崇信县周寨煤业有限责任公司“1·5”运输伤亡事故调查报告

2019年1月5日14时50分，崇信县周寨煤业有限责任公司措施斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失89.42万元。

事故发生后，崇信县周寨煤业有限责任公司向崇信县安全生产监督管理局报告了事故情况，崇信县安全生产监督管理局向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局、平凉市安全生产监督管理局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。

按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局，崇信县人民政府、安全生产监督管理局、能源局、公安局、总工会依法成立了崇信县周寨煤业有限责任公司“1·5”伤亡事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请崇信县人民检察院派员全程参与。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故单位情况

(一)矿井概况

崇信县周寨煤业有限责任公司位于甘肃省平凉市崇信县新窑镇周寨村。矿井设计生产能力60万吨/年，服务年限为13.8年。矿井采用立井-斜井开拓方式，有主立井、副立井、进风斜井和措施斜井共4条井筒，主立井为回风井，其余三条为进风井，矿井通风方式采用中央并列式。现采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为综采放顶煤。2016年矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。煤尘具有爆炸危险性，自燃发火期为4—6个月，属容易自燃煤层。水文地质属中等型，井田上部无小窑开采历史。主要开采中侏罗统延安组(J2y)煤层，主采煤5层平均厚度8.5m，煤层倾角8～45°。保有地质储量1146.38万吨，剩余可采储量357.19万吨，矿井实际正常涌水量40m³/h，最大涌水量80m³/h。

(二)矿井领导班子成员构成

矿党支部书记、矿长周春生，为公司法定代表人，全面负责公司党支部和行政工作；常务副矿长周武生，协助矿长负责矿井管理工作；总工程师刘焱磊，负责技术管理工作；生产副矿长王武存，负责生产工作；安全副矿长秦春奎，负责安全管理工作；机电副矿长张社生，负责机电运输和环保工作。

(三)矿井“三证一照”情况

(四)事故发生时矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态。采煤工作面为31601综采工作面，2018年12月22日早班开始割煤挂网注锚杆，加固顶板，为回撤支架做前期准备工作；矿井无掘进工作面。

(五)带班情况

事故发生当班带班矿领导为通风副总工程师唐守智，事发时正在井下巡查。

二、事故地点情况

通过现场勘察、查阅图纸资料及调查询问，综合分析认定事故地点位于：措施斜井底弯道单开道岔处(距离井底车场8.7m)。

(一)巷道情况

措施斜井长375.51m，倾角28°，净断面9.6㎡，设行人台阶和扶手，作为矿井辅助进风和综采设备不可拆大件运输通道，兼作矿井安全出口。地面提升绞车房安装一台JSDB-30型双速多用绞车。事故段巷道宽5.4m、高4.0m、倾角25°，为半圆拱形锚喷巷道。轨道间有流水，巷道内无照明，措施斜井内有一套常闭式跑车防护装置和一套常开式跑车防护装置。

(二)事故车辆及周边情况

事故车辆为1.5吨U型固定式矿车改装(即：将矿车一端的车厢割掉)，该车侧翻于轨道外右侧(面向井口方向，下同)，车辆与钢丝绳正常连接，处于受力状态；车内有12根长为1.9m的单体液压支柱，无绑扎措施；该车后碰头及其附近的轨道上有明显的木屑；后碰头距离右侧巷帮3.0m，距离左侧巷帮2.4m，距离措施斜井井底车场变坡点8.7m，距离单开道岔岔尖3.0m。单开道岔处于弯道状态，右侧岔尖与右侧基本轨间隙为25mm，扳道器经现场试验闭合正常，道岔轨型为30kg/m，岔尖处轨距为590mm，道岔向上至井口的轨道型号为24kg/m，道岔向下至井底车场轨型为30kg/m。

事故车辆右侧有三根单体液压支柱，后方有五根单体液压支柱，散落在事故车辆后方，后方巷道底板上有一根长2.6m、直径为120mm的圆木，距离事故车辆后碰头2.2m处的右侧巷帮有一矿工安全帽和防尘口罩。事故车辆正对的左侧巷帮处有一躲避硐，躲避硐口有一慢速绞车信号铃；井底车场有一部调度电话。

(三)相关规程规定和设计、措施制定情况

1.《崇信县周寨煤业有限公司31601准备工作面大件运输及安装安全技术措施》规定“运输使用的专用车等都要达到完好标准”“处理矿车掉道，拿道时要在车的下方安上阻车器，人员严禁站在掉道车辆两边拿道，以防挤伤人员”；

2.《崇信县周寨煤业有限责任公司(机电口)管理制度》规定“矿井轨道必须按标准铺设，在使用期间应加强维护、定期检修”“运送物料必须用专用车辆”；

3.《崇信县周寨煤业有限责任公司斜井把钩工安全技术操作规程》规定“信号把钩工实行专责制并经培训考试合格持证上岗”“现场处理事故时，人员必须站在两侧和上方”；

4.《崇信县周寨煤业有限公司31601综采工作面回撤作业规程》规定“装卸车前要对车辆完好情况进行全面检查，合格后方可使用”“设备和其他材料装车车辆采用6分钢丝绳绑扎牢固可靠”“升降移动掉道前，操作人员应选好安全地点和退路，其他人员必须躲离本车高度尺寸的1.5倍距离以外”“上道前应当使用千斤顶慢慢升起掉道车”“人员施工前认真检查自己的位置是否安全，位置不当，现场情况不清楚，存在隐患”。

三、事故发生经过、抢险救援、事故汇报及善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年1月5日11时30分，综采队副队长王家读在培训室组织召开二班班前会，会上安排由组长李有怀带领李文科、李多怀、高东平、吕长世4人向+1050水平运送氯化镁10袋，往31601综采工作面上口运送2.5m单体液压柱20根。

会后，李有怀等5人装载20根单体液压支柱后从措施斜井入井，5人行至+1100水平躲避硐室等候，由李有怀通过电铃向慢速绞车司机发信号开始下放矿车。当矿车下放至甩车场底弯道道岔时，矿车掉道，向井筒左侧倾斜，李有怀立即向绞车工发送急停信号，绞车工即停止绞车。绞车停车后，李有怀组织其他4人对矿车进行复位。李有怀等4人站在矿车左侧用背部背扛矿车，李文科站在矿车右下方用长2.5m的木杠撬矿车的下端，在此过程中矿车向右侧翻，8根单体柱从矿车中窜出并沿轨道右侧滚落将李文科砸伤。

(二)抢险救援经过

事故发生后，李有怀等4人立即移去压在李文科身上的单体液压支柱，将其抬到巷道右侧巷帮处横躺。李文科口鼻有血，呼唤时不能应答。李有怀立即用电话向矿调度室汇报，同时制作简易担架。调度室接到汇报后立即呼叫井下带班副总工程师唐守智赶往事故现场进行救援，并通知医护人员前来救护。5分钟后唐守智到达事故现场，5人即用简易担架于15时08分将李文科护送升井，随即被救护车护送至崇信县人民医院救治，16时27分李文科经抢救无效死亡。

死者基本情况：

(三)对本次事故应急处置的评估

通过分析本次事故抢险救援工作及现场实际救援经过，事故调查组认为：应急响应及时、处置措施得当、救援组织基本得力。

(四)事故报告情况

2019年1月5日17时30分，崇信县周寨煤业有限公司向崇信县安全生产监督管理局对事故进行了报告。17时32分，崇信县安全生产监督管理局向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局传真汇报了事故情况。事故没有隐瞒现象。

(五)善后处理情况

事故发生后，崇信县周寨煤业有限公司积极进行事故善后处理和遇难者家属安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

四、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

综采队二班运输组在处理装有单体液压支柱的掉道矿车时方法不当，李文科违章站在矿车下端，处理过程中矿车突然侧翻，单体液压支柱窜出并滚落将李文科砸伤致死，是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.现场人员违章作业。违章使用改装过的矿车运输；运输单体液压支柱时未按规定进行绑扎;现场人员处理掉道矿车时，未严格按照车辆掉道上道安全技术措施执行，赶急图快，违章冒险作业。

2.矿井运输管理混乱。事故现场道岔未闭合到位致使矿车掉道；对入井材料绑扎情况监督验收工作未落实；部分地段钢丝绳地辊缺失较多、道渣冲毁严重、钢丝绳与轨枕直接摩擦；措施斜井底弯道道岔与轨道轨型不一致，导致轨道高低错差及连接不符合规定；措施斜井绞车钢丝绳钩头上未安设保护绳；措施斜井井口以下100m范围内巷帮及轨道上有多处结冰，影响安全运输。

3.机电设备管理混乱。擅自改装矿车并使用，安全性能不符合标准；未配备运输材料的专用车辆；措施斜井绞车设计钢丝绳直径为36mm，现场实际为直径32mm；措施斜井设计为30kg/m轨道，现场实际为24kg/m与30kg/m轨道混用。

4.隐患排查治理不到位。对事故现场存在的安全隐患未及时发现并整改；事故当班带班矿领导及相关安全管理人员未及时发现并制止现场作业人员的违章行为；对安全技术措施督促落实不力，致使现场作业人员多人多次连续违章作业。

5.安全管理人员配备不足。机电副矿长及机电科长实际承担具体的机电设备维护保养工作；安检科无专职的安检员，科长兼任具体的测风测尘工作。矿井安全管理职责弱化。

6.职工安全培训不到位。职工安全意识淡薄，培训效果差，安全风险辨识能力不足；机电科1名安全管理人员未取得安全管理资格证书；现场信号操作人员未取得作业资格证；现场相关作业人员、安全管理人员对机电设备运输相关操作规程、安全技术措施掌握不清。

(三)事故类别

通过调查认定：该起事故为运输事故。

(四)事故性质

根据现场勘察、调查取证情况及崇信县公安局法医尸体检验情况，经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。

五、责任划分与处理建议

(一)建议免于追究责任人

李文科，综采队二班工人，安全意识淡薄，违章站在矿车下侧处理掉道，被从侧翻的矿车中窜出的单体柱砸伤致死，是本起事故的直接责任者，鉴于在事故中死亡，不再追究责任。

(二)建议给予党纪处分和行政处罚的人员

1.吕长世、高东平、李多怀，为综采队二班工人，参与违章处理矿车掉道，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议分别给予1000元的罚款。

2.李有怀，当班组长，作为本班组安全生产第一责任人，对违章作业未制止且参与违章作业，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予2000元的罚款。

3.吴宏伟，当班兼职安监员，负责综采队当班安全监督检查工作，对运输过程中存在的安全隐患未及时发现并有效制止，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予2000元的罚款。

4.王家读，综采队副队长、当班跟班队长，对措施斜井存在的安全隐患排查不力，对当班违章处理矿车掉道的行为及时未发现并有效制止，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元的罚款。

5.李春，综采队队长，综采队安全第一责任人，对本队职工安全教育不力，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元的罚款。

6.文建成，机电科副科长，负责机电设备管理及隐患排查工作。职责履行不到位，机电设备管理不严格，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定建议给予6000元罚款。

7.杨军平，安监科科长，负责矿井安全隐患排查治理工作。安全管理及隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元罚款。

8.朱茂生，机电科科长，负责矿井机电设备安全管理工作。对机电运输设备存在的安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8000元罚款。

9.唐守智，副总工程师，当班跟班矿领导，矿领导带班职责履行不到位，对当班职工的违章行为未及时发现并制止，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

10.朱永锋，机电副总工程师，负责矿井机电运输设备管理工作。对机电运输工作抓得不力，机电设备管理不到位，未及时发现并治理机电运输系统的安全隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

11.张社生，机电副矿长，负责矿井机电运输设备管理工作。对机电运输工作抓得不力，机电运输设备管理不到位，未及时发现并治理机电运输系统的安全隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

12.王武存，生产副矿长，主管矿井采掘工作。未及时发现并治理综采队运输过程中存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

13.秦春奎，安全副矿长，主管全矿安全生产工作，矿井安全管理不到位，安全管理制度落实不严格，监督检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

14. 周武生，常务副矿长，负责全矿井安全管理和监督检查工作，安全管理不到位，安全管理制度落实不严格，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元罚款。

15.周春生，中共党员，矿长，矿井安全第一责任人，全面负责矿井安全生产工作。对矿井安全管理、职工安全培训工作抓得不到位；矿井安全生产责任制不健全，事故隐患排查治理不及时，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议对其处上一年年收入30%的罚款43135元。

(三)对崇信县周寨煤业有限责任公司的处罚建议

1. 崇信县周寨煤业有限责任公司，在措施斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处以49万元的罚款。

2.责令崇信县周寨煤业有限责任公司就本起事故向崇信县人民政府作出深刻检讨。

六、防范措施

(一)要高度重视煤矿安全生产工作。崇信县周寨煤业有限公司要站在讲政治的高度重视当前煤矿安全生产工作，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话和重要指示精神，深刻汲取事故教训，充分认识煤矿安全生产的极端重要性，切实加大安全投入，严格落实企业安全主体责任。

(二)加强矿井机电运输管理。要严格执行机电运输安全技术措施，狠抓设备的使用和维修保养，及时发现和排除潜在的隐性故障，确保机电运输设备性能可靠，运输材料必须使用专用车辆，严禁擅自改装各类机电运输设备，保证轨道铺设质量，所有材料的装卸必须经过检查验收合格后方可入井。

(三)切实强化现场安全管理。要加强作业现场的安全监督管理工作，现场带班矿领导必须对现场安全生产工作全面负责，对当班安全管理的重点工作、关键环节、要害部位要进行盯岗蹲守，与职工同上同下，确保制度、措施落实到位，安全责任落实到人，要及时发现并制止“三违”行为，将事故消灭在萌芽状态。

(四)强化职工安全教育培训工作。要配备满足需要的专业技术人员和安全管理人员，完善各岗位工种的岗位责任制和操作规程，严格落实到班组和个人。安全生产管理人员、特殊工种作业人员要一律按有关规定持证上岗，加强对各岗位的针对性培训，并严格考核，保证从业人员具有必要的安全知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规定，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，杜绝此类事故再次发生。

(五)立即开展全矿隐患排查和安全警示教育活动。要严格落实停产整顿指令，全面开展隐患排查。隐患排查要做到井上井下全覆盖、排查项目全覆盖，做到排查突出重点，整治不留后患。通过吸取事故教训,开展警示教育,实现警示教育从矿级管理人员到各岗位工人全覆盖, 切实用事故教训推动安全生产工作。

崇信县周寨煤业有限责任公司

“1·5”伤亡事故调查组

2019年2月13日