对彬长矿业公司大佛寺煤矿“10.22”事故反思 渭南监察分局 吴晓

一、“10.22”事故发生情况及原因

2019年10月22日14时20分左右，陕西彬长大佛寺矿业有限公司发生一起较大瓦斯窒息事故，造成陕煤彬长矿业公司救援中心4名救护队员死亡，1人受伤，直接经济损失948.7万元。

经过事故全面调查，直接原因：救护队员在高浓度瓦斯巷道侦查作业过程中，一名队员呼吸器吸气软管被裸露的锚杆头刮破，造成氧气快速外泄，救护队员吸入高浓度瓦斯气体，导致窒息事故发生，其他队员后续救援不当，造成事故扩大。

间接原因：1.彬长救援中心、大佛寺煤矿对启封41211-1#高抽巷风险分析研判不足，对启封后探查工作不重视，思想麻痹大意。

（1）救援中心未严格按照大佛寺煤矿《41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施》的要求编制探查方案和安全技术措施，编制的《大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划》不完善，探查人数、携带装备、应急措施等内容缺失。

（2）启封期间大佛寺煤矿、救援中心总指挥和副总指挥均未全程在岗指挥。

2.彬长救援中心管理混乱

（1）救援装备日常维护保养不到位。苏强所用026号呼吸器吸气软管根部破损后，未及时更换使用胶水进行粘连；李鑫所用001号呼吸器舱盖卡扣损坏后未更换用胶水进行粘连；段海军所用213号呼吸器呼气和吸气软管装反。

（2）技术管理流程没有落实。参加10月19日大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封专题会的人员，未及时将《41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施》送达救援中心主任、总工程师等相关人员，直至事故发生后救援中心主任询问，才将该方案和措施给中心主任。

（3）规程贯彻流于形式。救援中心对自己制定的《大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划》未认证组织贯彻学习，总指挥、井下基地现场实际总指挥和部分救护队员未学习。

（4）战前检查工作未开展。入井前未进行战前检查，入井指战员携带装备不足，12名指战员仅携带10台正压呼吸器，无备用呼吸器、自救器（临时使用大佛寺煤矿压缩氧自救器）、灾区电话、备用氧气瓶（2个）、苏生器、担架、更换的部件等装备。

（5）现场指挥严重违规。未按照救护规程要求设井下待机小队；仅安排3名救护队员进入41211-1#高抽巷侦查；事故发生后， 1名救护队员未佩戴呼吸器（只佩戴压缩氧自救器）单独进入危险区域。

3.安全技术审批把关不严。

（1）救援中心参加了大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封专题会议，但未共同审签《41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施》。

（2）救援中心未按《矿山救护规程》10.3.1规定，与大佛寺煤矿有关部门共同研究制定《大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划》；救援中心安全行动计划审签流于形式、把关不严。

4.彬长救援中心安全培训不到位。救护队员对《矿山救护规程》及煤矿相关法律法规掌握不清，安全意识淡薄，安全技术素质差。参与救援的王建军、陈鹏、李鑫等的《应急救援培训证书》已过期。

5.彬长矿业集团对救援中心监督检查和安全管理不力。未能及时发现救援中心存在的管理混乱等问题；未能及时配齐救援中心指战员，特别是工程技术人员和指挥人员；事故发生时，未配备安全技术科、救援装备科工作人员，同时缺编1名副总工程师，3名技术管理人员，2名中队长，4名副中队长；集团领导对彬长救援中心管理人员思想滑坡，精神松懈，战斗力不强失察。

二、反思煤矿安全监察中存在的问题：

面对这次事故，通过认真学习反思，也给我们煤监系统再次敲响了警钟，怎么去纠正煤矿这些不到位，应该从哪方面入手，才能预防煤矿事故发生，自己进行了深入思考。

1.对煤矿监察不全面、不到位，未能精准执法监察。“10.22”事故发生，无监管及监察人员在现场，检查人员对矿井排放瓦斯未能及时调度掌握并现场进行指导。

2.对矿山救援中心检查指导不到位。救援中心在“三项”监察中未发现编制的《41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施》不完善，人员、装备配备，应急措施不齐全，也未下达执法处理意见书。

3.彬长救援中心管理混乱：规程贯彻流于形式，安全培训流于形式，未发现其漏洞，检查不认真不细致，存在走过场现象。

4.业务能力欠缺，对救护队检查指导中一知半解，听汇报多，不具体深入现场，或随救护人员入井检查安全隐患。

5.审查把关不严，对救护队定期检查、资料审查中，也未发现其管理装备培训及技术措施等方面存在的问题，尤其是安全技术措施未能严格审批把关。

三、今后煤矿安全监察的思路及举措

1.针对“10.22”瓦斯窒息事故，在监察中缺乏对救护队更具体更深入的监察，不仅看资料，看救护队实战模拟演练，更要随救护队员入井进行监察。

2.对矿山救护队入井应随时调度，每周救援中心调度一次，掌握救护队工作状态，一旦有入井进行瓦斯排放，进行井下现场防治各类灾害作业时，应及时安排检查人员入井监督检查指导，实施精准执法。

3.对救援中心每年必须进行一次全面的专项监察活动，对其安全管理、培训、演练进行检查，并制作文书，对不符合要求的严厉进行处罚，直至降低吊销救护队资质。

4.提高监察执法人员检查救护队的培训工作，认真学习《矿山救护规程》，充分提高监察人员业务知识能力及监察水平。通过以上举措办法，狠抓落实工作，实施精准执法，煤矿救护队日常也要加强救灾演练工作，不断通过培训提高救护队员抢险救灾能力，煤矿救护事故“零死亡”目标是完全可以实现的。