装备公司北京煤机公司通顺配件厂“11.19”机械伤害死亡事故

装备公司北京煤机公司通顺配件厂“11.19”机械伤害死亡事故

2004年11月19日，中煤装备公司中煤北京煤矿机械有限责任公司(原北京煤矿机械厂)所属北京通顺煤机配件厂发生一起机械伤害死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失40万元。

统计类别：机械

事故类别：机械伤害

事故性质：责任事故

死者简况：王某，男，31岁，镗工，本工种工龄7年，入厂安全考试

一、事故经过

2004年11月19日凌晨，北京通顺煤机配件厂镗工王某与另一职工在车间加班，使用镗床型号：TSP619，加工转轴支架零件图号为：1403.06-0300，用于固定铣刀的梢铁超出主轴直径80毫米(操作规程规定楔铁不得超出主轴直径)。19日凌晨3点半左右，王某在镗床主轴转动时测量工件(按操作规程必须主轴停稳时才能测量工件)，致使梢铁将其挂在主轴上并将其甩过，头部撞在机床导轨上。陪同工作的职工发现后立即找到值班人员并通知单位领导同时抢救伤者，当120救护车到后，医生判定王某已经死亡。

二、事故原因

此次事故是由于违章操作和管理不到位等原因造成的责任事故。

(一)直接原因

操作人员王某严重违反《安全操作规程》关于“固定刀具的楔铁、螺钉不准超出刀杆或套杆外圆；在机床未停稳时不准检查测量工件尺寸”的规定， 在操作镗床加工时，未使用固定刀具的专用楔铁，而是使用了两个高出主轴直径80毫米的梢铁(其中一个已当场拉断)，并在主轴未停稳的情况下进行测量工件操作，被梢铁挂住，致使头部撞在机床导轨上，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、北京煤矿机械厂有关领导忽视对通顺煤机配件厂的安全管理，造成该配件厂安全意识淡薄，安全生产责任和安全生产管理落实不到位，是这起事故的原因之一

2、通顺煤机配件厂的有关领导，安全意识淡薄，重生产、轻安全，安全责任制落实不到位，安全管理制度不健全，在无安全保障措施的情况下，盲目组织加班，导致职工疲劳作业，属违章指挥，是造成这起事故的原因之一。

3、作业现场安全监督检查不力，事故现场多处出现作业人员违章现象，职工的违章没有得到查处，造成职工习惯性违章；加班现场没有配备跟班负责人，现场安全生产管理混乱，是造成这起事故的原因之一。

4、放松对从业人员的安全教育和培训，职工安全意识淡薄，操作有章不循，习惯性违章现象严重，是造成这起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)认真分析发生此次工亡事故的原因，举一反三，吸取教训，进一步完善安全生产的各项规章制度及管理办法，加强各级安全生产管理，落实全员安全生产责任制，严禁盲目组织加班加点，坚决做到不安全不生产，合理组织生产。

(二)组织全厂员工认真学习安全生产的法律、法规，加强全体员工的安全生产意识，牢固树立“安全第一”的思想。

(三)加强管理，要求员工严格遵守安全生产的各项法规，加强安全监督检查，严格查处“三违”行为。

(四)组织全厂职工定期进行安全生产知识培训和考试，组织全厂安全生产大检查，认真查找安全生产存在的隐患，制定措施及时整改，坚决做到隐患不消除不生产。

四、事故责任及处理

北京市通顺煤机配件厂员工王某严重违章操作，引发事故导致本人死亡。北京煤矿机械厂和北京市通顺煤机配件厂安全管理不力、对安全生产工作管理不到位，是引发此次事故的原因，按《安全生产法》等有关法规的要求，对于事故相关责任人进行处理。

(一)免去北京市通顺煤机配件厂经理和分管副经理职务，撤销该车间主任职务。

(二)对北京市通顺煤机配件厂党支部书记予以记过处分。

(三)对北京煤矿机械厂社区中心主任予以警告处分。

(四)对北京煤矿机械厂安全副厂长和分管领导予以警告处分。