甘肃易阳煤炭有限责任公司“1·1”运输事故调查报告

2019年1月1日19时40分，甘肃易阳煤炭有限责任公司首采工作面临时道路北段修筑现场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失97.06万元。

事故发生后，甘肃易阳煤炭有限责任公司向民勤县安全生产监督管理局报告了事故情况。民勤县安全生产监督管理局按程序向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省应急管理厅、甘肃煤矿安全监察局等有关单位报告了事故情况。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。

2019年1月2日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同武威市安全生产监督管理局及民勤县安全生产监督管理局、县人力资源和社会保障局、县公安局、县总工会，并邀请民勤县监察委员会参加，依法成立了甘肃易阳煤炭有限责任公司“1·1”运输事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故经过、原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故发生单位概况

(一)公司基本情况

甘肃易阳煤炭有限责任公司位于甘肃省武威市民勤县红沙岗镇，东距民勤县城130km，西距内蒙古自治区阿拉善右旗26km，西南距张掖市山丹县95km、东南距金昌市86km，隶属民勤县管辖，属于股份制私营企业，该公司经营范围为露天煤炭开采、销售。

该公司由原民勤县高能煤矿、金鑫煤矿、东金煤矿、豫通煤矿和正大煤矿等5处井工煤矿整合而成，西部毗邻民勤县唐家沟煤矿，南部和东部为青苔泉煤矿，北部为煤层露头;整合后的煤矿范围东西长2170m，南北宽为870m，面积为1.8296km2;在平面由11个拐点坐标圈定，开采标高为1500-1230m;地质储量1092.39万吨，可采储量728.31万吨，矿井设计能力为30万吨/年，服务年限17年。

该公司采用露天开采，单斗挖掘机—卡车间断式开采工艺，沿揭露的煤层布置平台，剥离方式为水平划分台阶，台阶高度10m，坡面角70°。运输方式采用非公路自卸车(以下简称自卸车)运输，即剥离的土石或煤炭由挖掘机装入自卸车货箱，后经自卸车运输至排土场或储煤场。排土场分内外排土场。

(二)首采工作面情况

该公司开采煤炭划分为三个采区，即首采区、二采区、三采区，开采顺序为首采区→二采区→三采区；目前开采的是首采区，首采区布置了一个采煤平台，即首采工作面。首采工作面自北向南剥采，作业方式采用单斗挖掘机装车—自卸车运输排土，装载机配合辅助推土、平整场地、修筑安全挡墙和反坡等。

(三)首采工作面北段临时道路修筑情况

2018年11月，在未编制道路施工相关设计、未召开会议讨论研究的情况下，法定代表人(矿长)靳海发决定在首采工作面东段修筑临时道路，土方来自于首采工作面剥离的渣土。

该临时道路长约80m，宽约6m，高约30m，自南、北两段分别修筑，间断性施工。2018年11月13日由采剥二队开始修筑南段，至2018年11月24日修筑20m后停工。2018年12月13日由采剥一队开始修筑北段，至事故发生时北段已修筑45m；北段道路卸土平台(以下简称卸土平台)呈半圆形，直径约30m。两段修筑道路时均实行一次排土，未分层排土。

现场勘察时，卸土平台南端排土区约25m无安全挡墙，平台上未设置照明设施、未设置停车和卸土位置警示牌等。

(四)公司安全管理机构概况

2018年7月29日，该公司下发《甘肃易阳煤炭有限责任公司关于靳海发等同志任职资格的通知》(甘易煤司发【2018】35号)文件，任命靳海发为露天煤矿矿长，吴文学为总工程师，成斌为生产副矿长，靳生旺为安全副矿长，王纪南为机电副矿长。公司设置有生产调度科、安全检查科、机电运输科等科室，但生产调度室人员未按规定正常值班，未填写当班事故相关调度值班信息。

(五)矿井“三证一照”情况

矿井“三证一照”齐全有效。

(六)事故发生前矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态。

根据月度带班计划，事故当班带班矿领导为生产副矿长成斌；事故发生时成斌未在现场带班。

(七)事故地点情况

通过现场勘察、查阅图纸资料及调查询问，综合分析认定事故地点位于：首采工作面临时道路北段修筑现场。

1.临时道路卸土平台。卸土平台呈半圆形，直径约30m，垂高约30m，坡长为42m，平台面与坡顶线成正向3%坡度，其南端排土区约25m无安全挡墙，也未分层排土；道路平台东、西侧边缘有高0.8m的安全挡墙；卸土平台上未设置照明设施、未设置停车和卸土位置警示牌。2.卸土平台裂缝情况。平台南侧边缘有多处滑坡体裂缝，裂纹长度、宽度不均。排土区边缘有宽度4-8cm、深度40-50cm的裂纹2处，有明显的车轮滑擦痕迹，长约2m。3.事故车辆情况。坡底散落有自卸车驾驶室、货箱体、液压油缸、油箱、底盘等。4.受伤人员位置。距坡底4.5m的位置有多处血迹，最大血迹面积约24cm2。

(八) 自卸车情况

自卸车型号：STL3600PR384W，制造商：陕西通力专用汽车有限公司，额定载质量：38.935(t)，最高设计车速：45(km/h)。该车辆经过产品检验，符合Q/TLB11034-2010《STL360系列非公路自卸车装配、调整、验收技术条件》，有出厂合格证明。

(九)相关规程规定和设计、措施制定情况

1.《煤矿安全规程》规定

第510条：“多工种、多设备联合作业时，必须制定安全措施，并符合相关技术标准。”

第576条：“当出现滑坡征兆或者其他危险时，必须立即停止排土作业，采取安全措施。”

第579条：“排土场卸载区，必须有连续的安全挡墙。”“排土工作面向坡顶线方向应该保持3%～5%的反坡。”

第582条：“排土场卸载区应当有通讯设施或者联络信号，夜间应当有照明。”

2.设计和措施情况

甘肃易阳煤炭有限责任公司未制定临时道路修筑相关设计和安全技术措施。

二、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过

2019年1月1日18时30分，采剥一队当班未召开班前会，由副队长张子银口头布置了当班工作任务。当班共10人入坑作业，郇玉云、王永福、罗进财3人每人负责驾驶一辆自卸车运输，唐建玮、李聚鹏、焦海亮3名挖掘机驾驶员分别负责驾驶挖掘机装车，破碎机驾驶员周兆清负责采场内坚硬岩石破碎，装载机驾驶员张振新负责在排土区辅助推土、平整场地、修筑安全挡墙和反坡等，苏兴平负责巡回检查、排水等。19时05分，现场所有作业人员按照分工陆续开始工作；约19时25分，挖掘机驾驶员唐建玮给郇玉云驾驶的自卸车装载第二车完毕后，郇玉云驾驶自卸车离开装载点。19时40分，装载机驾驶员张振新在驾驶室内看到，郇玉云驾驶自卸车行驶至卸土平台排土区卸车时，自卸车头部突然翘起，瞬间滑下卸土平台。

(二)应急处置情况

张振新立即跳下装载机，用对讲机喊话：“车掉下去了”。正在采场内指挥作业的张子银等人听到后，立即跑到坡下查看情况，看到郇玉云斜躺在斜坡上；他们立即抱起郇玉云，并打电话给矿长靳海发汇报，靳海发立即启动应急救援预案，指挥现场人员将受伤人员抬出现场、简单施救后送往阿拉善右旗人民医院。21时40分，受伤人员经抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

1月2日1时07分，矿长靳海发向民勤县安全生产监督管理局报告了事故情况，违反了法律规定的1小时内上报的要求，形成了迟报事实。民勤县安全生产监督管理局接到事故报告后，按程序立即向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省应急管理厅、甘肃煤矿安全监察局等有关单位报告了事故情况。

(四)伤亡人员情况

结合民勤县公安局刑警大队尸体检验记录与居民死亡医学证明(推断)书认定：

郇玉云因钝性外力作用于头部、胸部等全身多处，致胸部重度损伤，胸部呈多发性、粉碎性骨折，因多脏器损伤死亡。

死者基本情况

(五)对事故应急处置的评估

经对救援报告及现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

(六)善后处理情况

事故发生后，甘肃易阳煤炭有限责任公司认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议，善后工作得到妥善处理。

四、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

自卸车驾驶员郇玉云在卸土平台作业时，冒险将自卸车驾驶至不具备安全条件的平台边缘处违章排土，导致自卸车失稳滑入坡底，致其受伤。

(二)间接原因

1.隐患排查治理责任不落实。公司未按规定进行危险源辨识，修筑道路时未分层排土，卸土平台未安排安检人员或指挥人员，平台向坡顶线方向未保持3%～5%的反坡，卸土平台无连续安全挡墙，作业现场未设置照明设施、无停车和卸土位置警示牌。

2.现场安全管理不到位。当班未组织召开班前会，装载机驾驶员未按规定及时在卸土平台构筑安全挡墙和反坡，采剥一队跟班队干部未及时排查和治理事故地点存在的安全隐患，带班矿领导未及时履行现场检查巡视职责。

3.技术管理存在漏洞。修筑临时道路前和施工期间，公司技术部门均未组织制定临时道路相关设计和安全技术措施，未实现“一工程一措施”。

4.职工安全教育培训不到位。该公司未对新入矿职工进行统一安全培训；职工安全意识淡薄，“三违”现象突出，辨识重大危险源能力差，自我保护意识不强。

(三)事故类别

通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合尸体检验记录，综合分析认定：该起事故为运输事故。

(四)事故性质

通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

郇玉云，自卸车驾驶员。在卸土平台作业时，冒险将自卸车驾驶至不具备安全条件的平台边缘处违章排土，导致自卸车失稳滑入坡底，致其受伤。对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

(二)建议给予政务处分和行政处罚的人员

1.张振新，当班装载机驾驶员，未认真履行岗位职责，未及时在卸土平台构筑安全挡墙和反坡。对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予张振新开除处分。

2.苏兴平，当班跟班副队长。未加强重点部位、关键环节的安全检查，未及时发现和组织整改事故现场存在的安全隐患。对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予苏兴平4000元的行政罚款。

3.张子银，采剥一队副队长。未按规定组织召开班前会，当班未组织开展隐患排查治理，未在作业现场安排专职安全指挥人员。对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予张子银3000元的行政罚款。

4.郝茂林，采剥一队队长，本队安全生产第一责任人。采剥一队日常管理和现场安全管理工作不到位，安全管理制度不落实，对职工安全培训不落实。对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予郝茂林5000元的行政罚款。

5.靳生有，安检科副科长。当班作业现场未安排安全检查人员，未按规定履行安全检查职责，未认真排查治理现场存在的安全隐患。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予靳生有4000元的行政罚款。

6.王计林，安检科科长。未按规定健全煤矿事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作不力，未及时制止临时道路施工中存在的未分层排土等安全隐患。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予王计林6000元的行政罚款。

7.杜文华，生产技术调度科科长。未按规定组织编制临时道路单项工程相关设计和安全措施，施工作业未实现“一工程一措施”，未发现和督促调度室值班人员正常值班。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予杜文华4000元的行政罚款。

8.王纪南，机电副矿长。未按规定督促整改作业现场存在的安全隐患，对自卸车驾驶员教育管理不到位。对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予王纪南6000元的行政罚款。

9.靳生旺，安全副矿长。未按规定组织建立健全安全检查及隐患排查治理等相关制度，未督促安检部门和人员认真落实安全检查职责。对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予靳生旺6000元的行政罚款。

10.成斌，生产副矿长，当班带班矿领导。事故发生时未入坑带班，未及时发现和组织消除事故隐患，未安排部署生产调度科及时编制临时道路施工相关设计。对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予成斌8000元的行政罚款。

11.吴文学，总工程师，负责安全生产技术管理工作。技术管理、现场管理、安全培训制度不健全，采场临时道路施工未实现“一工程一措施”，督促隐患排查治理工作不到位。对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予吴文学8000元的行政罚款。

12.靳海发，矿长，法定代表人，安全生产第一责任人。违反规程规定组织修筑临时道路，督促、检查煤矿安全生产工作不力，事故发生后未按规定时限上报事故。对事故发生负主要领导责任，对事故迟报负主要责任；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条，建议给予靳海发警告处分，并处以7.2万元(上一年年收入百分之六十)的行政罚款。

六、对事故单位的行政处罚建议

甘肃易阳煤炭有限责任公司首采工作面临时道路北段修筑现场发生一起运输事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故，且当班带班矿领导未及时入坑带班，事故发生后迟报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《煤矿安全监察条例》第四十六条、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十条，按照法律适用规范，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议对甘肃易阳煤炭有限责任公司处以49万元的行政罚款。

七、防范措施

(一)甘肃易阳煤炭有限责任公司要加强现场安全管理。紧盯机电运输环节，强化排土场及边坡安全隐患排查治理，坚决杜绝自卸车高速倒车、与坡顶线距离过近等冒险蛮干行为；进一步完善安全生产设备设施的规范设置，确保排土现场夜间作业照明；严格按照《煤矿安全规程》要求，对装载、运输、排土等机电运输环节开展全面安全隐患排查治理。

(二)要严格落实安全生产主体责任。完善班前会制度，规范班前会程序，向职工及时通报当班存在的隐患及安全注意事项；必须及时安排人员消除现场安全隐患，在隐患整改完毕前，不得冒险施工作业；严格落实矿领导带班制度。

(三)要进一步加强技术管理工作。必须做到“一工程一措施”，并严格贯彻落实；认真梳理现有规程措施，按照《煤矿安全规程》规定立即制定完善作业规程、操作规程及安全技术措施。

(四)要牢固树立安全生产意识，严格落实安全教育培训和事故警示教育工作。依据《煤矿安全培训规定》要求，做好全员培训工作；要进一步提高职工安全培训教育的针对性，切实提高职工安全意识和重大危险源辨识能力，坚决杜绝“三违”现象；要认真反思事故，深入开展事故案例警示教育，提高职工的自我保护意识，防止类似事故发生。

甘肃易阳煤炭有限责任

公司“1·1”运输事故调查组

2019年1月18日