旺苍磨岩发达煤业有限责任公司“5·16”顶板事故调查报告

2019年5月16日19时40分左右，旺苍磨岩发达煤业有限责任公司（以下简称磨岩煤矿）+672m 水平8#联络石门与53111采煤工作面回风巷交岔点上方的采煤作业点内发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元。事故发生后，煤矿瞒报事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21）的相关规定，由四川煤矿安全监察局川北监察分局（以下简称川北煤监分局）牵头，会同旺苍县监察委员会、公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成旺苍磨岩发达煤业有限责任公司“5·16”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，并邀请广元市应急管理局参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

磨岩煤矿位于旺苍县普济镇，原为广旺矿务局下属煤矿，2001年改制，由原单位员工持股，2009年股东大会决定对外转让，现为有限责任公司。

磨岩煤矿法定代表人为吴开才，现有三名股东，分别是刘勇（占股47%，未参与管理）、吴开才（占股35.34%，因其挪用公款被判刑入狱，2018年3月8日，书面委托何万云代其行使股东及执行董事职责）、吴联禹（占股17.66%）。2019年1月，因资金困难，何万云与吴联禹引进投资人邓小军（职务为生产副矿长），并达成协议：邓小军有权以磨岩煤矿名义开展对外经营活动，拥有人、财、物、产、供、销的独立自主经营权，为期一年。

磨岩煤矿为正常生产矿井，核定生产能力90kt/a，矿区面积0.4475km2，矿区范围由8个拐点圈定，开采深度由+672m至+535m。采矿许可证号：C5100002010121120091275，有效期至2020年6月30日；安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2017〕5108210652B，有效期至2020年3月21日；统一社会信用代码：91510821733393331J，有效期至2030年10月29日；矿长何坤泽，考核合格证号：煤17151000111254，有效期至2020年11月23日。

磨岩煤矿为二级安全生产标准化矿井，采用平硐开拓，布置有+545m主平硐、+672m回风平硐，低瓦斯矿井，水文地质类型中等。现开采11#、12#煤层，11#煤层煤尘无爆炸危险性、12#煤层煤尘有爆炸危险性，11#、12#煤层自燃倾向性等级均为Ⅲ级，不易自燃。矿井采用抽出式通风方法，+672m回风井安装2台型号为2K58№18型75kW轴流式通风机（1台运行，1台备用）；有两回路供电，分别为代池35kV至磨岩一线和赵家坝35kV至磨岩二线；安装有一套KJ101N型安全监控系统、一套KJ69J人员位置监测系统和一套有线调度通信系统。

煤矿设置了安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”，配备特种作业人员共34名。煤矿建立了岗位安全生产责任制、隐患排查等各类安全管理制度。

事故发生前，磨岩煤矿经旺苍县原安全生产监督管理局批准布置的采掘头面有53111采煤工作面、53121开切眼掘进工作面、+608m水平53071运输巷掘进工作面、+672m水平53081回风巷掘进工作面。在批准的采掘头面范围外，该矿自2019年5月10日开始在+672m 水平8#联络石门与53111采煤工作面回风巷交岔点上方布置有一采煤作业点。

（二）事故地点情况

53111采煤工作面回风巷布置在11#煤层内，8#联络石门与53111采煤工作面回风巷垂直相交。从53111回风巷内开口，在8#联络石门东西两侧沿11#煤层各布置有一个立眼，东侧为溜煤眼，西侧为行人眼，溜煤眼上口有一平巷（煤巷）联通行人眼。11#煤层厚1m，倾角59°。11#煤层上方为10#煤层（厚0.6m），层间距为2.6m。

溜煤眼上口以东有1条沿11#煤层以30°伪倾角布置的巷道（采煤作业点），长度16.4m。该巷道从开口位置至4.4m处，铺设有铁皮溜槽，采用木支柱“人字型”支护，剩余12m巷道无支护。从4.4m处至16.4m处，巷道存在不同程度冒顶片帮，冒顶高度2.5m～5m，巷道平均宽度4m，巷道底板有煤矸堆积。在该巷道距离开口位置6.4m处有一块长0.8m、宽0.6m、厚0.3m大块矸石，该处即为事故发生地点。

（三）事故区域作业情况

事故区域为越界开采区域。2018年5月开始布置，当年6月，川北煤监分局核查群众举报时发现该区域，并分别移交旺苍县煤炭工业管理局、原国土资源局查处。旺苍县原国土资源局经调查认定该区域为越界区域，向上越界1m，回收煤炭资源16.2吨，责令该矿退回本矿区范围开采，处罚没款4116元；旺苍县煤炭工业管理局针对该区域存在的重大安全生产隐患和其他违法违规行为，责令该矿停产整顿，并处煤矿及其主要负责人罚款合计162.5万元。

经过停产整顿，按程序验收合格后，2019年3月20日，旺苍县原安全生产监督管理局以《旺苍县安全生产监督管理局关于同意旺苍磨岩发达煤业有限责任公司恢复生产的通知》（旺安监〔2019〕55号）文件同意该矿恢复生产。

2019年5月6日，该矿掘进队实际负责人陈加国向投资人、生产副矿长邓小军汇报强晓武班组想到事故区域采煤。5月7日，邓小军与矿长何坤泽、陈加国再次商议越界开采事宜，何坤泽未提出反对意见。商议后，邓小军便让陈加国安排强晓武班组先将53121回风巷维修后再去事故区域采煤。5月8、9日中班，强晓武班组先将53121回风巷进行了清理和维修。5月10日中班，强晓武班组打开事故区域原来封堵的溜煤眼和行人眼开始进行采煤作业。在进行采煤作业过程中，该作业点采用局部通风机供风，煤电钻打眼、爆破落煤。至事故发生时，共计采煤73矿车（约55吨）。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

（一）事故发生经过

5月16日下午4时左右，强晓武带领彭纪儒、赵礼成、李大刚一起从+672m风井入井。到达事故区域后，强晓武安排赵礼成、李大刚在8#联络石门内装煤、推车，彭纪儒在行人眼上口处的平巷维修支护。强晓武在溜煤眼上口以东的斜巷维修支护，将斜巷内冒落的煤炭转往溜煤眼内。彭纪儒维修了4架支架后，突然听到一声响，迅速靠近查看情况，发现强晓武被冒落的煤矸掩埋，呼叫无应答。

（二）应急救援经过

彭纪儒发现强晓武被掩埋后，立即通知在溜煤眼下口处计量的邓小华说：“强晓武被埋了，赶快让赵礼成、李大刚抓紧时间把煤推走。”随后，彭纪儒开展施救。在救援过程中，邓小华电话报告了地面调度室，值班调度员立即通知了生产副矿长邓小军。邓小军随即安排陈加国、陈永俊（采煤队长）等人入井参与救援。当日21时10分，被困的强晓武被救出，已无生命迹象。随后，彭纪儒与赶来施救的陈加国等人将强晓武尸体装入矿车，于21时40分运出井口。

死者强晓武，男，48岁，初中文化，身份证号码510821197102256312，四川省旺苍县普济镇人，本矿工龄3年，掘进工。5月21日，旺苍县公安局刑事科学技术室出具的《尸体检验记录》显示：初步判定强晓武死因为暴力挤压致腹部脏器损伤死亡。

（三）瞒报及核查情况

事故发生后，当日20时30分左右，投资人、生产副矿长邓小军与股东吴联禹、矿长何坤泽等人达成共识，怕矿井被关闭，认为不能上报，决定隐瞒事故。

5月16日21时40分左右，负责回收巷道金属支护的冯丕华按照矿长何坤泽的安排，让陈加国、彭纪儒、李大刚、赵礼成4人入井破坏事故现场。陈加国等人入井到达事故现场后，先用木排材和矸石封堵了溜煤眼，然后在行人眼内安设了一卷乳化炸药和一只雷管，对行人眼进行了爆破封堵。23时20分左右，投资人、生产副矿长邓小军安排冯丕华等人在+672m回风井旁边的河沟内伪造了交通事故现场。

5月17日，旺苍县普济镇派出所接到关于“强晓武非正常死亡”案件后，到磨岩煤矿开展核查，发现可能是井下生产安全事故，于是将该线索移送至旺苍县应急管理局。

5月18日，在得知旺苍县应急管理局要到矿核查事故线索后，执行董事何万云与矿长何坤泽商议，决定在井下伪造事故现场。随后，何坤泽和总工程师祝毅商定要在53111采煤工作面回风巷靠近上安全出口处伪造事故现场。议定后，何坤泽便安排陈加国、陈江（安全科长）等人入井在53111采煤工作面回风巷8号联络石门以东3.8m处，拆除了原有支柱，放下顶帮煤炭，伪造了事故现场（详见附件1事故现场勘查报告）。5月18日上午10时30分左右，旺苍县应急管理局到井下核实时，煤矿谎称该地点为事故发生地点。

经旺苍县应急管理局现场核查，查实强晓武的死亡系5月16日晚在井下发生的生产安全事故。5月18日15时20分，旺苍县应急管理局向川北煤监分局报告了核查情况。川北煤监分局迅即组织事故调查组，于当日到现场开展事故调查。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

煤矿违法安排人员进入越界区域内以掘代采，作业人员冒险在未支护区域作业，被垮落的矸石压埋致死。

（二）间接原因

1.磨岩煤矿

（1）安全管理体制混乱。一是在股东吴开才服刑期间，委托何万云代其行使股东和执行董事职责，但该矿仅任命何万云为通风技术人员，其实际又在行使执行董事职责；二是本应由矿长何坤泽负责全矿生产安全工作，但自2019年3月份以来，因负责生产的副矿长邓小军投资解决了煤矿运行资金短缺问题而变为实际控制人，矿长何坤泽则成了安全管理的“边缘人”；三是矿井管理层对井下作业点“划片管理”，只管自己责任区域内的安全工作，对自己责任区域以外的安全工作疏于检查，以致越界开采的行为未得到及时制止。

（2）依法办矿意识淡漠。一是未按照批准的采掘头面组织生产，发生事故的采煤作业点在2018年6月被查处后，仍不吸取教训，拒不执行安全监管监察指令，再次违法越界组织生产；二是在广元市和旺苍县正在开展“打非治违”专项行动期间，仍然我行我素，顶风违法生产；三是蓄意瞒报事故，事故发生后，煤矿未按规定上报事故情况；四是事故发生后，破坏事故现场，伪造事故现场，谎报事故地点。

（3）弄虚作假，蓄意逃避监管监察。磨岩煤矿向监管监察等部门提供的资料、图纸不全面、不真实，隐瞒了越界开采区域情况。为逃避监管，每天中班作业，不安设安全监控系统和人员位置监测系统；躲避检查，每天中班下班后，采取封闭作业区域，拆除局部通风机，清扫巷道等手段掩盖非法生产迹象。

（4）现场管理混乱。一是事故区域采用明令淘汰、禁止的巷道式采煤方法和木支护进行采煤作业，且有12m长已采巷道无支护；二是现场无专职安全管理人员，矿井管理人员对事故区域未开展安全检查和隐患排查；三是事故区域作业前未编制安全技术措施和作业规程，工人作业时仅凭自身经验冒险作业。

（5）职工培训不到位。作业区域职工缺乏起码的安全意识和风险意识，对事故区域内存在的重大安全隐患视而不见，未采取基本的安全防护措施，冒险在无支护的区域作业，且无专人观察顶板。

2.监管部门

（1）旺苍县应急管理局，作为磨岩煤矿日常安全监管部门，未认真履行安全监管职责，对磨岩煤矿再次在越界区域组织非法生产的行为失察，对驻矿安监员监督管理不严；驻矿安监员履职不到位，未及时发现非法采煤作业点。

（2）旺苍县自然资源局，作为矿产资源开发利用的监督管理部门，在2018年6月份查处磨岩煤矿越界开采的行为后，疏于对该矿开采行为进行监督检查，对该矿再次在越界区域内组织非法生产的违法行为失察。

（三）事故性质

经调查认定：磨岩煤矿“5·16”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

（一）对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任的人员

强晓武，男，48岁，初中文化，事故当班班长。在越界区域冒险空顶作业，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.建议追究刑事责任的人员

（1）邓小军，男，56岁，投资人、生产副矿长。自2019年3月份起，成为磨岩煤矿事实上的实际负责人。在煤矿“打非治违”专项行动期间顶风违法，在明知事故区域为被查处过的越界区域，不具备起码的安全生产条件且未采取事故防范措施的情况下，仍安排人员组织生产；事故发生后未及时向监管监察部门上报，隐瞒事故。违反了《安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》九十三条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第（一）项的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（2）陈加国，男，51岁，掘进队实际负责人（无任命文件）。安排人员在被查处过的越界区域采用明令禁止的巷道式采煤法组织生产；未制止工人在事故作业点空顶作业的行为；事故发生后破坏事故现场；5月18日，在旺苍县应急管理局核查事故前伪造事故现场。违反了《安全生产法》第二十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第十六条第一款的规定，应对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第（一）项的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（3）何坤泽，男，56岁，中共党员，矿长。2019年3月份以来，未履行矿长职责，未健全和落实安全生产责任制，同意和默许强晓武班组非法越界开采。事故发生后，瞒报事故情况，并指挥安排人员破坏、伪造事故现场。违反了《安全生产法》第十八条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第十六条第一款的规定，应对此次事故主要领导责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》九十三条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第（一）项的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

3.建议给予行政处罚人员

（1）陈江，男，53岁，安全科科长，负责煤矿现场安全监督管理和安全培训教育工作。未认真履行工作职责，未严格落实矿井安全生产责任制，现场安全管理不到位，未对事故区域安全情况进行检查；对强晓武班组越界开采的违法行为未及时发现并制止；对职工的安全教育不力；事故发生后，现场指挥伪造事故现场。违反了《安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，建议处罚款10000元。

（2）张开林，男、47岁，副矿长，分管全矿安全工作。对职工的教育培训不到位，未认真督促职工遵守安全生产法律法规、规章制度及操作规程；现场安全管理不到位，未对事故区域安全情况进行检查；对强晓武班组越界开采的违法行为未及时发现并制止。违反了《安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，建议处罚款8000元。

（3）余贵忠，男，46岁，中共党员，副矿长，分管全矿机电运输工作，事故当班带班矿级领导。履行自身职责不到位，未严格执行矿领导下井带班制度，未与工人同时下井、同时出井，且携带了矿长何坤泽的人员位置识别卡，未填写下井带班记录；未对事故区域安全情况进行检查；对强晓武班组越界开采的违法行为未及时发现并制止。违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条、《安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项规定，建议处罚款10000元。

（4）祝毅，男，56岁，中共党员，总工程师，分管煤矿“一通三防”和技术管理工作。履行自身职责不到位，对事故作业点没有安全技术措施失察，参与伪造事故现场。违反了《安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条和《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处罚款12000元。

（5）何万云，男，57岁，中共党员，三江镇三江联合村党支部书记，代表股东吴开才行使股东及执行董事职责。履行自身职责不到位，未及时制止强晓武班组越界开采的违法行为，违反了《安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，建议处罚款10000元。事故发生后，直接参与决定伪造事故现场。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（二）项的规定，建议处上一年年收入（18000元）80%的罚款。按照“分别裁量，合并处罚”的原则，建议处罚款24400元。

4.对监管部门相关责任人员的处理建议

王平，男，26岁，磨岩煤矿驻矿安监员，负责磨岩煤矿的日常安全监管工作。履职不到位，对磨岩煤矿在越界区域非法组织生产的行为没有及时发现和制止；对2018年磨岩煤矿被查处的越界区域疏于监督检查，2019年5月份以来未到过事故区域进行检查，对此次事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第八条第（五）项的规定，建议给予警告处分。

上述责任人员中属于中共党员的，依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议按照干部管理权限给予相应的纪律处分。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.磨岩煤矿未认真落实企业安全主体责任，在煤矿“打非治违”专项行动期间顶风违法，在明知事故区域为已经被查处过的越界区域，不具备起码的安全生产条件且未采取事故防范措施的情况下，仍安排人员组织生产；在事故发生的越界区域内采用国家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法、木支护、以掘代采的方法采煤；蓄意逃避监管监察；井下现场管理混乱，未认真执行隐患排查治理制度，职工安全教育培训力度不够；事故发生后瞒报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十五条、第三十八条、第八十条的规定，对此次事故负主体责任。

（1）磨岩煤矿对发生此次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，建议处罚款50万元。磨岩煤矿发生事故后，未按规定向有关部门报告事故情况，破坏事故现场，瞒报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议处罚款150万元。

按照“分别裁量，合并处罚”的原则，建议对磨岩煤矿处罚款200万元。

（2）对磨岩煤矿再次越界开采的违法行为，依据《安全生产法》第六十六条的规定，建议移送旺苍县自然资源局依据《中华人民共和国矿产资源法》的相关规定，进行调查处理。

（3）依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。

（4）针对图纸作假、隐瞒采掘工作面的行为，建议由川北煤监分局另案处理。

2.旺苍县应急管理局是磨岩煤矿日常安全监管的政府监管部门，对该矿再次在越界区域内组织生产的违法行为没有及时发现和纠正，建议责成旺苍县应急管理局向旺苍县人民政府作出书面深刻检查。

3.旺苍县自然资源局是矿产资源开发利用的监督管理部门。在已查处磨岩煤矿越界开采的行为后，疏于对该矿的开采行为进行监督检查，对该矿再次在越界区域内组织生产的违法行为失察，建议责成旺苍县自然资源局向旺苍县人民政府作出书面深刻检查。

五、事故防范措施

（一）严格落实煤矿企业主体责任

一是煤矿企业必须依法诚信办矿。杜绝越界开采、弄虚作假隐瞒采掘工作面、违法承包转包等严重违法违规行为；二是要理顺煤矿管理体制，杜绝空间上各干一片，时间上各搞一段等各自为阵的短期行为，健全安全管理机构，配齐安全技术管理人员，完善相关制度；三是切实保障安全生产投入，严禁附带参与矿井全部或部分生产区域生产经营为前提条件的投资入股行为；四是加强现场安全生产管理工作，严格执行煤矿领导带班下井制度，及时发现并消除事故隐患；五是煤矿管理人员务必认真督促井下作业人员严格执行各项规章制度、操作规程和安全技术措施，杜绝冒险蛮干作业；六是要加强对从业人员的安全教育培训力度，增强职工的安全意识，提高自保互保的能力；七是要严格执行煤矿安全事故报告制度，发生事故后要及时上报，保护事故现场，严禁谎报、瞒报、迟报、漏报事故。

（二）严厉打击煤矿违法违规行为

旺苍县要进一步落实煤矿安全监管责任，强化煤矿安全监管工作，及时查处和打击以假密闭、假图纸隐瞒采掘工作面的行为，坚决遏制住煤矿非法行为多发、频发、重复发生的势头。

（三）做好煤矿关闭退出工作

旺苍县在对生产能力为30万吨/年以及下矿井的分类处置工作中，应加大煤矿的关闭力度，彻底关闭资源赋存条件差、扭亏无望、长期伺机非法违法生产的煤矿。

（四）适时开展警示教育

旺苍县应急管理局应及时组织召开一次警示教育大会，通报磨岩煤矿“5·16”顶板事故及处理情况和今年以来本县煤矿被查处的多起非法违法典型案例，结合《四川省安全生产委员会办公室关于威远县红炉井煤矿存在重大安全隐患和违法行为的情况通报》（川安办函〔2019〕60号）文件要求，督促煤矿企业引以为戒、深刻吸取教训，切实落实好企业安全生产主体责任，有效防范生产安全事故。

（五）加强驻矿安监员的管理

旺苍县应急管理局要进一步完善驻矿安监员管理制度，加强对驻矿安监员履职情况的监督考核。驻矿安监员要监督和盯守煤矿产量、进尺、推进度、人员位置监测系统、入井人员数量、火工产品使用量等问题，发现违规生产痕迹，及时报告并跟踪处置。

旺苍磨岩发达煤业有限责任公司

“5·16”顶板事故调查组

2019年5月31日