湖北省巴东县辛家煤矿有限责任公司“12·5”重大煤与瓦斯突出事故调查报告
2016年12月5日19时10分，湖北省巴东县辛家煤矿有限责任公司（以下简称辛家煤矿）发生煤与瓦斯突出事故，造成11人死亡，直接经济损失1531.5万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经湖北省人民政府批准，成立了湖北省巴东县辛家煤矿“12·5”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），由湖北煤矿安监局局长石文怀同志任组长，湖北煤矿安监局及湖北省监察厅、安全监管局、公安厅、能源局、总工会和恩施州人民政府等单位派员参加，负责事故调查工作。同时，邀请湖北省人民检察院派员参加。事故调查组下设技术、管理、责任追究和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见以及事故防范和整改措施建议。有关调查情况如下：
一、事故单位基本情况
（一）煤矿概况
1.基本情况。辛家煤矿位于巴东县茶店子镇关口山村，为私有股份制企业。注册资本5000万元。其中，巴东大众煤业集团出资2300万元，黄勇出资2200万元，向洲出资500万元。矿井年生产能力6万吨，现有职工246人，井下采用“三八”制作业。
2.证照情况。辛家煤矿为证照齐全的生产矿井。采矿许可证、安全生产许可证、企业法人营业执照均在有效期内。
3.安全管理机构及人员设置情况。法人代表黄勇全面负责辛家煤矿的管理工作，向洲没有参与矿井的管理。矿井安全管理机构文件任命：王赐良为矿长，向运平、张泽安为安全生产副矿长，鄢科为技术副矿长，谭元辉为机电副矿长。矿井实际安全管理机构组成为矿长王赐良、生产副矿长李辉、安全副矿长张泽安、技术副矿长鄢科、防突副矿长向运平、通防副总工程师邓富民、机电副矿长谭元辉。其中，谭元辉于2016年9月份辞职后至事故发生时，矿井没有配备新的机电副矿长。
（二）矿井开采情况
1.开采条件。辛家煤矿开采煤层为二叠系上统吴家坪组，煤层赋存较稳定，厚度0.26～1.2m，平均0.65m；倾角13°～18°，平均16°；矿井开采范围内有F17、F25、F30及F37、F44断层，其中以F17断层对煤层开采影响最大，F17断层以南同时还发育F17-1次生断层。
2.主要生产系统。矿井采用平硐上下山开拓，单水平布置。主平硐井口标高+612.73m，副井井口标高+761.70m，风井井口标高+758.94m。水平标高为+617m，划分为4个采区。其中，+617m水平以上设置Ⅰ、Ⅱ2个采区，+617m水平以下设置Ⅲ、Ⅳ2个采区（见图1）。矿井主平硐采用CTY2.5-GGB型蓄电池电机车运输；通风方式为中央边界抽出式通风，风井安装2台FBCZ-6-№12防爆抽出式通风机，掘进工作面采用局部通风机供风；矿井为单回路供电，配备100KVA柴油发电机作为备用电源，电压等级为660V。矿井现生产区域位于矿区中部F17断层以南的Ⅰ采区。受断层影响，Ⅰ采区北部呈一狭长块段，矿井将该块段划分出来，作为边角煤采区进行独立回采，即+617m采煤工作面，矿井编制了《边角煤采区设计》。
+617m采煤工作面设计运输平巷为+617m平巷。该平巷兼工作面进风巷，经三石门与主平硐相连。设计回风平巷为+660m回风平巷（全长240m）。该平巷布置在煤层底板岩石内，与轨道上山连通，并布置了绕道与采区回风上山相连。该回风平巷掘进200m后布置斜石门（即+660m斜石门）进入煤层，见煤后沿煤层走向布置沿煤平巷，即+617m～+660m区段上部回风顺槽，兼作+617m采煤工作面上安全出口。
+617m采煤工作面采用前进式采煤，在采至该斜石门前，+617m采煤工作面通风系统为：新鲜风流由+612m主平硐→+617m三石门→进风斜巷→+617m采煤工作面；+617m采煤工作
图1 辛家煤矿开拓方式平面图
面乏风经+660m回风顺槽→+660m斜石门→+660m回风平巷→绕道→采区回风上山→回风暗斜井→+760m回风平硐，经风井抽排至地面（见图2）。在采煤工作面推进到斜石门后，该安全出口垮塌，不能保证人员通行安全，不能保证工作面通风。因此，矿井取消+660m回风平巷作为+617m采煤工作面的回风通道，在+660m回风平巷入口处设置了风门，并对采煤工作面回风系统进行了改造。一是将+686m～+720m区段南部边界保留的沿煤上山进行了维护；二是在+686m回风平巷端部设置了斜石门见煤，见煤后沿煤层向下布置开切眼连通+617m采煤工作面，采煤工作面乏风经该开切眼进入+686m回风平巷。经过改造后的回风线路为：工作面乏风经+660m～+686m开切眼→+686m回风平巷（一段）→+686m～+720m区段保留的沿煤上山→+717m全岩回风平巷→回风暗斜井→+760m回风平硐，经风井抽排至地面（见图3）。
（三）矿井灾害及管理情况
1.矿井灾害情况。该矿煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类、不易自燃。矿井水文地质条件中等，正常涌水量212.68m3/h，最大涌水量373.20m3/h。目前只开采+617m水平上部采区，涌水以自流方式经主平硐排出地面。2014年10月，恩施州佳力矿业技术咨询服务有限责任公司对该矿进行了瓦斯鉴定，矿井绝对瓦斯涌出量2.07m3/min，相对瓦斯涌出量20.84 m3/t，鉴定结论为高瓦斯矿井。
插图2 边角煤采区前期通风系统图
图3 边角煤采区后期通风系统图
2.灾害管理情况。2013年7月2日，相邻开采同一吴家坪组煤层的新家煤矿二号井发生煤与瓦斯突出事故，根据《防治煤与瓦斯突出规定》要求，辛家煤矿委托河南煤炭科学研究院工作人员杜泽生进行了煤与瓦斯突出鉴定。鉴定结论为拐点坐标A（3420258.3，37418294.7）、B（3420207，37418428.7）、C（3419971.7，37418335.9）、D（3419088.4，37418536.8）、E（3419064.8，37418070.75）、F（3419382.17，37417960.58）所圈定范围煤层无突出危险性。因此，该矿仍然按照高瓦斯矿井进行管理。
经调查，2013年9月，杜泽生安排由其担任总经理的北京必安必拓公司工作人员到现场进行了参数测定。该公司不具备煤与瓦斯突出鉴定资质，伪造煤炭科学研究总院沈阳研究院的公章，出具《辛家煤矿吴家坪组煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告》的虚假报告。辛家煤矿开采的煤层位于上述拐点所圈区域内，导致企业仍然按照高瓦斯矿井管理，降低了生产的安全标准，也导致监管部门降低了矿井的瓦斯监管等级，未将该矿列为煤与瓦斯突出矿井进行重点监管。
2015年11月19日，矿井在+617m南三石门半煤平巷掘进作业时，发生过响煤炮、卡钻等瓦斯动力现象，因此矿井成立了防突队，配备防突队员14人，制定了+617m采煤工作面作业规程和防突技术措施，并配备了一台WTC瓦斯突出参数仪，用于煤层突出危险性参数（钻屑瓦斯解析指标K1）测定。但是，矿井没有采取区域防突措施，没有进行瓦斯排放效果检验，防突队成员进矿后没有进行专门的防突培训，没有坚持使用WTC瓦斯突出参数仪测定瓦斯（无参数测定数据记录），没有达到消突效果。
3.安全避险“六大系统”情况。
（1）矿井安全监控系统。矿井安装了KJ203N型安全监控系统。+617m采煤工作面进风口（装载点处）安装一台甲烷传感器；+660m回风平巷内安装了一台甲烷传感器，工作面通风系统调整后，该传感器已无法监测+617m采煤工作面回风流的瓦斯实时变化情况；+617m工作面及上隅角、+686m回风平巷内均未安装甲烷传感器，无法实时监控工作面瓦斯涌出情况；+717m全岩回风平巷内安装一台甲烷传感器。
（2）人员位置监测系统。矿井安装了KJ227型人员位置监测系统，但井下读卡分站与地面监控中心不能实现信号传输，无法查询人员位置状况。
（3）供水施救系统。矿井安装了供水施救系统，地面建有水池，供水管路已敷设至采区各采掘作业点及避难硐室。
（4）压风自救系统。矿井地面主井口设有空气压缩机房，安装2台VF-13/7型空压机，压风管经风井敷设至井下各用风地点。
（5）通讯联络系统。矿井地面监控中心安装了SOC1800程控电话系统，井下各掘进工作面、绞车房、井底车场等地安装了KTH3型矿用本质安全型电话11部，可以与地面调度室等部门通讯联络。
（6）紧急避险系统。矿井在+617m井底车场布置了避难硐室，设置了供水、压风管及呼吸罩，配备了45min压缩氧自救器、人员定位读卡器及消防器材，室内外安装了O2、CH4、CO2、CO和温度传感器与地面监控中心相连。
另外，矿井安装有工业视频监控系统。地面工业广场、井底车场、井下绞车房及各硐室等地安装了视频设备。井下各机电硐室设置了灭火器等防灭火器材，工作面煤炭装载点处设置了防尘管网用于洒水防尘，掘进工作面采用湿式打眼用于掘进时防尘。
（四）事故地点及事故类型
事故发生在边角煤采区+617m采煤工作面。边角煤采区位于距主平硐口2300m的井底车场附近，与中央变电所、避难所等硐室相邻。采区中央布置了轨道上山、通风行人上山，形成采区回风系统，没有布置专用回风上山。现采煤工作面布置在+617m～+660m区段，采用明令禁止的走向壁式前进式采煤法。+617m采煤工作面全长117m，煤层倾角16°，采用MG75/86-TPD型割煤机落煤，截深1m，可弯曲刮板输送机输送煤炭，单体液压支柱配1m铰接顶梁支护顶板，全部垮落法管理顶板。工作面下部（60～70m范围）煤层厚度1.2m～1.4m，上部（40～50m范围）煤层厚度0.6m，顶板完整，部分采空区顶板撤除支柱后未垮落。
事故地点位于+617m采煤工作面中部距下出口52m煤壁处。突出孔洞呈喇叭形，深12m，中心线朝向工作面下部，口面直径15m；孔洞端头被石块充填。割煤机位于突出点上方侧，突出煤矸将刮板输送机道、人行通道、未垮落的采空区及斜巷全部充填，下部装载点附近平巷9m范围被煤矸充填，堆积的煤矸与巷道顶板之间留有瓦斯泄流通道，高度0.2m～0.6m。割煤机向上往安全出口方向有少量突出煤矸堆积，割煤机、刮板输送机及装载点附近的开关及矿车均被煤矸压埋。
经现场勘察、测算，本次煤与瓦斯突出事故共突出煤矸225.2t，涌出瓦斯量9925.4m3。
二、事故经过及抢险救援情况
（一）事故经过
根据地面监控中心监控站显示的+617m采煤工作面下出口装载点处甲烷传感器瞬间超限报警的情况，认定事故发生时间为2016年12月5日19时10分。
12月5日二班（16：00-24：00），全矿共有46名工人入井作业。其中+617m采煤工作面16人；+720m二石门回风上山维修作业8人；+720m三石门维修作业7人；+660m采煤作业点6人；+617m掘进工作面3人；+720m绞车工1人、挂钩工1人；+686m绞车工1人、挂钩工1人；主平硐运输工2人。
16时5分，+617m采煤工作面16人入井后，进入工作面采煤。18时，工作面刮板机停止运转，质量管理员孙家恒到下部平巷发现全部矿车已装满，便与机车工张德友去找矿车。18时30分，孙家恒带着矿车回到采煤工作面下部装载点，工作面恢复采煤作业。孙家恒留在装载点帮助装车工张元学、齐军现2人装车。19时10分，工作面上部发出轰轰的响声，并有大量的煤粉涌到装载点处，风流逆向，煤尘弥漫看不清，在装载点附近作业的孙家恒、张元学、齐军现、陈小涛、张德友5人立即向三石门外跑，进入主平硐内。5分钟后，三石门风流恢复正常，煤尘浓度降低，孙家恒和张德友返回装载点，发现里面的矿车被煤压埋，安装在+617m采煤工作面进风口（装载点处）的甲烷传感器（量程0～4﹪）超限报警。
19时15分，张德友用三石门的电话向地面调度室报告：“+617m采煤工作面发生了突出事故”。孙家恒到中央变电所切断了工作面电源。19时15分，+660m采煤工作面、+720m二、三石门维修作业人员随身携带的便携式甲烷报警仪报警，立即停止作业并出井。
（二）事故上报及抢险救援情况
12月5日19时10分，地面监控中心监控显示+617m采煤工作面下出口装载点处甲烷传感器瞬间超限报警，值班员黄俊飞立即向投资人黄勇、矿长王赐良报告情况。19时15分，井口调度值班员刘云虎接到事故报告后，到监控中心报告井下发生了事故。黄勇、王赐良2人在监控室查看情况后，安排刘云虎向井下打电话通知撤人。王赐良组织人员入井救援，黄勇在地面调度。
23时20分和23时30分，辛家煤矿分别向巴东县安监局和茶店子镇政府报告了事故情况。6日凌晨1时9分，巴东县安监局报告恩施州安监局；6日1时50分，恩施州安监局报告省安监局值班室；6日2时20分，省安监局、湖北煤矿安监局分别向湖北省政府和国家安全监管总局上报了事故。
事故发生后，矿长王赐良等人于19时25分入井查看事故现场。先到+617m采煤工作面下出口检查，由于工作面被煤矸充填，无法进入，改由+686m上出口进入工作面查看情况。由于瓦斯浓度高，加上携带的自救器供氧不足，救援人员无法到达采煤工作面。王赐良等人返回到+617m运输平巷，组织人员进入三石门装载点清理突出来的煤矸。
接到事故报告后，恩施州、巴东县党委政府负责人及时赶到事故现场，成立了事故抢险救援指挥部，并抽调相关专家参与救援。救援指挥部紧急调集了巴东县和建始县矿山救护队，查勘事故区域情况、搜救被困人员。省委书记蒋超良、时任代省长王晓东分别作出批示，副省长许克振连夜出发，带领省安全监管局、省能源局、湖北煤矿安监局等单位负责人，赶到事故现场指导救援。国家安全监管总局负责人对事故作出重要批示，国家煤矿安监局副局长李万疆带领总局工作组，赶到事故现场指导抢险救援。经过全力搜救，6日16时，发现5名遇难人员；7日7时至下午17时，相继发现4名遇难人员；7日23时18分，发现最后2名遇难人员。8日0时05分，11名遇难人员遗体全部运出井口。至此，事故现场救援结束。经核实，事故当班共46人入井作业，35人安全出井。事故造成11人死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
事故的直接原因是：辛家煤矿开采煤层具有突出危险性，+617m采煤工作面位于采动应力集中区，未按规定采取防治煤与瓦斯突出措施，在未消除突出危险的情况下违法生产，割煤机扰动诱发煤与瓦斯突出。
（二）间接原因
1.煤矿企业。辛家煤矿没有执行停产整改指令，在瓦斯、通风、技术、管理等方面存在重大隐患的情况下，擅自生产。没有落实两个“四位一体”综合防突措施，没有有效处置好+617m采煤工作面发生的瓦斯动力现象，导致发生煤与瓦斯突出事故。
⑴没有执行《防治煤与瓦斯突出规定》。2013年7月2日，相邻开采同一吴家坪组煤层的新家煤矿二号井发生煤与瓦斯突出事故，辛家煤矿没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求按突出矿井进行管理。2015年11月19日，在+617m南三石门运输顺槽掘进过程中发生响煤炮、卡钻等瓦斯动力现象后，矿井没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》的规定重新进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，没有按突出煤层管理，没有向有关部门报告。
⑵采掘部署和通风管理混乱。边角煤采区采用明令禁止的前进式采煤和巷道式采煤，没有布置专用回风上山。+660m回风平巷没有按照设计施工到采区边界，+617m采煤工作面采过+660m回风平巷与工作面的联络点后，工作面的回风无法按照设计从+660m回风平巷进入采区回风上山，而是经过采区上部采空区维护巷道（+660-+686区段开切眼、+686-+720区段边界回风上山）回到总回风巷。矿井在+660m回风巷上部违规布置采煤作业点，并利用局部通风机供风，没有形成全风压通风，工作面回风同+617m采煤工作面（事故地点）回风一起经过采空区排入总回风巷。
⑶技术管理混乱。矿井在发生动力现象后，没有编制防突专项设计，编制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施严重不符合要求，措施无效。没有测定煤层瓦斯含量、压力等与突出危险性相关的参数，没有采取区域防突措施，没有进行瓦斯排放效果检验，没有坚持使用WTC瓦斯突出参数仪测定瓦斯（无参数测定数据记录），无法确定采煤工作面煤层是否消除突出危险性。
⑷安全管理混乱。矿井实际生产过程中的安全管理人员与文件任命的安全管理人员及职责不一致，部分安全管理人员不清楚自己的管理职责，生产副矿长李辉的安全管理资格在新家煤矿二号井事故后已经被撤销，不具备安全管理资格。+617m采煤工作面的作业工人没有经过岗前培训就上岗作业，部分安全员和瓦检员没有取得特殊工种上岗证，防突队成员进矿后没有进行防突培训，不具备防突的能力。没有配备机电副矿长。
⑸违反监管指令违法生产。9月28日，全省煤矿交叉执法检查时，发现该矿存在“+617m采煤工作面、+660m回风巷未安装甲烷传感器”“+617m采煤工作面利用采空区回风”“未严格执行瓦斯检查制度”等21条隐患，责令矿井停产整改，隐患整改结束后报巴东县安监局复查合格后才能恢复生产。但该矿无视监管监察指令，在隐患未整改到位且未申报巴东县安监局验收的情况下，擅自于10月20日安排人员到+617m采煤工作面采煤。
2.安全监管和行业管理部门。相关监管部门对辛家煤矿日常监管不到位，对辛家煤矿复工复产的审批把关不严，对辛家煤矿被停产整改后擅自组织生产的违法行为失职失察。
（1）镇安监办。镇安监办未组织对该煤矿复工复产检查，对该煤矿擅自组织生产的违法行为不掌握，未认真履行协助县安监局对辛家煤矿进行监管的职责。
（2）巴东县安监局（县安委会办公室）。未严格按照执法计划到辛家煤矿进行安全生产工作检查，在发现该矿存在采掘部署不合理、通风不畅、执行瓦斯监测制度不严等安全隐患后，未认真督促该煤矿整改；辛家煤矿申请复工复产后，县安监局检查人员仅在地面检查，专家虽下井但未到采煤工作面认真检查，在检查人员及专家都未按复工复产验收表的要求逐项对该矿井进行检查的情况下，县安监局批准了辛家煤矿复工复产；执行上级监察指令不力，2016年9月28日，湖北煤监局下达辛家煤矿停产整改的执法文书后，县安监局相关人员仅电话询问该矿负责人整改情况，未到该矿进行核查，未派专人进行盯守，对该矿于10月20日未经验收便擅自组织生产的违法行为失察。
（3）恩施州安监局（州安委会办公室）。对该煤矿复工复产审批流于形式，在未对辛家煤矿复工复产条件和标准进行实质性审核的情况下，仅对复工复产的验收程序进行了审核就批准复工复产，未将辛家煤矿复工复产的情况及时通报州经信委等相关行业管理部门，造成行业监管漏洞；未按鄂安监[2016]20号、48号文和鄂煤监察[2016]121号文的要求，对辛家煤矿进行重大灾害防治和瓦斯治理专项检查；未认真督促执行上级监察指令，仅电话询问了巴东县安监局该煤矿的整改情况，未认真督促县安监局落实停工停产的处理决定。
（4）恩施州经信委。恩施州经信委未按照州委定责切实履行煤矿安全生产责任；未按鄂安监发[2016]20号、48号文和州经信煤[2016]22号文的要求，对煤矿的瓦斯状况进行检查；未按鄂能源煤炭发[2016]79号、98号文的要求，对复工复产的煤矿进行明察暗访。
（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤矿瓦斯灾害综合治理和对复工复产煤矿开展明察暗访的工作不足。2016年，省能源局会同省安监局、湖北煤监局等部门下发了对煤矿开展瓦斯综合治理以及对复工复产煤矿开展明察暗访的相关文件，省能源局未切实采取相应措施保障相关检查执行到位。
（6）湖北煤矿安监局。湖北煤矿安监局指导地方政府及恩施州、巴东县安监部门抓煤矿安全生产工作方面存在不足，对恩施州安监部门在煤矿安全生产监管方面的履职尽责情况失察。2016年9月，湖北煤监局对辛家煤矿下达停产整改的执法文书后，没有采取措施监督该煤矿落实整改的情况。当年11月，该煤矿负责人向湖北煤监局口头汇报称整改到位后，湖北煤监局没有采取措施核实实际整改情况。
3.党委政府。相关地方党委政府未认真贯彻落实2016年11月27日全国安全生产电视电话会议、11月30日全国煤矿事故警示教育视频会议及12月4日全国安全生产紧急视频会议的精神要求，切实履行对煤矿安全生产工作进行督导的职责，对相关部门对辛家煤矿监管不力的情况失察。
（1）茶店子镇委镇政府。茶店子镇委镇政府对镇安监办工作人员配备不足；对辛家煤矿安全生产的真实状况不掌握，镇领导虽多次到该矿进行安全生产检查，但下井检查少，未能掌握该矿导致事故发生的安全隐患；复工复产验收不严格检查，辛家煤矿向镇政府申请复工复产验收后，镇安监办负责人在仅审核该煤矿申请资料，未到现场检查的情况下，代替分管安全生产的副镇长签字同意验收；对镇安监办履职尽责情况失察，2016年，镇领导带领镇安监办工作人员多次到辛家煤矿公司检查安全生产工作，但未发现该矿存在的安全隐患。
（2）巴东县委县政府。巴东县委县政府对县安监局及下级政府在煤矿安全生产方面履职尽责情况失察。未严格落实联系安全生产工作机制，未及时明确县委领导分工联系安全生产工作。县政府主要领导、分管安全生产工作和包保辛家煤矿的县领导履职尽责不力，县政府主要领导未按照规定每季度到辖区内煤矿下井督查指导安全生产工作，分管安全生产工作的副县长也未认真执行规定每月到辖区内煤矿下井检查，包保辛家煤矿的副县长未按规定到辛家煤矿巡查，未掌握该矿安全生产状况，未督促该矿整改安全隐患。
（3）恩施州政府。恩施州政府在煤矿安全生产工作方面重视程度不够，州分管安全生产工作的领导未严格按文件规定履行职责，到辖区内煤矿下井检查指导安全生产工作不够；对下级政府及州安监局、州经信委履行安全生产监管的情况失察，州分管安全生产工作的领导对安监局在辛家煤矿公司监管上失职的情况不掌握，州分管经济和信息化工作的领导对经信委未按上级文件要求开展瓦斯综合治理及复工复产煤矿明察暗访工作的情况失察。
（三）事故性质
经调查认定，这起事故是一起责任事故。
四、责任划分及处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
司法机关已对10人采取刑事强制措施。其中，公安机关对辛家煤矿7名人员以涉嫌重大责任事故罪依法采取刑事强制措施，检察机关对3名涉嫌职务犯罪人员以玩忽职守罪立案侦查并采取刑事强制措施。涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。
事故调查组根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，《中国共产党问责条例》第六条，《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十条，《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，拟提出对22名责任人员给予党纪、政纪处分和问责建议，其中，厅局级3人、县处级10人、县处级以下8人，事业编制1人。
事故调查组建议对涉嫌违法的责任人员杜泽生移送司法机关调查处理；对事故企业的违法行为给予行政处罚；责成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤监局向湖北省政府作出书面检查。
（一）司法机关已经采取强制措施人员
1.黄勇。中共党员，辛家煤矿股东、法人代表，全面负责辛家煤矿管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
2.王赐良。中共党员，辛家煤矿矿长，负责矿井全面工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
3.邓富民。辛家煤矿通防副总工程师，负责矿井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
4.向运平。辛家煤矿防突副矿长，事故当班防突工作带班矿长。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
5.张泽安。辛家煤矿安全副矿长，负责矿井的安全工作，事故当班带班矿长。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
6.李辉。辛家煤矿生产副矿长，负责矿井生产工作。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
7.鄢科。辛家煤矿技术副矿长，负责矿井技术管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。
8.谭明林。中共党员，巴东县安监局煤炭行业管理股股长。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
9.易勤平。中共党员，巴东县茶店子镇安监办主任。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
10.陈国星。巴东县茶店子镇政府驻辛家煤矿安监员。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
（二）公安机关已经介入调查人员
11.杜泽生。在不具备煤与瓦斯突出鉴定资质的情况下，接受辛家煤矿委托，对辛家煤矿进行煤与瓦斯突出鉴定。涉嫌伪造煤炭科学研究总院沈阳研究院的公章，出具《辛家煤矿吴家坪组煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告》的虚假报告。公安机关已经介入调查。
（三）建议给予党纪政纪处分的相关人员
12.谭江波，男，36岁，中共党员，巴东县国土局茶店子镇国土所所长、茶店子镇矿山专委会副主任，负责打击煤矿非法越层开采、协助矿山专委会进行煤矿安全生产检查。在多次参与检查辛家煤矿公司安全生产时，未认真履行协助检查职责，未能发现该矿的安全隐患。谭江波对事故发生负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。
13.谭云龙，男，44岁，茶店子镇党委委员、副镇长，茶店子镇矿山专委会主任，分管安全生产工作。未切实履行煤矿安全生产监管工作职责，未按文件规定及时组织对辛家煤矿公司进行安全生产检查，到辛家煤矿公司指导安全生产工作少、下井检查少，未能掌握该矿安全生产状况；未切实履行镇分管领导职责，未督促镇矿山专委会工作人员认真履行煤矿安全生产监管职责。谭云龙对事故发生负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
14.宋杰，男，32岁，现任茶店子镇纪委书记，2015年8月至2016年9月，任茶店子镇党委委员、人武部长，兼矿山安全专门委员会主任，分管安全生产工作。未切实履行检查验收职责，未按煤矿复工复产的标准、条件和程序，组织对辛家煤矿公司的复工复产进行严格的检查验收；未切实履行镇分管领导职责，在知晓易勤平代其签字同意辛家煤矿公司复工复产的情况后，仍未制止、未报告。宋杰对事故发生负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内严重警告处分。
15.郑爱华，男，40岁，中共党员，茶店子镇镇长，负责镇政府全面工作。未切实履行镇政府主要领导职责，对煤矿安全生产工作重视不够，未及时按照上级要求专题研究部署对煤矿的复工复产、瓦斯专项检查、重大灾害防治等重点工作，到辛家煤矿检查指导安全生产工作不够，未能掌握该矿安全生产状况，对镇分管生产安全工作的领导及镇安监办履行煤矿安全生产监管职责督促不力。郑爱华对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
16.宋良，男，41岁，茶店子镇党委书记，负责镇党委全面工作。未切实履行镇委主要领导职责，对煤矿安全生产工作重视程度不够，未召集会议专题研究部署煤矿安全生产工作；对镇分管生产安全工作的领导、镇安监办履行煤矿安全生产监管职责的工作情况失察。宋良对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内严重警告处分。
17.焦平，男，39岁，群众，事业编制，九级职员，巴东县安监局煤炭行业管理股副股长，2016年在该局煤矿安全监察股干部被组织上安排从事其他工作后，代行煤矿安全监察股的工作职责，负责排查并督促整改煤矿井下作业现场安全隐患，组织协调联系中介机构对煤矿安全生产人员的培训工作。未认真履行对煤矿日常监督管理职责，2016年到辛家煤矿公司下井检查少，在下井检查发现问题后又未认真督促企业整改到位，未能及时了解掌握该矿采掘过程中发生的瓦斯突出征兆；未切实履行检查验收职责，未按规定的标准、条件和程序对辛家煤矿公司复工复产进行检查验收，在明知该矿井安全隐患未整改到位的情况下，仍然在验收表上签署合格意见，导致相关领导做出“同意辛家煤矿公司复工复产”的错误决策；未执行上级监察监管部门指令，未按要求落实湖北煤监局下达的辛家煤矿公司停产整改的处理决定，未认真督促该煤矿整改湖北煤监局指出的安全隐患，未及时发现该煤矿在没有整改到位却擅自组织生产。焦平对事故发生负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其降低岗位等级处分。
18.汪文柱，男，46岁，中共党员，巴东县安监局局长，负责县安监局全面工作，在分管煤矿安全生产工作的局领导调离后，兼管煤矿安全生产工作。未认真履行对煤矿日常监督管理职责，2016年到辛家煤矿公司下井检查不够，对下井检查发现的问题又未认真督促企业整改到位；未切实履行审查审核职责，在不了解辛家煤矿公司矿井安全生产真实状况的情况下，在该煤矿复工复产审批表上签字同意；未认真执行上级监管指令，未督促下属股室严格执行上级监管部门下达的关于辛家煤矿公司停产整改的处理决定；未切实履行县安监局主要领导职责，对干部教育管理不严，对下属煤炭行业管理股在日常监管、复工复产检查验收等方面履职情况失察。汪文柱对事故发生负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
19.谢成校，男，42岁，巴东县政府副县长、党组成员，分管安全生产工作。未认真履行煤矿安全生产监督工作职责，未按规定每月到煤矿下井检查一次，2016年未到作为重点矿和高瓦斯矿的辛家煤矿公司的矿井检查安全工作，对该矿井的安全状况不掌握；审查把关不严格，在不了解辛家煤矿公司矿井安全生产真实状况的情况下，签字同意该矿复产复工；未切实履行分管领导职责，未督促县安监局认真履行煤矿安全生产监管职责。谢成校对事故发生负有主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
20.钱才东，男，45岁，巴东县委常委、常务副县长，辛家煤矿包矿县领导。未认真履行包矿县领导职责，2016年未按相关规定到辛家煤矿公司进行安全生产巡查并报告和督促整改安全隐患。钱才东对事故发生负有主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
21.单艳平，男，49岁，巴东县委书记，2014年3月至2016年12月任巴东县县长，负责县政府全面工作。对煤矿安全生产不够重视，未认真执行相关规定，每季度到辖区内煤矿下井督查指导安全生产工作；未认真履行政府主要领导职责，未督促分管安全生产工作和包矿的县领导认真履行煤矿安全生产监管工作职责，对县安监局及茶店子镇政府履行煤矿安全生产监管工作情况失察。单艳平对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内警告处分。
22.陈行甲，男，45岁，2011年10月至2016年12月任巴东县委书记，负责县委全面工作。对煤矿安全生产工作重视程度不够，未按要求建立县委联系安全生产工作机制，在联系安全生产工作的县委领导调离后，未再明确联系该项工作的继任人员；未认真履行县委主要领导工作职责，对分管安全生产工作和包矿的县领导及相关部门履行煤矿安全生产监管工作职责情况失察，抓县安监局班子建设不够，县安监队伍人员力量配备不足。陈行甲对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党问责条例》第六条的规定，建议对其诫勉谈话。
23.郑正权，男，56岁，中共党员，恩施州安监局煤矿安全监督科科长，负责该科全面工作。未认真履行煤矿安全生产监管工作职责，未严格按相关规定每两个月对重点煤矿开展一次督察，未主动对鉴定为高瓦斯矿井的辛家煤矿公司矿井进行现场指导，未按要求组织对辛家煤矿公司在复工复产后进行复核；未认真履行审核职责，未对辛家煤矿公司复工复产进行实质性审核便在审批表签字同意；执行上级监管指令不力，未督促巴东县监管部门严格执行湖北煤监局关于辛家煤矿公司停产整改处理决定。郑正权对事故发生负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
24.谢华平，男，50岁，恩施州安监局党组成员、副局长，分管煤矿安全监督科。未认真履行煤矿复工复产审核职责，对辛家煤矿公司复工复产审核流于形式，未进行实质性审查便签字同意该煤矿复工复产；未认真履行州安监局分管领导职责，督促下属科室和巴东县安监局按照上级要求，加强对煤矿特别是高瓦斯矿等开采风险大的煤矿的监管工作。谢华平对事故发生负有主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
25.董兴培，男，45岁，恩施州安监局党组书记、局长，负责州安监局全面工作。未切实履行州安监局主要领导工作职责，未督促下属科室和巴东县安监局认真按照上级要求做好煤矿安全生产监管工作，对下属科室、县安监局在煤矿安全生产日常监管、复工复产审批等方面工作情况失察。董兴培对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
26.张洪杰，男，56岁，中共党员，恩施州经信委煤炭行业管理科长，负责该科工作。未认真履行煤炭行业安全监管职责，未按相关文件要求，通过组织瓦斯专项治理、明察暗访等方式强化对复工复产煤矿监管。张洪杰对事故发生负有直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
27.杨琼，男，54岁，恩施州经信委党组成员、副主任，分管煤炭行业管理科。未认真履行州经信委分管领导职责，对煤矿安全生产工作重视不够，未督促下属科室加强煤炭行业安全生产监管工作，组织开展瓦斯专项治理，组织开展对复工复产煤矿的明察暗访工作。杨琼对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
28.李波林，男，57岁，恩施州经信委党组书记、主任，负责州经信委全面工作。未认真履行州经信委主要领导工作职责，对煤矿安全生产工作重视程度不够，未按照州委定责切实履行煤矿行业安全监管职责，未督促委分管领导及下属科室认真落实上级要求，开展煤矿安全生产的监管工作。李波林对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
29.张勇强，男，42岁，恩施州政府副州长、党组成员，分管安全生产工作。未认真履行州政府分管领导工作职责，对煤矿安全生产工作重视程度不够，对下级政府及州直监管部门履行煤矿安全生产监督管理工作情况失察。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条的规定，建议责令其作出深刻书面检查。
30.邹进华，男，54岁，中共党员，湖北省能源局煤炭管理处处长，负责该处工作。未认真履行行业管理职责，未督促恩施州经信委严格按照上级要求开展煤矿瓦斯综合治理工作以及对复工复产煤矿进行明察暗访工作。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条的规定，建议责令其作出深刻书面检查。
31.余有松，男，53岁，中共党员，湖北省能源局副局长，分管煤炭管理处。未认真履行省能源局分管领导工作职责，对恩施州经信委在煤炭行业管理的工作情况失察，未督促下属处室严格落实本局下发的相关文件要求。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条的规定，建议责令其作出深刻书面检查。
32.邓文荣，男，50岁，中共党员，湖北煤监局安全监察处处长，负责该处工作。未认真履行监管工作职责，未督促恩施州安监局严格按照上级要求加强对煤矿安全生产监督管理，未督促恩施州、巴东县安监局严格执行湖北煤监局下达的关于辛家煤矿停产整改的决定。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条的规定，建议责令其作出深刻书面检查。
33.冯国祥，男，47岁，中共党员，湖北煤监局副局长，分管安全监察处。未认真履行湖北煤监局分管领导工作职责，对恩施州安监局煤矿安全生产监管工作情况失察，未督促下属处室严格落实本局的相关处理决定。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条的规定，建议责令其作出深刻书面检查。
（四）建议给予行政处罚的单位
辛家煤矿。安全生产责任制不落实，在+617m南三石门运输顺槽掘进过程中发生瓦斯动力现象的情况下，没有向有关部门报告，没有进行煤层突出危险性鉴定，采取的防范措施无效；在矿井停产整改期间擅自安排人员在+617m采煤工作面进行采煤活动，导致发生重大煤与瓦斯突出事故，造成11人死亡。根据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款暂行规定》第十六条的规定，建议处150万元的罚款。按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《湖北省人民政府关于加快小煤矿关闭退出工作的意见》（鄂政发〔2014〕48号）精神，依法关闭辛家煤矿。以上行政处罚，由巴东县政府执行。
（五）建议给予责任追究的政府及监管部门
责令恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤监局向湖北省政府作出书面检查。
五、事故防范措施与整改建议
（一）全面落实属地管理的职能。坚持条块结合，压实各级政府和安全管理部门的责任。一是强化安全生产组织领导。认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神和省委省政府关于安全生产工作的要求，强化底线思维和红线意识，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，把煤矿安全生产工作作为重点工作来抓，切实加强对煤矿安全生产工作的组织领导。二是落实属地安全监管职责。定期召开会议专题研究煤矿安全生产工作，在构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制上采取切实有效的措施。落实党委、政府分管（联系）安全生产领导的责任，承担安全监管职责的部门之间要加强沟通和合作，共同商讨解决煤矿安全工作上存在的问题。完善联合执法机制，集中相关部门的力量，形成工作合力，通过专项督查、综合督查、双随机抽查等形式，严厉打击煤矿企业存在的各种违法违规生产行为。三是加强安全监管队伍建设。加强监管机构建设，充实监管人员数量，增强专业技术力量，提高履职能力和执法效果。从人财物上给予重视，为煤矿安全生产工作创造条件，切实解决安全监管人员工作任务重、责任大、待遇低、工作积极性不高、队伍不稳定的问题。
（二）认真落实停产整改的措施。恩施州人民政府要认真吸取事故教训，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导重要指示批示精神以及近期国家、省召开的一系列安全生产工作会议精神要求，研究抓好本地区煤矿安全生产工作的措施。逐矿落实“盯守”责任，明确包矿责任领导和安全监管人员。政府及安全监管、煤炭行业主管部门要认真开展“六查”，确保领导责任和监管责任落实到位；煤矿企业要对照“八查”改善安全生产条件，确保主体责任落实到位。恩施州安全监管和行业管理部门要认真履行监管职责，切实加强煤矿安全监管工作。要把国家对煤矿安全生产工作已经确定的政策措施落实到位，不能以文件贯彻文件，不能强调客观，不能打折扣。要突出监管重点，加大对煤与瓦斯突出、高瓦斯、水害严重、发生事故矿井的检查力度，认真制定现场检查方案，突出“查大系统、治大隐患、防大事故”，切实提高现场执法工作的针对性和实效性。对存在非正规采煤、不执行防治水规定、瓦斯管理措施落实不到位、通风管理混乱等重大隐患的矿井，要坚决责令停产整改，并施以重罚，隐患不消除不能恢复生产。要坚决防止“以停代整”“停而不整”的现象，坚决制止停产整改期间违规组织生产的行为，一经发现，要严罚重处，绝不姑息。
（三）严格复工复产验收。各地要严格按照《省安委会办公室关于切实做好春节后煤矿复工复产验收工作的通知》（鄂安办〔2017〕13号）要求，对照煤矿开工整改和复工复产条件，严格把关。具备开工条件的煤矿才允许开工整改，严禁借整改之名进行生产活动；对申请复工复产的煤矿，必须按照程序经地方县级政府主要领导签字同意后，才能复工复产，严禁未经验收擅自复工复产；组织验收合格的煤矿，要及时报市（州）煤矿复工复产牵头部门备案。验收不合格的煤矿，不得恢复生产或建设。
（四）积极开展煤矿全面安全体检专项工作。要按照《湖北省安监局湖北省能源局湖北煤监局关于开展煤矿全面安全体检专项工作的通知》（鄂安监发〔2017〕14号）和《湖北煤矿安全监察局关于进一步做好煤矿全面安全体检和煤矿安全自检自改工作有关事项的通知》（鄂煤监察〔2017〕29号）要求，结合本地区实际，制定工作方案，积极部署煤矿全面安全体检工作。要坚持煤矿安全自检自改工作与开工整改工作同步进行，煤矿全面安全体检与煤矿复工复产验收工作同步进行。体检整改合格一个，复工复产一个。
（五）全面清理假借资质造假行为。在全省范围内清理假冒中介机构资质造假行为。一是清理煤矿企业假冒中介机构的资质造假。在全省煤矿体检期间，对涉及中介机构资质的鉴定报告或鉴定结论，抽检出具报告或结论的单位，核对是否出具相关报告或结论。二是清理中介机构违规造假行为。开展中介机构专项监察，监察中介机构出具的报告是否符合相关法律法规的要求。
（六）加快淘汰落后的小煤矿。按照省政府的统一部署，积极推进煤炭行业化解过剩产能工作。结合全省煤矿全面安全体检工作，督促煤矿企业加大安全投入，保障安全条件，坚决做到不安全不生产，指导地方政府强化监管措施，依法关闭灾害严重、长期停工停产和存在重大安全生产隐患难以整改的煤矿，坚决淘汰落后产能。
辛家煤矿“12·5”煤与瓦斯突出事故调查组
2017年5月5日
