江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“6·13”顶板事故调查报告

江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“6·13”顶板事故调查报告

江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“6·13”顶板事故调查组

2020年6月30日

2020年6月13日17时10分，江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿（以下简称尚庄煤矿）东Ⅲ采区701（下段）回风巷掘进工作面（以下简称701回风巷）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失202万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，6月22日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局（以下简称赣中分局）会同丰城市监察委、应急管理局（煤炭局）、公安局、总工会等单位组成事故调查组，并邀请丰城市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故地点概况

（一）矿井概况

尚庄煤矿位于江西省丰城市尚庄街道境内，矿井1958开工建设，1968年10月建成投产，2017年核定生产能力为36万吨/年。矿井采用斜井-立井综合开拓，-650m水平为现生产水平；矿井通风方式为两翼对角式，主斜井、副斜井、皮带井进风，西立风井、东立风井回风。

矿井为煤与瓦斯突出矿井，开采煤层为B4煤层，厚度平均在2.2m，煤层倾角为8°～15°， 煤层容易自燃，煤尘具有爆炸性。

矿井证照齐全有效。采矿许可证证号为：C3600002009111120041234, 有效期至2034年9月26日；安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日；营业执照统一社会信用代码为：913609816960525535, 营业期限：2009年10月14日至长期；矿长周国庆和分管生产、安全、技术、机电的矿级安全管理人员考核合格证均在有效期内。

6月18日，丰城市应急管理局（煤炭局）依法撤销尚庄煤矿三级安全生产标准化等级，责令其停产整改。同日，赣中分局依法暂扣其安全生产许可证，责令其停止生产。

（二）矿井安全管理情况

尚庄煤矿为省属国有煤矿企业，上级主管单位为安源煤业集团股份有限公司。煤矿按规定建立了安全管理机构，2020年3月30日下发《关于矿党政领导分工的通知》（尚煤党发〔2020〕8号）对矿井主要管理人员进行了分工，矿级管理人员分别是矿长周国庆、矿总工程师樊玉安、分管生产副矿长黄祖忠、分管安全副矿长鄢玉华、分管机电副矿长陈权、分管掘进副矿长刘本团；矿井设有生产科、通风科、安全科等安全生产相关职能科室，建立了安全生产责任制和安全管理规章制度及相应操作规程，建立了矿领导下井带班制度，并定期开展安全检查。

发生事故的施工单位为开拓六队，该队属于尚庄煤矿外委施工队伍，隶属于安徽中掘建设工程有限公司。2019年7月26日，该公司与尚庄煤矿签订了《煤矿井巷开拓、巷修工程施工合同》和《煤矿井巷开拓、巷修工程施工安全协议》，成立了安徽中掘建设工程有限公司尚庄煤矿工程项目部（开拓六队），总负责人易礼生，配备有队长（周新能）1名，副队长5名，技术员1名。煤矿对开拓六队实行“五统一”（安全、生产技术、调度、培训、职工劳动合同）管理，作业地点特种作业人员由矿井统一配备。2020年4月1日尚庄煤矿与安徽中掘建设工程有限公司签订《煤矿井巷施工补充协议》，将701回风巷掘进工程委托该公司施工。

（三）事故地点基本情况

事故地点位于尚庄煤矿井下-650m水平东Ⅲ采区701回风巷迎头。该工作面直接顶为深灰色薄层状、具明显水平层理的碳质细砂岩（3-5m），老顶为深灰色薄层状细砂岩与粉砂岩互层（6.2-10m），倾角12。-13。；事故地点煤层厚度3.3m，黑色，块状为主、粉未状次之，中间夹有一层0.4-0.8m的夹矸，无断层、褶曲构造。巷道设计沿顶板掘进，设计长度200m，巷道断面设计为梯形，上净宽3600mm、下净宽4200mm、净高2600mm。支护形式为锚网梁和锚索联合支护，临时支护使用12#矿用槽钢作为前探梁支护。作业工序为：爆破→临时支护→出煤→锚杆支护→锚索支护→出余煤等。该工作面6月9日开始开门进尺，到6月13日中班已进尺10m，永久支护到位。

二、事故发生经过及救援处置情况

2020年6月13日12时左右，开拓六队值班干部龚新亮主持召开了中班进班会，安排班长宋新平(死者)班6人到701回风巷进行掘进作业，副队长徐孝峰跟班。

14时左右，作业人员陆续到达701回风巷，开始打眼放炮。15时40分放炮，30分钟后，当班安全员徐义新首先进入迎头，发现放炮后顶板情况与平时一样，就离开701回风巷前往东Ⅲ轨道下山维修点检查安全工作，离开前没有遇到当班作业人员，也就没有提醒其使用前探梁临时支护。随后班长宋新平带人进入迎头，未使用前探梁临时支护就安排出煤，跟班副队长徐孝峰也没有制止宋新平等人的空顶作业违章行为。

17时10分，出煤工作结束，宋新平从迎头最前排锚网处向迎头拉卷尺测量时，突然垮落一块长1.3m，宽0.6m，厚度0.3m的顶板岩石及碎渣，将其砸倒并掩埋。事故发生后，跟班副队长徐孝峰立即组织现场作业人员施救并向开拓六队值班干部龚新亮报告了事故情况。救援人员用耙子将岩石撬开，把宋新平从里面抬出来，此时宋新平口中流血，头上有血，没有意识，随后救援人员用锚杆和压风自救袋制作的简易担架将其运往地面，20时左右到达地面，随即由120急救车送往丰城市人民医院，经医生诊断为院前死亡。

三、事故报告及善后处置情况

（一）事故报告情况

事故发生后，跟班副队长徐孝峰立即打电话向开拓六队值班干部龚新亮汇报，龚新亮随即打电话向开拓六队负责人易礼生汇报，易礼生于6月13日18时左右向分管掘进工作的副矿长刘本团报告，刘本团先后向矿长周国庆和矿党委书记熊辉荣报告。21时左右，易礼生向刘本团报告宋新平已经死亡。刘本团马上向周国庆报告。6月18日11时50分，煤矿向赣中分局和丰城市应急局（煤炭局）汇报了事故。

（二）善后处理情况

6月14日，签订了赔偿协议，善后处理结束。

四、事故性质及事故原因

（一）事故性质

经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故，迟报事故。

（二）事故类别

顶板事故。

（三）直接原因

701回风巷迎头未临时支护，顶板突然垮冒，将正在迎头作业的宋新平砸埋致死。

（四）间接原因

1.违章空顶作业。701回风巷放炮后，未按《701回风巷（下段）掘进工作面作业规程》规定要求进行敲帮问顶并采取临时支护，当班作业人员违章空顶作业。

2.安全管理不严不实。701回风巷自6月9日开门起，未使用临时支护，空顶作业，矿、队两级管理人员均未制止现场作业人员的违章行为。

3.安全教育培训不到位。现场作业人员对顶板灾害防范意识不强，违章空顶作业，且宋新平2019年为绞车工，2020年转岗为掘进工时，矿井未按要求对其进行转岗培训。

五、事故责任划分及处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.宋新平，男，开拓六队班长。巷道掘进作业时，未按规定临时支护、违章作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议不予追究。

2.徐孝峰，男，开拓六队副队长，事故当班跟班干部。现场安全监督管理不力，未制止现场空顶作业的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款8000元的行政处罚。

3.周新能，男，中共党员，开拓六队队长。未严格落实安全生产监督管理职责，对701回风巷顶板安全管理不严不细，未制止空顶作业的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款8000元的行政处罚。

4.易礼生，男，中共党员，安徽中掘建设工程有限公司尚庄煤矿工程项目部经理。未严格落实安全生产监督管理职责，对701回风巷顶板安全管理不严不细，未制止空顶作业的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款10000元的行政处罚。

5.徐义新，男，安全科安全员。事故当班安全员。现场安全监督不到位，未交待掘进作业时临时支护等安全技术措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款3000元的行政处罚。

6.刘本团，男，中共党员，尚庄煤矿掘进副矿长，分管矿井掘进区队日常安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，对701回风巷不按规定采取临时支护、职工违章作业监督检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职政务处分。

7.鄢玉华，男，中共党员，尚庄煤矿安全副矿长，分管矿井安全管理、安全监察、安全培训等工作。督促落实矿井安全生产制度不到位，对701回风巷不按规定采取临时支护、职工违章作业监督查处不力，对职工安全教育培训工作监督管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过政务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并罚款5000元的行政处罚。两项合并，建议给予记过政务处分，并处罚款5000元的行政处罚。

8.熊辉荣，男，中共党员，尚庄煤矿党委书记，主持矿井党委全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。组织矿井职工开展安全思想教育工作不到位，对矿井安全生产工作监督检查不够，未督促矿长及时报告事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予其党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款10000元的行政处罚。两项合并，建议给予党内警告处分，并处罚款10000元的行政处罚。

9.周国庆，男，中共党员，尚庄煤矿矿长，主持矿井行政全面工作，矿井安全生产第一责任人。督促落实矿井安全生产责任制不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予撤职政务处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予罚款23146元（处上一年度年收入77153元的30%罚款）的行政处罚；对事故迟报负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条，建议给予罚款46292元（处上一年度年收入77153元的60%罚款）的行政处罚。三项合并，建议给予撤职政务处分，并处罚款69438元的行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

尚庄煤安全生产主体责任不落实，安全管理不严不实，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予罚款45万元的行政处罚；事故发生后，迟报事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款规定，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议给予警告并处罚款15万元的行政处罚。两项合并，建议给予警告并处罚款60万元的行政处罚。

九、防范措施

1.煤矿要切实提高政治站位。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，牢固树立“红线”意识，坚持安全发展理念，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，落实安全生产主体责任， 坚决做到不安全不生产。

2.要切实加强安全管理。狠抓制度落实，狠抓现场管理，狠反“三违”，杜绝“五假五超三瞒三不”违法违规行为，做实风险管控和隐患排查治理，加强安全生产标准化建设，提高矿井安全保障水平，有效防范安全事故发生。

3.要坚持依法办矿。要树立法治意识，严格依法管矿、依法治安，依法及时如实报告事故，杜绝隐瞒不报、谎报、迟报事故现象。

4.要加强安全生产教育和培训工作。丰矿分公司、尚庄煤矿要认真吸取“6·13”和以往事故教训，结合当前“学法规、抓落实、强管理”活动，开展经常性地安全警示教育，不断提高从业人员安全生产意识，增强职工按章操作的自觉性，杜绝“三违”行为。

5.严格落实《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》（煤安监行管[2019]47号）文件要求，清理现有外包队伍承包项目，不符合规定的坚决停下来整改。

附件：1.事故现场示意图

2.遇难者基本情况信息表

3.事故调查组成员签名表

附件1

附件2

江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“6·13”顶板事故死亡人员基本情况表