江西花鼓山煤业有限公司山南井“6·22”运输事故调查报告
江西花鼓山煤业有限公司山南井“6·22”运输事故调查报告
2020年6月22日22时31分，江西花鼓山煤业有限公司山南井(以下简称“山南井”)南翼三采区轨道上山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失99.52万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关规定，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同新余市渝水区监察委员会、应急管理局、总工会和新余市公安局高新分局等单位组成事故调查组，并邀请渝水区人民检察院参加，对事故进行了调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及事故地点概况
（一）矿井概况
山南井位于新余市高新区马洪办事处图山村，距离新余市区17km，其地理座标为：东径114°56′15″～115°02′48″，北纬27°53′45″～27°57′30″。
山南井始建于1985年7月，1990年12月建成投产，设计年生产能力30万吨，2006年核定年生产能力为28万吨。矿井采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内，矿长、副矿长、总工程师均持有有效的安全管理人员考核合格证。
矿井开采范围长约8.5km，宽约0.4～2km，标高-200～-600m，矿权范围内开采面积约11.6283 km2。矿井所采煤层属三叠纪上统安源组，煤种为中灰低硫中磷肥焦至主焦煤，可采煤层为D4、D5、D6、D7、D8、D9，主采煤层为D5、D8、D9。
矿井采用斜井多水平开拓，南北两翼同时开采，两翼对角式通风，现生产水平为两个，其中南翼生产水平为-340m，北翼生产水平为-460m。
山南井是江西花鼓山煤业有限公司权属矿井，隶属于江西省投资集团，为省属国有煤矿企业。江西花鼓山煤业有限公司是由原省属重点煤矿江西省花鼓山煤矿于2011年混合所有制改革而成的国有相对控股煤矿企业，2019年5月由安源煤业集团托管，企业现有1矿(山南井)1厂(洗煤厂)。
山南井按规定建立了安全管理机构，主要管理人员分别是矿长胡小平、总工程师彭建湘（分管技术）、生产副矿长江华平（分管采煤）、生产副矿长杨智帮（分管掘进）、安全副矿长邹青云（分管安全）、机电副矿长华小春（分管机电）；矿井设有生产科、通风科、安全科等安全生产相关职能科室，建立了安全生产责任制和安全管理规章制度及相应操作规程，建立了矿领导下井带班制度，并定期开展安全检查。
事故死亡人员所属单位为回采三区（现在负责3906采煤工作面生产），区长胡小仁负责安全生产全面工作，党支部书记杨建军负责党务、职工思想和安全教育等工作，另外还配有技术员、副区长等安全生产管理人员。
（三）事故地点基本情况
事故发生在南翼三采区轨道上山下部车场，该轨道上山布置在D8煤层底板岩层中，2011年10月13日开工，2012年3月30日竣工，设计服务年限10年，安装一部摘挂钩式猴车，下部标高-323m,上部标高-217m，坡度25°，长度247m,半圆拱形断面，巷道净宽×净高=2800mm×2600mm，采用锚喷支护，使用一台φ800mm提升绞车，提升钢丝绳φ15.5mm（2020年3月更换新绳，现场勘查时发现钢丝绳破断处附近有明显的锈蚀、断丝），主要用于3906采煤工作面行人、运料。上部车场安装了两道防跑车装置，轨道上山上部和中部各安装了一道挡车栏，下部车场距离变坡点22米处安装了一道挡车栏。下部车场变坡点附近西面设有躲避硐，躲避硐深约2m，宽约2m。
山南井编制了《南翼三采区轨道上山提升运输安全技术措施》，规定每次提升只准挂一辆矿车，严禁多提多挂，严禁超宽超高；发出开车信号后，信号工必须进入躲避硐；钳工每天全面检查钢丝绳、钩头、“一坡三挡”的完好情况，并认真填写检查记录，对空检、假检罚款50元/次。
事故调查发现：2020年5月底开始，3906采煤工作面煤层倾角变大，原铰接梁支护逐步调整为柔性掩护支架，南翼三采区轨道上山提升工作量增大，多次出现一次挂两辆矿车，矿、区队两级管理人员未发现并制止该违章行为；2020年6月份以来，钳工对该钢丝绳检查不认真，多次记录检查结果为φ25.2mm，未发现钢丝绳锈蚀、断丝；6月上、中旬矿井组织两次隐患排查，也未发现钢丝绳锈蚀、断丝。
二、事故发生经过、救援过程及善后处理情况
2020年6月22日21时回采三区党支部书记杨建军组织召开班前会安排晚班工作，主要是3906采煤工作面安装柔性掩护支架，加固运输顺槽和回风顺槽的钢棚。班前会前，杨建军安排何足平、刘火生（死者）提前入井运输柔性掩护支架、竹耙和木板等材料（回采三区日常管理中，有材料需要运输的班次，会安排运料人员先入井），中班人员已将材料运输至南翼三采区轨道上山下部车场巷口，何足平和刘火生负责将材料运输至3906采煤工作面。
20时20分，何足平、刘火生两人从主井口乘坐猴车下井，21时30分左右到达南翼三采区轨道上山下部车场巷口，该处共有5矿车材料（两矿车柔性掩护支架、两矿车木板、一矿车竹耙）。两人一起将5矿车材料依次推至轨道上山下部车场挡车栏处，然后按照分工由何足平乘坐猴车到上部车场接收矿车，负责摘钩卸料，刘火生留在下部车场负责挂钩工作（何足平、刘火生均已通过把钩工培训，考试合格）。
何足平到达上部车场后，该处的当班绞车司机兼猴车司机林小玉（持有绞车司机特种作业人员操作资格证）关闭猴车，随后接到下部车场打来的绞车信号请求提升，林小玉开动绞车提升第一钩。林小玉和何足平发现第一钩提上来两辆矿车，一矿车木板、一矿车竹耙。何足平将钢丝绳钩头从两矿车上摘下，并挂上了一辆空矿车，林小玉开动绞车将空矿车下放至下部车场。何足平随后将两矿车材料运至3906采煤工作面风巷口，并开始卸材料。
几分钟后，上部车场接到第二次提升信号，林小玉开始提升第二钩。当绞车运行缠绳约12圈时（运行距离约30m），林小玉听到轨道上山下部传来“砰”的一声响，同时发现绞车钢丝绳处于空载状态，随后一股灰尘沿轨道上山吹上来。林小玉立即停止绞车，并到轨道上山上部车场变坡点处查看，发现钢丝绳处于松绳状态，但没有发现轨道上山巷道内有其它异常。他立即向下部车场打电话，但连续拨打两次均无人接听，接着他又打绞车信号下去，下部车场也没有回信号。
随即林小玉到3906采煤工作面风巷口找到正在卸材料的何足平，告知其下部车场可能出事了。何足平再次拨打下部车场电话，依旧无人接听。两人商量后，由何足平乘坐猴车至下部车场查看情况。在乘坐猴车下行中，何足平发现轨道上山的提升钢丝绳在上部挡车栏处断掉了（现场勘查该处距上变坡点40米），何足平到达下部车场后，发现下部车场四辆矿车碰撞掉道，停在下部车场挡车栏附近，最外面一辆是装有木板的矿车，碰撞后调头靠在巷道左边（以下均以进入轨道上山方向为基准），第二辆是装有柔性掩护支架的矿车，靠在巷道右边，第三辆是装有柔性掩护支架的矿车，靠在巷道右边，最后一辆是空矿车（该矿车连接钢丝绳钩头），掉道后停在巷道中间，四辆矿车用提升链环连接在一起；柔性掩护支架和木板散落在地上，一辆电瓶车侧翻横在挡车栏外2m左右的巷道右边；刘火生身躯卡在左帮猴车立柱与最外面一辆矿车的中部之间，半弯着身体，脚部着地，头部低垂朝外，面部向下，口鼻有血，左前臂齐肘而断，掉落在电瓶车前方约30厘米处，头部没有看到外伤，矿灯矿帽完好，戴在头上。
何足平简单查看现场后，立即电话告知林小玉断绳跑车了，林小玉于22时31分向调度室值班员周志红电话报告了事故情况，并步行至下部车场。同时，何足平也电话向调度室报告了事故。22时36分周志红先后向山南井党总支书记罗小林、安全副矿长邹青云、江西花鼓山煤业有限公司调度室报告了事故。23时，江西花鼓山煤业公司总经理吴明华等到达山南井调度室，安排通知江西省矿山救护总队新余大队直属中队和花鼓山医院进行救援。
23时30分，江西省矿山救护总队新余大队直属中队救护队员和花鼓山医院医生赶到山南井。救护队员立即下井救援，23日凌晨0时55分到达事故现场，大约30分钟后，将刘火生救出，发现其胸部以下腿部以上全部骨折，已经没有生命体征。救援人员将刘火生抬上担架，于23日2时30分运送至地面，2时38分经守候在井口的医生检查，确认刘火生已死亡。
事故发生后，山南井按规定向渝水区应急管理局和江西煤矿安全监察局赣中监察分局报告了事故及抢救情况。
6月27日，山南井与事故遇难者家属签订了赔偿协议，支付了丧葬补助、抚恤金等相关款项，事故善后处理工作结束。
三、事故性质及事故原因
（一）事故性质
经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
（二）事故类型
运输事故。
（三）直接原因
南翼三采区轨道上山提升物料时，钢丝绳破断，运输物料的矿车冲入下部车场，将下部车场的刘火生撞击挤压致死。
（四）间接原因
1.现场作业人员违章作业。把钩工刘火生违章超挂矿车（事故发生时挂了四辆矿车），且提升期间未进入躲避硐。
2.山南井现场安全管理不严不细，隐患排查不深入。6月份以来南翼三采区轨道上山钢丝绳日常维护检查不认真，上、中旬隐患排查均未发现南翼三采区轨道上山钢丝绳锈蚀、断丝；5月底以来职工多次违章超挂矿车，矿、区队管理人员未发现并制止违章行为。
3.山南井安全教育培训不到位。事故现场作业人员、南翼三采区轨道上山运输设施日常检查维护人员安全防范意识淡薄，存在侥幸心理、麻痹思想，冒险蛮干，职工自保互保意识差。
四、事故责任划分及处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.刘火生，男，山南井回采三区皮带机司机兼把钩工。南翼三采区轨道上山提升期间负责下部车场把钩工作，违反《南翼三采区轨道上山提升运输安全技术措施》规定超挂矿车，提升期间未进入躲避硐。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议不予追究。
2.杨建军，男，中共党员，山南井回采三区党支部书记，负责回采三区党务、职工思想和安全教育工作。对回采三区职工安全教育培训不到位，职工在提升运输中多次违章，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其党内警告处分，并处罚款4000元的行政处罚。
3.钟利彬，男，中共党员，山南井机电区区长，全面负责机电区安全生产工作。对南翼三采区轨道上山提升设施日常检查维护、机电运输隐患排查治理督促不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其记过政务处分，并处罚款4000元的行政处罚。
4.胡小仁，男，中共党员，山南井回采三区区长，全面负责回采三区安全生产工作。对南翼三采区轨道上山提升运输安全管理不严，未发现并制止职工多次超挂矿车的违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分。
5.华小春，男，中共党员，山南井机电副矿长，负责矿井机电运输管理工作，分管机电区。对机电区日常检查维护提升运输设备设施工作和机电运输隐患排查治理工作督促不力，对机电区安全教育不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其记过政务处分，并处罚款5000元的行政处罚。
6.邹青云，男，中共党员，山南井安全副矿长，负责矿井安全管理、安全培训等工作。隐患排查治理不细，未发现并制止职工多次超挂矿车和钢丝绳日常检查不认真的违章行为，安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其记过政务处分，并处罚款5000元的行政处罚。
7.江华平，男，中共党员，山南井生产副矿长，负责矿井采煤工作面生产工作，分管回采三区。对回采三区安全教育不到位，对职工多次超挂矿车的违章行为未及时发现并制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分。
8.罗小林，男，中共党员，山南井党总支书记，主持矿井党总支全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。矿井职工安全思想教育工作不到位，对矿井安全生产工作监督检查不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第十八条、第二十条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分，并处罚款1万元的行政处罚。
9.胡小平，男，中共党员，山南井矿长，主持山南井行政全面工作，矿井安全生产第一责任人。督促落实矿井安全生产责任制不力，职工安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其撤职政务处分，并处罚款20117.7元（处上一年度年收入67059元的30%罚款）的行政处罚。
10.胡世华，男，中共党员，江西花鼓山煤业有限公司副总经理，负责江西花鼓山煤业有限公司机电、生产等工作。对山南井现场安全管理和机电管理工作检查指导不深入，对山南井隐患排查和职工安全教育不到位失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过政务处分。
11.吴明华，男，中共党员，江西花鼓山煤业有限公司总经理，主持江西花鼓山煤业有限公司行政全面工作。对山南井安全生产工作检查指导不力，督促山南井落实安全管理制度不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过政务处分。
12.叶永红，男，中共党员，安源煤业新余分公司副总经理兼江西花鼓山煤业有限公司党委书记，主持江西花鼓山煤业有限责任公司党委全面工作，分管安全教育培训等工作。对山南井职工安全教育培训指导不力，督促山南井落实安全管理制度不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第十八条、第二十条的规定，建议给予其党内警告处分。
另外，建议山南井对该起事故中钢丝绳日常检查不认真、互保互助不力的职工袁彬林、刘任斌、林小玉、何足平等给予严肃处理。
（二）对事故责任单位的处理建议
山南井现场安全管理差，隐患排查不深入，职工安全教育不到位，导致发生一起死亡1人的生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予罚款45万元的行政处罚。
五、事故防范及整改措施
1.强化做好安全生产工作的政治自觉。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，树牢“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，强化责任落实，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，做到在其位、谋其事、尽其责，认真履行安全生产主体责任，坚决做到不安全不生产。
2.严格现场安全管理工作。矿井必须加强现场安全管理，严格执行提升运输设备设施日常检查维护制度，严格执行提升运输安全管理规定，严禁超载超挂，严格落实“行车不行人、行人不行车”制度，杜绝类似事故再次发生。
3.加大查处“三违”力度。矿井必须深入开展隐患排查治理工作，特别是排查职工多次违章、违反工作纪律、工作弄虚作假等顽疾，并倒查管理责任。
4.强化安全教育培训工作。认真组织开展“学法规、抓落实、强管理”活动，对安全培训实施严格的计划管理、过程管理、质量管理和考核管理，注重培训效果，切实增强职工安全意识，消除冒险蛮干思想。
5.强化岗位责任制的落实。煤矿必须认真执行安全管理人员跟班、带班制度，切实提高作业现场安全管理能力、安全管理水平和责任心，确保各项岗位责任制和安全技术措施落实到位。
6.加强科技兴安。进一步加强安全生产装备升级改造，大力推进安全装备自动化、信息化和智能化建设，优先选用性能稳定、安全系数高的设备，严禁使用淘汰落后的设备工艺。
山南井“6·22”运输事故调查组
2020年7月24日
