辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“3·10”机械伤害事故调查报告

辉县市龙田煤业有限公司

程村矿井“3·10”机械伤害事故调查报告

2019年3月10日23时35分，辉县市龙田煤业有限公司程村矿井(以下简称程村矿井)18061综采工作面回风顺槽发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失94.7万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年3月11日，河南煤矿安全监察局豫北监察分局会同辉县市监察委员会、公安局、应急管理局、矿产资源管理局、总工会成立了辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“3·10”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

(一)矿井概况

辉县市龙田煤业有限公司程村矿井隶属于辉县市龙田煤业有限公司；辉县市龙田煤业有限公司成立于2006年4月，股份制企业，由深圳市潜龙实业集团有限公司控股。

程村矿井位于河南省辉县市薄壁镇，井田面积13.38平方公里。2008年10月建成投产，设计生产能力45万吨/年，核定生产能力80万吨/年。所采煤层为二1煤，剩余可采储量1766.72万吨，服务年限17年。

矿井为低瓦斯矿井，立井单水平开拓，开采方法为走向长壁后退式开采、全部垮落法管理顶板。水文地质条件为极复杂类型，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。

该矿证照齐全有效，为正常生产矿井。设置有调度室、技术科、通风科、安监科、机电科、地测科、职防科等职能科室，配备有矿长、技术矿长(总工程师)及生产、安全、机电副矿长和生产、安全、机电、地测副总工程师等安全生产管理人员；“五职”矿长均已经考核合格。

事故发生时，矿井布置有1个采煤工作面即18061综采工作面，没有掘进工作面。另有2个恢复水淹地区作业地点，分别为集中胶带下山清淤点和16轨道下山清淤点。

(二)事故地点情况

事故发生在18061综采工作面回风顺槽统尺914.8m的超前支护替棚作业点。

1.18061综采工作面概况

18061综采工作面位于18采区中部，煤层平均厚度3.2m,直接顶为泥岩，直接底为泥岩、砂质泥岩，采用走向长壁后退式综合机械化采煤工艺、全部垮落法管理顶板。进风顺槽走向长1290m，回风顺槽长1215m，切眼长159m。顺槽原支护为U36型钢半圆拱棚，宽4500mm、高3150mm。进风顺槽超前支护段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支护液压支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支护装置进行支护，回风顺槽超前支护段采用型号为ZTZ20000/21/42型端头液压支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支护装置进行支护。

工作面自2018年11月底开始回采，截至事故发生时，18061综采工作面回采至进风顺槽统尺1045.7m、回风顺槽统尺970m处。

2.施工设计和技术要求

为满足采煤工作面超前支护需要，保证足够的行人、运输、设备维护运行空间，须将进、回风顺槽巷道断面进行扩大。《18061综采工作面作业规程》及《18061综采工作面进、回风顺槽补充(替棚)安全技术措施》规定：在距采煤工作面50余米处将原有半圆拱形巷道扩刷成矩形巷道，巷道规格为宽4500mm、高3500mm，并将原来的U36型钢半圆拱棚支护替换成锚网支护；施工顺序为：原U型钢支护拆除→巷道扩刷→锚网支护。工作面打锚杆、锚索安全技术措施第7条要求“打眼前，先检查钻机的零部件是否齐全完好”；第13条要求如果巷道过高“使用锚杆钻机在架板上打眼时，必须作到：固定钻机，使用铁丝或溜子链将钻机固定牢固；架板上下不准重叠作业，风钻下不准站人”；第17条要求“必须架设安全、牢固、可靠的工作台，架板必须用铁丝捆绑成一个整体”。登高作业注意事项第3条要求“必须架设安全、牢固、可靠的工作台”“工作台架板采用厚度不小于40mm的硬木板，两侧跨过脚架横杆长度不少于300mm，并用铁丝将其绑扎牢固，工作台上严禁存放物料”；第7条要求“工作平台上所有工具、材料严防掉落，工作平台下方严禁人员作业”。

施工使用的锚杆钻机型号为MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2气动锚杆(锚索)钻机使用说明书》显示整机最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操纵臂和回转器三大部分组成。支腿由外缸筒和三级气缸组成，下部装有提手和顶锥(见图一)，作业时顶锥顶住地面。安全指引强调“严禁在钻机下垫软的物质及木料等”。使用前的准备要求：“使用前有关人员要认真学习《MQT-130/3.2气动锚杆(锚索)钻机使用说明书》，掌握锚杆钻机的性能、结构及操作方法”“时刻要注意，要保持锚杆(锚索)钻机处于完好状态”“建立锚杆(锚索)钻机操作责任制，由专人操作”。

图一：MQT-130/3.2Ⅲ型气动锚杆(锚索)钻机

3.安全措施要求的现场落实

18061综采工作面回风顺槽扩修处顶帮煤岩破碎，巷道顶帮片冒致使巷宽5380mm、高4000mm，超过巷道设计规格和锚杆钻机最大高度。鉴于此，施工地点架设了工作平台。由于《18061综采工作面回采作业规程》和《18061综采工作面进、回风顺槽补充(替棚)安全技术措施》未对工作平台架设做出具体要求，现场作业人员就依习惯在巷道下帮侧沿巷道方向用3道溜子链将一根Ø100mm钢管分别吊挂在未被替换的U型棚梁、顶板锚杆或锚索上作为脚架横杆，用巷道上帮侧排水管作为另一端脚架横杆。脚架横杆上排铺5块木架板作为工作平台，每块架板长3100～4000mm,宽300～380mm，厚度50mm，架板之间留有0-350mm空隙，架板两端用双股Ø2.6mm铁丝缠绕固定在脚架横杆上。整个平台高度1.85m左右。

由于矿井未制定锚杆钻机操作规程和钻机操作人员岗位责任制，也未组织人员按照《MQT-130/3.2气动锚杆(锚索)钻机使用说明书》要求进行培训，现场作业人员自行进行钻机操作。如果巷道不发生片冒，钻机就架在巷道底板上，作业人员就在平台上操作。当巷道片冒超高，如果搭设平台的架板到巷道的高度能满足钻杆加上钻机的最小高度要求，就架设在所搭设的平台的架板上，用铁链穿过钻机提手将钻机与架板捆到一起(见图二)；如果搭设平台的架板到巷道的高度不能满足钻杆加上钻机的最小高度，就用铁链拴住钻机下面提手，用钢钎穿过铁链上端，将钢钎横担在两块架板上，钻机吊在两块架板之间的缝隙间(见图三)。

图二：锚杆钻机架板上支设示意图

图三：锚杆钻机架板间支设示意图

二、事故经过、抢救与报告

(一)事故经过

2019年3月10日14时30分，综采队队长刘关龙组织召开班前会，班长周银亮安排副班长武小海带领牛严光、吴小亮、栗鹏举、张保兴、秦次肥、李永军6人到18061回风顺槽扩锚3棚，并将落煤清理干净。

16时40分许，武小海等人到达施工地点，随后对人员进行了分工：由张保兴、栗鹏举带领秦次肥负责巷道上帮侧，吴小亮、牛严光带领李永军负责巷道下帮侧工作。在替棚作业过程中，张保兴、栗鹏举、吴小亮、牛严光负责搭设工作平台、拆棚、扩刷巷道、打锚杆、挂网，秦次肥、李永军负责运送物料、清理落煤和递料。在人行道一侧作业的李永军同时负责防止人员从平台下经过的警戒工作。张保兴、栗鹏举、吴小亮、牛严光架设工作平台，架设平台过程中，秦次肥、李永军将锚杆、托盘、网等相关物料运送到作业地点附近。17时10分左右，工作平台架设完成。因替棚地点上帮煤体较硬，扩刷巷道时需要进行爆破，同时回风顺槽第37#钻场也需爆破拆除注浆管路，17时23分至18时22分，分别对上述两个地点进行爆破作业。爆破结束后，牛严光、吴小亮、栗鹏举、张保兴到平台上进行替棚、扩刷巷道和锚网支护，武小海进行监督指导。秦次肥、李永军负责清煤递料。在进行锚网支护前，张保兴、栗鹏举对锚杆钻机进行了检查，确认完好。

因工作平台影响巷道下帮U36型钢棚柱腿摘除，21时30分左右，牛严光将架板下帮侧固定架板的铁丝解开，并将架板进行挪移，柱腿摘除后牛严光、吴小亮均未重新对架板进行固定，武小海也未提出整改要求。

23时30分左右，回风顺槽作业地点第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此时巷道顶部已扩刷完成并进行了锚网支护，巷道下帮顶部所有锚杆已打好并挂网连网，仅剩前排下帮肩窝处锚杆未上托盘。

期间，张保兴、栗鹏举打好顶部锚杆，将锚杆钻机平放后发现固定钻机提手的螺丝和尖锥丢失，提手无法固定；武小海发现后，将提手挂到了作业地点附近的连接梁上。

约23时35分，牛严光、吴小亮发现前排下帮肩窝处金属网未贴紧岩面，锚杆托盘和紧固螺丝安装不上，2人就随手把锚杆钻机斜支在平台第一块架板上顶压金属网片，吴小亮负责操纵钻机，牛严光负责扶钻。使用钻机前，牛严光、吴小亮发现钻机已没有提手及尖锥，但认为只是顶一下金属网，未对钻机固定。这期间，武小海、张保兴、栗鹏举均在平台上，秦次肥在皮带里侧清煤，李永军在平台后人行道侧进行警戒。当钻机将金属网顶压基本到位时，吴小亮开始释放锚杆钻机气缸内气体准备收起钻机时，锚杆钻机失稳，从第一块与第二块架板缝隙间滑落，与此同时钻机支腿内三节气缸在残余高压气体作用下弹出，击中擅自进入平台下方清煤作业的李永军头部。

事故当班，班长周银亮分别在17时许、20时许，跟班队长韩金成分别在18时左右、21时30分左右，安监员郭卫星分别在大约17时、20时，带班矿领导、生产副总工程师勾院喜在21时30分左右到18061综采工作面回风顺槽替棚作业地点进行巡查，均未发现平台架设不牢固、架板未按规定捆扎等问题。

(二)事故抢救情况

事故发生后，武小海立刻通过信号语音通讯装置通知周边人员过来救援，该队跟班副队长韩金成到达事故现场后，立刻安排人员将李永军运出，并于23时44分向调度室汇报“18061综采工作面回风顺槽有人员受伤”。调度室立即向值班副矿长郭玉明等有关矿领导进行了汇报，并安排公司救护车到井口待命。李永军升井后，立即被送往新乡市中心医院进行抢救。3月11日1时05分，李永军经抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

23时45分，矿长罗学军接到郭玉明电话，说18061综采工作面回风顺槽替棚处锚杆机脱落砸伤一名工人。11日1时20分，罗学军赶到矿上，2时左右得知李永军抢救无效死亡。

罗学军认为既然已经错过上报时限，遂决定等天亮上班后再报告。11日7时，程村煤矿向辉县市矿产资源管理局报告事故；7时09分，向河南煤矿安全监察局豫北监察分局进行报告。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

工作平台架板捆扎不牢固，使用锚杆钻机顶网作业过程中，未按规定对钻机进行固定，钻机失稳打滑掉落、支腿在机体内残余高压气体作用下弹出，击中平台下方清煤作业的李永军头部。

(二)间接原因

1.施工人员违章作业。工作平台架设不牢固，铁丝捆绑只能防止架板一端翘起而不能防止水平方向滑动；作业人员班中将固定平台架板的铁丝去掉后未重新捆扎，架板中间缝隙较大；使用无尖锥和提手的锚杆钻机顶网作业，且未采取防滑措施；工作平台上下重叠作业。

2.技术管理不到位。作业规程及技术措施操作性不强，对工作平台架设、锚杆钻机固定及挂网作业等关键环节没有具体规定；违反《MQT-130/3.2气动锚杆(锚索)钻机使用说明书》要求使用木板架设工作平台且未采取防滑措施。

3.安全管理不到位。矿井未制定锚杆钻机操作规程和钻机操作人员岗位责任制；安全管理人员未对工作平台架设、钻机顶网作业等风险进行辨识管控；安全监督检查不到位，未能发现纠正作业人员解开固定架板铁丝行为，未制止工人使用无尖锥和提手的锚杆钻机顶网作业。

4.安全教育培训不到位。矿井未对锚杆钻机操作人员进行专门培训；由于作业规程及技术措施缺少具体规定，作业人员仅凭经验习惯进行平台架设、锚杆钻机操作和挂网作业等；职工安全意识淡薄，自保互保能力差，相关人员违章进入平台下方，工作平台上下重叠作业等违章行为未提醒提示。

(三)事故性质

经调查分析认定,辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“3·10”机械伤害事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1.李永军，综采队职工，事故遇难人员。回风顺槽替棚作业过程中负责警戒。当工作平台上使用锚杆钻机作业时擅自进入平台下方清煤作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2.牛严光，综采队支护工，当班负责工作平台架设及替棚作业。架设的工作平台不牢固；班中将固定平台架板的铁丝去掉后未重新捆扎，架板中间缝隙较大；使用无尖锥和提手的锚杆钻机顶网作业时未采取防滑措施。对事故的发生负有直接责任。建议给予开除留用处分。

3.吴小亮，综采队支护工，当班负责工作平台架设及替棚作业。架设的工作平台不牢固；未重新捆扎被牛严光去掉固定铁丝的平台架板；使用无尖锥和提手的锚杆钻机顶网作业时未采取防滑措施。对事故的发生负有直接责任。建议给予开除留用处分。

4.武小海，综采队副班长，回风顺槽替棚作业当班负责人，对规程措施执行情况负有监督责任。未认真排查现场工作平台架设、钻机顶网作业等工序现场安全隐患；安全监督检查不到位，未发现纠正作业人员解开固定架板铁丝行为，未制止工人使用无尖锥和提手的锚杆钻机顶网作业；对工作平台上下重叠作业失察。对事故的发生负有主要责任。建议给予开除留用处分。

5.周银亮，综采队班长，负责当班安全生产工作，对规程措施执行情况负有监督责任。未对工作平台架设、钻机顶网作业等风险进行辨识管控；未发现纠正工作平台架设不牢固、在平台上使用锚杆钻机时未采取防滑措施的行为。对事故的发生负有主要责任。建议给予撤职处分。

6.叶青，中共党员，综采队技术员，负责本区队规程措施编制、贯彻和培训。未对工作平台架设、替棚作业中存在的安全风险进行辨识，编制的作业规程及技术措施操作性不强；未对锚杆钻机操作人员进行专门培训。对事故的发生负有重要责任。建议给予记过处分。

7.韩金成，综采队副队长，3月10日四点班跟班队干部，16031综采工作面安全生产第一责任人。未对工作平台架设、钻机顶网作业等风险进行辨识管控；未发现纠正作业人员解开固定架板铁丝后未及时进行恢复的行为，未发现纠正工作平台架设不牢固、在工作平台上使用锚杆钻机未采取防滑措施的行为。对事故的发生负有重要责任。建议给予记大过处分。

8.刘关龙，中共党员，综采队队长，负责综采队全面工作，综采队安全生产第一责任人。未对18061综采工作面回风顺槽替棚作业各工序存在的安全风险进行辨识；规程措施编制审查不严，职工安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，自保互保能力差；落实安全生产责任制不严格，现场安全监督管理松懈。对事故的发生负有重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。

9.郭卫星，事故当班安检员，负责本班各作业地点安全巡查工作。未对替棚作业存在的安全风险进行辨识管控；未发现纠正工作平台架设不牢固、在工作平台上使用锚杆钻机未采取防滑措施的行为。对事故的发生负有重要责任。建议给予记大过处分。

10.元四同，安检科科长，负责安检科全面工作，在安全矿长领导下负责职工安全培训工作。落实安全生产责任制不严格，安全检查人员监督管理不到位，致使现场安全检查人员未对替棚作业存在的安全风险进行辨识管控；未发现纠正工作平台架设不牢固、在平台上使用锚杆钻机未采取防滑措施的行为；职工安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，自保互保能力差。对事故的发生负有重要责任。建议给予记大过处分。

11.王红全，中共党员，技术科长，负责技术科全面工作。规程措施编制审查不严，18061综采工作面回风顺槽替棚作业各工序存在的安全风险辨识不细致。对事故的发生负有重要责任。建议给予记过处分。

12.勾院喜，中共党员，生产副总工程师兼调度室主任，当班带班矿领导。规程措施编制审查不严；18061综采工作面安全风险辨识不细致；安全监督检查不到位，未发现纠正作业人员解开固定架板铁丝后未及时进行恢复的行为，未发现纠正工作平台架设不牢固、在工作平台上使用锚杆钻机未采取防滑措施的行为。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。

13.蒋荣刚，中共党员，安全副总工程师，协助安全矿长做好安全管理及培训工作。规程措施编制审查不严；18061综采工作面安全风险辨识不细致；职工安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予记过处分。

14.郭玉明，中共党员，生产副矿长，事故当天值班矿领导，负责矿井生产工作。未认真开展18061综采工作面安全风险辨识；综采队安全管理不到位，现场安全监督管理松懈。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。

15.陈金生，中共党员，技术副矿长，负责矿井技术管理。未严格落实安全技术管理制度，规程措施编制审查不严；技术人员教育管理不到位，致使规程措施编制存在漏项缺项，不能有效指导工人现场作业；安全风险辨识不认真。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。

16.赵永法，安全副矿长，负责矿井安全监督检查和安全培训工作。安全风险辨识不认真；职工安全教育培训不到位；安全责任制落实不严格，矿井安全监管工作要求不严，隐患排查治理工作不认真。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过处分。

17.罗学军，中共党员，矿长，全面负责矿井安全生产工作。安全生产责任制不健全，未组织制定锚杆钻机操作规程和钻机操作人员岗位责任制；安全监督管理不到位;职工安全教育培训效果差。对事故的发生负有重要领导责任，对事故的迟报负有主要责任。建议给予记大过、党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项、第一百零六条第二款的规定分别处上一年收入30%和60%的罚款，共计处上一年收入90%的罚款(罚款115527.13元)。

(二)对责任单位行政处罚建议

经调查认定，辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“3·10”机械伤害事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对程村矿井处35万元的罚款。

六、防范措施

(一)认真吸取“3·10”及以往事故教训，开展经常性安全警示教育，强化员工安全意识和自保互保能力，加大锚杆钻机、工作平台架设等关键环节培训力度，提升风险辨识管控水平，夯实事故预防基础。

(二)加强和改进技术管理，充分预判生产过程中可能出现的安全风险和隐患，精准制订作业规程和安全措施，细化锚杆钻机使用、工作平台架设等标准要求，严格作业规程和安全措施的审查审批，充分发挥技术对安全生产的支撑保障作用。

(三)认真落实安全生产责任制，完善相关规章制度和操作规程，强化安全风险辨识管控及隐患排查治理，严格现场安全管理，严肃查处纠正“三违”行为，落实设备装置管护责任，堵塞工作各项漏洞。

(四)加强回采巷道一次锚网成型支护应用研究，积极引进新技术新工艺新设备，减少作业流程环节，化解生产安全事故风险。

(五)切实强化安全生产法律法规学习，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定明确事故报告程序，及时报告煤矿事故。

辉县市龙田煤业有限公司程村矿井

“3·10”机械伤害事故调查组

2019年5月20日