿井概况

鲁班山北矿位于四川省宜宾市筠连县巡司镇盐井三组境内，国有重点煤矿，于2002年11月14日开工建设，2006年1月10日建成投产。目前全矿在册人数1487人，矿长黄伟。矿井核定生产能力为90万吨/年，采矿许可证有效日期至2019年7月，安全生产许可证有效期至2020年11月。许可开采的2、3号煤层不易自燃，7、8号煤层自燃，煤尘均无爆炸性。煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，安全生产标准化等级为二级。

煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备矿长、书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；配备副总工程师6人(安全副总工程师、通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、采掘副总工程师、经营副总工程师各1人)；设置有安全监察处、调度室、机电运输部、通防部生产部、地质测量部、人力资源部、供应部、煤销部、综合部等安全生产机构；设置有3个采煤队、7个掘进队，巷修队、机电队、运输队、通风队、抽采队各1个。

煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。

矿井采用平硐开拓，4个井筒(+447m运煤斜井、+450m出煤平硐、+732m排矸斜井、+740m回风平硐)。采煤方式为综采，矿井平硐以上划分为3个上山采区开采，其中11采区、12采区已开采完毕，目前正在开采13采区，14采区正在开拓布置。现布置有2个采煤工作面(1378、1393)，12个掘进工作面(13采区布置有2个岩巷掘进工作面、1个半煤巷掘进工作面和2个煤巷掘进工作面，14采区布置5个岩巷掘进工作面和2个煤巷掘进工作面)。

采用中央边界抽出式通风，布置有3个进风井(+450主平硐、箕斗排矸井、运煤斜井)和1个回风井(+740m回风平硐)，风井安设2台FBCDZ№35/2×630型防爆对旋轴流式主要通风机，1台工作，1台备用，目前矿井总进风量9081m3/min，总回风量9176m3/min。矿井采用双回35KV电源线路供电，两回分别来自国网宜宾电力公司筠连110kV变电站I段母线和Ⅱ段母线，两回架空电源线路直接进入矿井地面35/10kV主变电所。采用平硐自流排水。矿井煤炭从工作面经皮带运输机运至采区煤仓，再通过蓄电池机车从+450m运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输。地面建有两套瓦斯抽采泵站，其中+450m安设5台水环式瓦斯抽采泵，配套电机功率855kW，额定抽采能力960m3/min；+740m风井安设2台2BES-80型瓦斯抽采泵，配套电机功率1800kW，额定抽采能力500m3/min。

矿井安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90N型安全生产综合瓦斯监控系统，安装有各类传感器647台；安装了KJ251型人员位置监测系统，设人员定位分站18台、读卡器84台，识别卡1694个；通信联络系统由地面办公通信系统、井下生产调度指挥通信系统两部分组成，地面、井下分别安装有通讯电话机30台和82台。井下防尘、消防洒水、供水施救系统为一体，地面设有两个容量600m3(+535m、+760m)的蓄水池。安设DN100管路从+670m总回风(静压)供水分别到各采区、各采掘头面供水。地面+740m风井配5台SA-120A型空气压缩机，通过DN150管路向井下供风，各采掘头面、放炮警戒位置、启爆硐室、避险硐室、井底车场及流动人员较多的地段均按规定安设了压风自救装置。建设了2个永久避难硐室，6个临时避难硐室，其中13采区永久避难硐室能容量100人。

14采区运煤下山布置在8号煤层底板玄武岩中，上段坡度+19°，长度430m，安装1台皮带运输机上运矸石；下段坡度-19°，长度445m，设计安装2台皮带运输机，分别用于煤炭下运，矸石上运。原巷道宽度4.0m，断面积14m2，其中143煤仓下口段20m巷道宽7.0m、高3.9m、喷浆支护，2014年成巷。2019年1月8日，矿根据厂家提供的皮带运输机机总图设计要求，煤矿决定对143煤仓下口段巷道西侧进行扩刷，设计施工长度25m，编制安全技术措施并进行了会签及贯彻学习。措施要求：扩刷前对扩刷区域使用组合梁进行加固支护，扩刷后对新暴露的巷道顶板采用组合梁进行支护，支护后对新暴露的岩面进行喷浆支护。扩刷施工过程中，发现顶板玄武岩节理比较发育，煤矿编制了补充措施，要求加强支护：对原帮喷浆支护改为锚网喷支护，每次扩帮深度和宽度均不大于1.5m，待顶帮支护好后方可进行下一段扩帮工作，扩帮后顶板采用锚网喷+锚索组合梁永久支护，巷帮采用锚网喷永久支护。

(三)事故地点情况

事故地点位于14采区运煤下山距143煤仓下口9.6m处，距143人行联巷岔口往上15m，距142运煤联巷岔口13m，距临时水仓(长12m、宽3m、高3m)1m。2019年2月14日至2月24日，巷修队对原巷道进行了加强支护:采用锚索+1.8m11#工字钢梁支护，共施工了8组组合梁。2月28日开始由巷修队自下往上扩巷，至3月6日中班共扩巷26m(原巷宽7.0m，扩巷后巷宽10.2m、高3.9m)。3月6日中班，巷修队从距扩巷起点往上4m位置开始进行锚网支护，至3月10日中班支护长度为8m。3月11日夜班至3月13日早班，巷修队从扩巷上端往下施工了3组组合梁，并对事故点一组组合梁下加挂了金属网，往下第三组组合梁至下段锚网支护间有3m巷道未支护。3月13日中班，巷修队人员正在对未支护的3m巷道进行锚网支护时发生事故。

现场勘查时，事故点巷道底板有一块长3.0～4.4m、宽2.2～3.0m、厚0.6～1.5m岩石，下面有被压倒的施钻操作台，其附近有一台锚杆机；巷道顶板一根锚索、矿工钢梁及金属网悬挂一块约长1.2m、宽0.9m、厚0.9m的岩石，该矿工钢梁的另一端的锚索锁具脱落、外露长度1.8m。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2019年3月13日12时50分，巷修队队长彭帮全组织召开队班前会，安排14采区运煤下山143煤仓下口段扩帮、支护、排矸，当班10人参加。14时，彭帮全带领当班人员乘坐人车入井，矿长助理何飞入井带班。

当班作业人员14时50分到达作业地点，彭帮全和班长胡如炳首先检查作业区域安全，然后开始作业。胡如炳、詹生奎开耙装机，李德生、杨孝其负责清理浮矸，汪华然、罗云贵、江祖朋负责运输，罗文华到+190m开绞车，荣先富领炸药。排矸工序进行到尾声时，詹生奎和杨孝其上到操作台进行锚杆支护，荣先富递锚杆等支护材料。19时许，60型耙装机牵引绳脱落，彭帮全协助胡如炳进行处理。19时19分，操作台上方顶板突然垮落，操作台被压垮，杨孝其全身被压，詹生奎下半身被压，荣先富右腿被砸伤。

(二)应急救援经过

接到事故报告后，矿长黄伟立即启动应急救援预案，成立了抢险指挥部，并通知救护队人员立即入井救援。

20时10分，救护队员到达现场，先对伤员荣先富进行处置，对其受伤腿部进行固定后护送出地面，由120急救车送宜宾市第一人民医院住院救治，目前生命体征正常。

21时20分，被困人员詹生奎被救出，已死亡。3月14日00时15分，被埋人员杨孝其被救出，已死亡。

(三)事故报告情况

3月13日20时10分，鲁班山北矿矿长黄伟向四川煤矿安全监察局川南监察分局、宜宾市应急管理局等相关部门报告了事故情况。

(四)善后处理情况

3月18日，2名死者善后工作处理完毕，目前矿区秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

事故点巷道顶板节理裂隙发育，支护不及时，支护强度不够，顶板离层垮落，导致事故发生。

(二)间接原因

1.安全风险辨识评估管控不到位。一是事故段巷道顶板岩石的岩性分析不够，事故段巷道顶板虽为玄武岩，但裂隙发育、岩石粘接性差，扩巷后巷道宽度达10.2m，顶板岩石遇水或外力作用等极易垮落。二是事故点附近巷道呈“十”字口分布，顶板应力集中，顶板破坏较大。

2.隐患排查治理不到位。一是扩巷施工前事故段巷道为喷浆支护，煤矿仅对中间部分采用锚网+锚索加强支护，未对整个扩巷段进行加强支护。二是扩巷后检查发现事故点巷道顶板节理裂隙发育，要求加强支护，但现场督促整改及跟踪落实不力。三是现场安全管理人员未认真对作业地点进行隐患排查，未采取敲帮问顶和支设临时点柱等安全措施。

3.劳动组织不合理。一是事故段巷道扩巷施工时未按安全技术措施的规定随掘随支，而是在扩巷完成后进行支护作业，顶板悬空时间长。二是多点交叉作业。三是事故当班施工作业点无专职安全检查工检查安全。

4.技术管理不到位。一是两条巷道贯通施工中错位大，造成巷道断面超宽。二是编制的扩巷安全技术措施中未明确施工前对老巷道进行全面加强支护，未明确施工过程中的具体临时支护措施。

5.职工安全培训教育不力。作业人员安全意识差，未认真学习贯彻安全技术措施，自主保安、互助保安和风险辨识能力不足。

6.古叙公司安全监督管理不到位，公司安全生产技术部门驻矿安全监管、巡查不力，未有效督促落实安全风险管控和隐患排查治理措施。

(三)事故性质

经调查认定，鲁班山北矿“3·13”顶板事故为一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

(一)对相关责任人员的责任认定及处理建议

1.彭帮全，男，中共党员，鲁班山北矿巷修队队长，负责巷修队全面工作，事故当班现场跟班。未认真履行自身安全生产管理职责，劳动组织及施工顺序不合理，现场加固支护不力，对全队职工安全培训教育不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、第(六)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议给予撤职处分。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.米飞，男，中共党员，鲁班山北矿采掘副总工程师兼生产部部长，负责生产部全面工作。履行安全生产管理职责不到位，贯彻安全技术措施不力，督促落实安全生产岗位责任制不到位，现场安全监督检查不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)、第(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤销采掘副总工程师职务处分。

3.刘文涌，男，中共党员，鲁班山北矿安监处常务副处长，协助分管安全的副矿长工作，负责安全培训及现场安全监督等工作。履行安全生产管理职责不到位，督促落实安全生产岗位责任制不到位，现场安全监督检查不到位，生产安全事故隐患排查整治不力，对事故作业点无专职安全检查工失察。违反《安全生产法》第二十二条第(一)、第(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记过处分。

4.何飞，男，中共党员，鲁班山北矿矿长助理，协助矿长开展相关工作，协助分管生产副矿长管理掘进工作，事故当班带班矿领导。未认真履行自身安全生产管理职责，带班期间未到事故巷修作业点进行检查，现场监督、检查不力，督促事故隐患排查整治不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议由给予撤职处分。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

5.张华清，男，中共党员，鲁班山北矿副矿长，分管安全工作。未认真履行自身安全生产管理职责，现场安全监督检查不到位，督促隐患排查整治不力，顶板安全风险辨识不细，对事故作业点无专职安全检查工失察，对职工安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议给予记大过处分。

6.白云，男，中共党员，鲁班山北矿总工程师、常务副矿长，分管全矿技术、“一通三防”、地测防治水、信息化建设、安全改造项目等工作。履行职责不到位，巷道贯通技术管控不力，巷道维修措施把关不严，督促学习贯彻规程措施不力。违反《安全生产法》第二十二条第(一)、第(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议给予撤职处分。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

7.黄伟，男，中共党员，鲁班山北矿矿长，负责煤矿全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不力；现场安全生产管理不到位；职工安全培训教育不力。违反了《安全生产法》第十八条第(一)项、第二十二条第(二)项、第(五)项的规定，应对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上年度收入(72533.27万元)30%的罚款21760元。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予降级处分。

8.邓智高，男，中共党员，2019年1月2日任鲁班山北矿党委书记，负责党委全面工作，分管队伍建设及安全培训工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对干部队伍的作风建设督促指导不严，对职工的安全培训教育不力。违反了《安全生产法》第二十二第(二)项、第二十五条的规定，应对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上年度收入(41719.42元)30%的罚款12516元。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予党内严重警告处分。

9.李益强，男，中共党员，古叙公司通防部副部长，古叙公司派驻鲁班山北矿驻矿组长。督促鲁班山北矿各级管理人员履行职责不力，现场检查指导督促不够，对生产安全事故隐患排查跟踪督促整治不到位，督促安全生产培训不严。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议给予行政警告处分。

10.赵文清，男，中共党员，古叙公司副总经理，分管公司煤矿安全和标准化工作。督促鲁班山北矿安全生产管理力度和隐患排查整治不够，对职工安全生产培训教育不够。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项的规定，应对本次事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，建议对其进行谈话诫勉。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

鲁班山北矿，安全生产岗位责任制落实不到位，劳动组织不合理，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，安全培训教育不到位，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。

五、事故防范措施

(一)强化顶板安全技术管理。开展顶板隐蔽致灾因素分析研判，完善巷修安全技术措施，提高措施的针对性和可操作性，明确施工顺序和支护要求；严格执行措施会审会签和学习贯彻流程。

(二)强化施工劳动组织。严格落实规程措施规定，井巷掘进和巷修扩帮过程中坚持随掘随支、临时支护和敲帮问顶制度，严禁违反规定交叉平行作业。

(三)强化“三位一体”安全管控。加强风险识别管控、隐患排查治理、安全生产标准化“三位一体”安全管理工作，落实带班、跟班和专职安全检查制度，有效防范生产安全事故。

(四)强化职工安全教育培训。采取多种形式加强职工安全教育，开展分层级、分工种安全培训，全覆盖开展事故警示教育，切实提高职工安全意识和操作技能。

(五)强化企业内部安全监管。古叙公司要加强组织领导，开展技术审查，加大对各级管理人员履职情况的监督检查和考核奖惩力度，细化并落实驻矿监管措施。