2015年江西省上饶市上饶县永吉煤矿“10·9”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2015年江西省上饶市上饶县永吉煤矿“10·9”重大瓦斯爆炸事故调查报告

一、基本情况：

2015年10月9日22时07分，江西省上饶市上饶县永吉煤矿（以下简称永吉煤矿）E10煤层-228上山以西采空区发生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接经济损失1097万元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

永吉煤矿E10煤层-228上山以西采空区煤炭自燃；该矿对火区采取水淹灭火措施后，在未依规证实火区熄灭的情况下，违规启封火区；煤炭自燃引起采空区内积聚的瓦斯爆炸，导致事故发生。

（二）间接原因：

1.违法组织生产。（1）拒不执行监管监察指令，安全生产许可证过期后仍然违法生产。该矿安全生产许可证2015年1月9日到期，未按规定办理延期手续，上饶市煤管局、江西煤监局赣东北监察分局、上饶县煤管局均对其下达了停止井下一切采掘活动的指令。6月26日，上饶县煤管局又按照县政府要求对该矿提升绞车采取了上锁、贴封条措施。上饶县枫岭头镇1-10月在检查过程中3次发现该矿违法作业，均下达了停止作业的指令。在这种情况下，矿井仍然无视监管监察指令，私自撕掉提升绞车封条，擅自开锁，违法组织生产。（2）以整改维修的名义组织生产。该矿以申办安全生产许可证整改维修的名义组织生产，2015年8月底-190煤平巷贯通，形成了全负压通风，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故当班，矿井安排了-190东、西上山2个掘进工作面作业。2015年1-9月份共产煤约5500吨。

2.现场安全管理混乱。（1）违反火区管理规定，火区未熄灭，急于组织生产。采用水淹的方式灭火，在未证实火区熄灭的情况下，违反有关规定，盲目排水启封火区，急于安排-190东、西上山2个掘进工作面作业。（2）通风、瓦斯管理混乱。-228上山以西以掘代采，采空区积聚大量瓦斯；-200西盲巷未按规定进行封闭；煤矿安全监控系统不完善，-200煤平巷布置2个煤巷掘进工作面时，仅在-200回风巷中安装1个CH4和1个CO传感器，-190东、西上山掘进工作面未安设CH4和CO传感器。（3）未落实矿领导带班下井制度。事故当班没有安排矿领导带班下井作业。（4）特种作业人员无证上岗。事故当班安排的瓦斯检查员符恩华、罗新清均未取得特种作业人员操作资格证，属于无证上岗。

3.煤矿安全监督检查不严不实。（1）上饶县枫岭头镇政府对永吉煤矿安全生产监督检查不认真。枫岭头镇驻矿安全员擅离工作岗位，未发现和报告该矿违法组织生产的情况。枫岭头镇煤监站对驻矿安全员未正确履行监管职责的行为管理不力，年内先后对该矿进行了11次检查，虽然3次（3月30日、5月20日、8月16日）发现该矿违法作业的情况，并下达了停止作业的指令，但均未按规定向县煤管局报告，未采取有效措施制止违法生产行为。枫岭头镇政府未认真落实县政府及县煤管局要求对停产整顿煤矿加强监督检查的工作措施，未认真督促和检查镇煤监站履行安全监督检查的职责，未及时上报该矿违法生产的情况。（2）上饶县煤管局安全监管、“打非治违”不力，1-9月，共对永吉煤矿实施了11次执法检查均未发现该矿违法组织生产，尤其是6月26日对该矿提升绞车上锁贴封条后，8月31日、9月22日又开展了2次执法检查，均未发现该矿擅自开锁启封提升绞车，违法组织生产的行为。（3）上饶县人民政府“打非治违”工作不力，对煤矿安全监管工作监督检查不够，对枫岭头镇、县煤管局煤矿安全监管工作失察。

三、防范措施：

（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任

1.煤矿企业必须提高依法办矿的意识。牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，严格遵守煤矿安全生产法律法规，严格执行监管监察指令，要把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程，切实做到不安全不生产。

2.切实加强煤矿安全管理。煤层自然发火的矿井，应建立健全防灭火机构，配备防火技术人员，完善防灭火装备和设施，建立自然发火的监测系统，采取综合预防煤层自然发火的措施，采空区必须按规定及时封闭。不得在火区的同一煤层的周围进行采掘工作，要加强火区管理，编制火区位置关系图，要加强火区气体参数的检测，科学监控火区通风、温度、火情的变化。深入推进煤矿瓦斯治理，要严格执行瓦斯检查制度；加强现场通风管理，保证通风系统稳定可靠、有效风量满足要求；严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，严禁以掘代采；加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，做到监控有效。要配齐安全管理人员，建立健全各岗位安全生产责任制；认真落实矿领导带班下井制度，没有矿领导带班下井，严禁安排人员下井作业。

3.要加强安全教育培训。要强化安全教育培训意识，制订落实煤矿安全培训计划，矿井主要负责人和安全管理人员的安全生产知识和管理能力应当依法考核合格。要按规定配齐配足煤矿特种作业人员，特种作业人员必须做到持证上岗。

（二）进一步落实地方政府监管责任，加强煤矿安全生产监督管理工作

1.各级政府及其监管部门要切实加强安全生产工作领导，认真贯彻落实煤矿安全生产的有关法律法规、政策，加大煤矿安全监管工作力度。要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）的要求，加强煤矿安全监管队伍建设，加大监管队伍建设的投入，提高监管队伍装备水平，建立一支业务精湛、装备精良、责任心强、敢于担当、敢于负责的煤矿安全监管队伍，对于不称职的监管人员要及时予以调整，切实增强煤矿安全生产监管工作的执行力，真正做到对煤矿的生产安全盯得牢、管得住，防止此类煤矿事故再次发生。

2.进一步加大“打非治违”的力度。各级政府及其监管部门，要高度重视煤矿“打非治违”工作，严厉打击假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告和超能力、超强度、超定员、超层越界、证照超期仍生产等“五假五超”违法违规行为,在日常监管工作中，要落实安全监管责任，加强对派驻的煤矿监管人员的管理，明确责任，做到责任、人员、监督检查三到位。采取有效措施，进一步加大对证照过期、责令停产整顿、建设项目等矿井的监管力度，严厉打击明停暗采、借整改维修之名，行违法违规生产之实的行为。

（三）加快淘汰落后产能

各级政府及其监管部门要建立和完善煤矿退出机制，加快淘汰落后产能和其他不符合产业政策产能。对煤矿要逐一进行大排查，对于安全管理混乱、技术力量薄弱、不具备安全生产条件的小煤矿，要引导有序退出。对已经确定退出的矿井，一律不得验收恢复生产。

（四）认真开展煤矿事故警示教育

上饶市、县人民政府及有关部门、煤矿企业要认真吸取这起事故血的教训，举一反三，开展事故警示教育，煤矿企业要认真对照这起事故暴露出来的问题，大力开展煤矿事故隐患大排查及致灾因素的普查，要把火、水、瓦斯等灾害治理作为重大危险源进行有效防控，及时消除事故隐患，防范各类事故的发生。