太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“8.27”顶板死亡事故
2004年8月27日14时50分许，嘉乐泉煤矿2416掘进工作面开口处，在架设开口抬棚时发生一起顶板冒顶死亡事故，死亡2人,受伤2人。直接经济损失16.5万元。
统计属别：原煤生产
发生地点：嘉乐泉煤矿二采区运输下山2416掘进工作面开口处
事故类别：顶板
事故性质：责任事故
严重级别：一般事故
经济损失：直接经济损失16.5万元
死者简况：岳某，男，48岁，初中，支护工，本工种工龄24年，全民固定工，三级安全教育
高某，男，28岁，初中，班长兼安全员，本工种工龄6年，轮换工，三级安全教育
一、事故地点概况
事故地点在嘉乐泉煤矿二采区运输下山2416掘进工作面开口处，此处正进行开口前的准备工作。运输下山巷道支护为梯形工字钢棚，棚距为0.8米，巷道净高2.5米，净宽3.2米。
现场可见垮落段沿下山方向长度约3.0米，4架棚梁靠开口侧垮下，另一侧仍支在原棚腿上，在棚梁下架有木垛(抢救时所加)，从木垛与棚腿间0.7米，不能正常行人，人员可爬行通过。往外两根棚梁开口侧棚腿已回，梁下分别打有3根和2根点柱(其中有抢救时所加)。开口处有两根已脱落的抬棚梁(4.2米)，左侧两根棚腿,靠里的一根空载，亲口已变形，另一根支在抬棚外的棚梁下(抢救时支)。在距开口侧巷帮约0.5米处沿下山铺有一部T40型刮板运输机溜槽，未安装刮板及大链。距开口处左侧约1.5米为存矸石巷道，巷口单抬棚支护，棚梁下有支木。
二、事故经过简况
2004年8月27日6时30分，队长王学平主持召开了班前会，班前会上学习贯彻了《2416工作面运输巷开口措施》，随后队长王学平具体安排了各项工作，强调了安全注意事项，着重讲了2416工作面的工作及架抬棚的安全要求，并强调顶板压力大，要维护好支架，打好点柱等。
随后，班组长兼安全员高某带领岳某、杜开明、薛永明3人和机电副队长韩来保于7点15分乘坐人车来到二采区，大约8点来到2416工作面,班长等4人去轨道下山把一个装有圆木和铁梁的架子车用绞车运到施工地点，然后4人开始清理周围杂物。此时队长王学平来到施工地点，和施工人员把圆木和铁梁等卸下车，并且安排了下一步的工作，强调了要打好点柱，然后去了2405皮带巷工作面。高某、岳某、杜开明、薛永明等4人回掉开口侧水泥背帮板，高和岳两人打点柱，其它两人挖抬棚柱窝。共打了2根点柱，其中1根下面垫的背板，有1根是打在溜槽上。先回了1根棚腿，挖好柱窝后，利用回掉的一根棚腿，和从溜子机头料场处抬来的一根棚腿及棚梁，支起了第一架抬棚(副抬棚)，并用木楔把抬棚背紧，用铁丝绑好。接着回了最上面的一根棚腿，挖好主抬棚的两个柱窝，又回了一根腿子作为主抬棚的棚腿，支好了主抬棚上侧的腿子，最后将剩下的3根棚腿回收后，开始上主抬棚梁。在上梁时喊上了在附近安装设备的跟班机电副队长韩来保，5人一起上梁，杜开明在右侧，韩来保在其左侧，岳和高分别与两人相邻，薛永明居中，在上梁过程中顶板突然冒落，摧垮副抬棚，将高和岳埋住，韩来保半身被压住，杜开明受了轻伤，未被压住，薛永明未被压住，从地上爬起来后，立即给队里打电话进行了汇报。此时大约14时50分左右，队里正在开班前会，队长王学平立即安排薛永明到采二队工作面叫人进行事故抢救，马上电话汇报了矿调度，请矿调度电话安排采二队进行抢救。王学平带领二班人员下井赶到出事地点进行抢救，到21点左右二人先后被挖出，随即送往井上，到公司第二医院，经诊断二人已死亡。
三、事故原因
(一)事故直接原因
作业人员未按规定进行支护作业，顶板冒落，摧垮副抬棚，将人员埋压致死，是事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1、现场管理差，未严格执行已批准的开口措施，未严格执行敲帮问顶制度，也没有安排专人观测顶板，作业人员违章冒险进行作业，是事故发生的主要原因。
2、矿安全监督管理有漏洞，无专职安全员对作业队组进行安全监管，也未能及时发现和制止工人的违章作业行为，也是事故发生的主要原因之一。
3、作业规程和开口措施对加强临时支护和替柱作业规定不完善，不具体，致使现场不能做到规范的临时支护，也是事故发生的重要原因。
4、对职工安全教育不够，职工自保互保意识差，也是事故发生的又一原因。
四、责任认定及处理建议
(一)责任认定事实及法律依据
1、高某，带班长兼安全员，未按规定进行支护作业，未能发现和消除现场存在的事故隐患，违章作业，违反《安全生产法》第49条、第50条，对事故应负直接责任。
2、岳某，当班作业人员，未按规定进行支护作业且在现场事故隐患未消除的情况下，违章冒险作业，违反《安全生产法》第49条、第50条，对事故应负直接责任。
3、机电副队长，当班跟班队长，未认真履行跟班队长岗位职责，未能及时发现和消除作业地点安全隐患，也未能及时发现和有效制止工人的违章行为，违反《安全生产法》第38条， 对事故应负主要责任。
4、掘进队队长，未认真履行岗位职责，对开口施工组织安排不当，现场管理不力，对职工安全教育不够，违反《安全生产法》第38条，对事故应负主要领导责任。
5、掘进队技术副队长，未认真履行岗位职责，编制开口措施不完善，违反《安全生产法》第20条，对事故应负一定责任。
6、矿安全科长，未认真履行岗位职责，工作不严不细，未妥善安排安全检查人员对开口作业现场进行安全检查，及时制止违章作业，违反《安全生产法》第38条，对事故负一定责任。
7、矿生产技术科长，未认真履行岗位职责，对作业规程、措施审批把关不严，违反《安全生产法》第17条，对事故负一定责任。
8、矿总工程师，当日值班矿领导，对技术管理工作审批把关不严，违反《安全生产法》第38条，对事故负领导责任。
(二)事故责任追究和处理
1、高某,带班长兼安全员。因已死亡，不予追究。
2、岳某，当班作业人员。因已死亡，不予追究。
3、机电副队长，当班跟班队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。
4、掘进队队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政记大过。
5、掘进队技术副队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。
6、矿安全科长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分并给予行政处罚人民币500元。
7、矿生产技术科长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分并给予行政处罚人民币500元。
8、矿总工程师，当日值班矿领导。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分。
9、嘉乐泉煤矿向太原煤炭气化(集团)有限责任公司做出深刻书面检查。
10、依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第三项，《安全生产违法行为行政处罚办法》第52条，给予嘉乐泉煤矿行政处罚人民币30000元。
五、防范措施
(一)健全安全管理机构，配备足够的、专职安全管理人员，强化日常安全监督检查。
(二)加强对重大工程施工作业的现场管理，严格执行作业规程、措施规定。
(三)完善规程、措施的编制、审批工作，并严格贯彻执行。
(四)加强对职工的安全教育，增强职工自保互保意识，提高作业人员素质，杜绝违章行为。
