黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿“5·31”其它事故调查报告
黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿“5·31”其它事故调查报告
2020 年 5 月 31 日 10 时 50 分，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿（以下简称兴安煤矿）发生一起其它事故，造成1 人死亡，直接经济损失 82.1708 万元。
事故发生后，黑龙江省副省长李毅作出重要批示，黑龙江煤矿安全监察局局长张瑞庭就贯彻省委省政府领导同志批示作出了安排部署。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规， 2020 年 6 月 2 日，成立了由黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局（以下简称鹤滨监察分局）牵头，鹤岗市纪委监委、鹤岗市总工会、鹤岗市公安局派员参加的黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿“5·31”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教 训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，兴安煤矿“5·31”其它事故是一起生产安全责
任事故。
一、事故企业基本情况
（一）兴安煤矿上级公司基本情况
兴安煤矿隶属于黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司（以下简称鹤岗矿业公司），鹤岗矿业公司隶属于黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司(以下简称龙煤集团)。龙煤集团前身为黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司，于 2004 年 12 月经黑龙江省人民政府批准建立，属国有重点煤矿企业。下设安全督察中心负责鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河 4 个矿业公司的安全监督检查工作。
鹤岗矿业公司始建于 1945 年，原名为鹤岗矿务局，2002 年改制为国有独资公司，2004 年重组为龙煤集团所属公司，2014 年改制为鹤岗矿业公司。矿区面积 252 平方公里，现有煤炭地质储量 15.8 亿吨，其中可采储量 8.5 亿吨，煤种以 1/3 焦煤和气煤为主。
鹤岗矿业公司现有兴安、峻德、富力等 9 处煤矿，其中：生
产煤矿 8 处，建设煤矿 1 处。生产煤矿核定生产能力共计 1478 万吨/年。公司内设生产技术部、机电装备部、通风技术部、地质测量部等 4 个安全生产职能部室。安全监察局为公司直属机构。安全管理体制实行公司和煤矿两级管理。
（二）兴安煤矿基本情况
1.矿井概况
兴安煤矿位于鹤岗煤田南部，南邻峻德煤矿，北邻富力煤矿，
距鹤岗市区约 12 公里。行政区域隶属于鹤岗市兴安区。该矿于
1952 年 8 月 1 日动工兴建，1956 年 7 月 20 日建成投产，现核定
生产能力 300 万吨/年。采矿许可证批准开采煤层 23 个煤层，现实际开采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33 号共 11 个煤层，除 18 号煤层为容易自燃煤层外，其他煤层
均为自燃煤层。截止 2019 年末该矿剩余资源储量 3.5 亿吨，可
采储量 2.15 亿吨，剩余服务年限 51 年。2.生产系统情况
（1） 开拓系统情况
该矿开拓方式为立井多水平开拓，共分 5 个水平：一水平标高+90 米，现已报废封闭；二水平标高-100 米，为回风水平；三水平标高-300 米，为生产水平；四水平标高-500 米，为生产水平；五水平标高-700 米，为接续水平。共划分为 8 个采区，其中：2 个生产采区，分别是三水平北 33 层四区、四水平南 18 层
2-4 区；3 个准备采区，分别是三水平南 33 层边界区、四水平
11 层中部区、四水平南 23 层边界区；3 个开拓采区，分别是三
水平北 30 层二区、四水平北 27 层边界区、四水平北 11 层北一石门区。全矿共有 3 个综采工作面，4 个煤巷掘进工作面、7 个岩巷掘进工作面。3 个综采工作面中 2 个回采、1 个安装准备。
该矿现有 15 条井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九层材料井等 6 条井筒负责矿井升降人员、提煤、排矸、运料并兼作风井等任务；其余 9 条井筒，包括中七
D1#井、中七 D3#井、九层 1#井、九层 2#井、九层 3#井、北七 D 南井、北七D 北井、新南风井、北八层风井均为风井。
（2） 通风系统情况
该矿通风方式为中央并列式，通风方法为压入式。由副井、九层 1#井、九层 2#井和九层 3#等 4 条井筒联合压入，回风井 11 条（其中新主井、新副井、新井、九层材料井均为新鲜风流回风）。 副井主要通风机机房内设2 台FBCDZ-10-№.33 型主要通风机。九层主要通风机机房内设2 台FBCDZ-10-№.30 型主要通风机。矿井总入风量 21810m3/min，总回风量 22073m3/min。
（3） 提升运输系统情况
该矿立井提升系统共有 5 台绞车，2 台主提升绞车、3 台副提升绞车，均设置在工业广场内。其中 2 处斜井提升机分别为九层材料井绞车和三水平暗井绞车；2 处架空乘人装置分别为中七D2#井架空乘人装置和三水平暗井架空乘人装置；1 处三水平暗斜井钢带机。井下主运采用皮带运输，辅助运输采用蓄电池电机车牵引 3 吨矿车运输。
（4） 排水系统情况
该矿二水平安设 7 台 MD450-60×7 型水泵，1 台 MD280-65
×7 型水泵，设有 4 处水仓，总容积 10650m3；三水平安设 3 台MDS600-60×3 型水泵，1 台 DK400-22 型水泵，1 台 MDF450-60
×4P 型水泵，设有 2 处水仓，总容积 7989m3；四水平安设 4 台MD520-76×11 型水泵，设有 2 处水仓，总容积 6900m3。二、三
水平为接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。
（5） 压风系统情况
该矿地面九槽压风机站共有 8 台压风机，BH590DA3 离心式压风机 2 台，单台排气量 185m3/min；SA375W—6K 型螺杆式压风机 4 台，排气量 62m3/min；MM250 型螺杆式压风机 2 台，排气量42.5m3/min。配出 2 条供风管路，分别经中七 D2#井输送到二水平；经中七 D1#井输送到三水平;经中七 D1#井三水平底弯道、三水平辅助巷、四水平回风暗斜井输送到四水平。
（6） 供电系统情况
该矿地面配电所、九层配电所、井塔配电所、新主井配电所、副井、九层主要风井,共有 21 条 6kV 电源电缆来自兴安地区变电所，兴安地区变电所两回路 110kV 电源电缆引自麓林山变电所。井下变电所共计有 6 个，分别是二水平中央变电所、三水平中央变电所、四水平中央变电所、三水平南一石门变电所、三水平北一石门变电所、四水平中部区变电所。入井电源电缆共计 14 条， 其中 4 条入井电源电缆由新井井筒至二水平中央变电所、4 条入井电源电缆由新主井井筒至三水平中央变电所、2 条入井电源电缆由新副井井筒至钢带机变电硐室、4 条入井电源电缆由新副井井筒至四水平中央变电所。
3.证照及管理机构情况
采矿许可证证号：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9 月 26 日至 2030 年 6 月 30 日。
安全生产许可证证号：（黑）MK 安许证字〔（2004）0204〕， 有效期：2019 年 12 月 17 日至 2022 年 12 月 16 日。
营业执照注册号：912304007778801154，注册日期为 2014
年 10 月 29 日。
矿长安全资格证证号：230405197303150419，有效期：2019 年 9 月 10 日至 2022 年 9 月 9 日，持证人张忠波。
该矿设立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员， 共有 15 名副总以上领导。区（科）安全生产管理人员 101 名，
共计 116 名安全生产管理人员，全部持证。安全管理实行矿、区
（科）、队三级管理。
二、事故基本情况
（一）事故区域情况
事故区域为四水平南 23 层边界区，为准备采区。事故发生
时，该采区共有 2 个采掘作业地点。其中事故工作面为兴安煤矿
四水平南 23 层边界区二段延面切眼（以下简称切眼）,该切眼距
停采线 390 米，长 100.5 米，宽度 7.5 米，高 2.7 米，煤层倾角平均 37°，下部倾角 43°，由兴安煤矿安装一区负责安装，工作面液压支架已经安装完成，共 67 组 ZF-17/40/5000 型支架。
（二）事故经过
2020 年 5 月 31 日 8 点班，兴安煤矿共入井 691 人，其中安
装一区安装一队事故当班共出勤 12 人。班前由队长张建辉安排工作，按照分工，队长张建辉带领梁作全、唐海清、王军成、霍
存才在四水平南 23 层边界区二段轨道巷进行文明生产、吊挂管线。副队长孔凡田带领刘振江、王林、王少东、赵国明在四水平 南 23 层边界区二段降标高轨道巷进行文明生产。队书记楚兆侠带领张洪江也在此巷吊挂、连接φ32mm 高压胶管。由于缺少高压胶管连接件，楚兆侠安排张洪江去切眼第 19 组液压支架底座前端取他俩放在那里的高压胶管连接件。10 时 50 分，张洪江从切眼下出口进入液压支架间梯子道到第 19 组液压支架处，从第
19 组液压支架两根前柱间穿过，到液压支架底座前端，取高压
胶管连接件时，失去重心栽倒，沿切眼倾角 43°段向下滚落 28.5
米至切眼下出口。在降标高轨道巷距离下出口 5 米处绞车硐室作业的的副队长孔凡田听到响声，先躲到绞车硐室，然后带领刘振江、王少东跑到下出口处，发现张洪江蜷缩在此处，受伤严重。
事故发生时，井下带班矿领导机电副矿长王子良正在掘进一区 5102 掘进工作面检查，该工作面位于三水平南 33 层边界区二
段轨道，距事故地点行走距离在 1800 米左右，分别位于两个不
同水平。因距事故地点较远，王子良未接到事故通知，直到 17 时升井后得知事故情况。
（三）事故地点
经现场勘察认定，事故发生在四水平南 23 层边界区二段延
面切眼第 19 组液压支架底座前端。该切眼距设计停采线 390 米，
该底座前端距切眼前方煤壁 2.7 米，距切眼下出口 28.5 米。认定依据：
1. 根据楚兆侠、孔凡田、刘振江、王少东调查取证笔录证实， 事故发生前，安装一队书记楚兆侠安排工人张洪江到该切眼第19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件。张洪江从第 19 组液压支架两根前柱间穿过，到液压支架底座前端，取高压胶管连接件时失去重心栽倒，沿切眼向下滚落 28.5 米至切眼下出口，被
在切眼下出口靠煤壁侧 5 米处绞车硐室内作业人员孔凡田、刘振江、王少东发现。
2. 通过现场勘察、事故现场人员指认和现场模拟取件动作， 切眼内第 19 组液压支架底座前端用铁丝穿连固定了 5 个高压胶管连接件。工人张洪江在取该处高压胶管连接件时，身体必须穿过液压支架两根前柱间，到液压支架底座前端，取高压胶管连接件时,失去重心栽倒滚落到下出口。
3. 该矿人员位置监测系统显示，安装一区安装一队当班人员包括工人张洪江共 12 人均经过 23-2 号读卡分站进入四水平南
23 层边界区二段作业。
（四）事故发生时间
经调查认定，事故发生时间为 2020 年 5 月 31 日 10 时 50 分。认定依据：
1. 兴安煤矿调度记录显示，当班安装一队书记楚兆侠汇报事故时间为 10 时 58 分。事故发生后，楚兆侠从降标高轨道巷跑到切眼下出口查看张洪江受伤情况，然后跑到降标高轨道巷内距切眼下出口 150 米处打电话进行汇报，共需要 8 分钟。
2. 经调查取证，据事故当班在降标高轨道巷距离下出口 5 米
处绞车硐室作业的孔凡田证人证言，5 月 31 日 10 时 50 分左右听到有东西从切眼滚落的响声并在下出口处看到张洪江。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失 82.1708 万元。
三、事故应急救援情况
（一）事故信息报告及响应
2020 年 5 月 31 日 10 时 58 分，矿调度室接到井下安装一区安装一队书记楚兆侠电话报告事故情况，随后矿调度室联系三水平调度室，安排机车去三水平南边界石门，同时联系三水平副井， 做好提升伤员准备，11 时 01 分矿调度室主任张忠鹤汇报安全副矿长薛华、生产副矿长李宝柱、矿长张忠波，11 时 40 分打电话请求 120 救护车到兴安煤矿救援，12 时安全副矿长薛华向鹤岗矿业有限责任公司安全监察局汇报，随后安全副矿长薛华、生产副矿长李宝柱、鹤岗矿业有限责任公司安全监察局副局长舒群等人到副井井口等候伤者升井，12 时 56 分伤者张洪江被运送升井，经 120 急救中心医生确认死亡。得知张洪江死亡后，13 时兴安煤矿调度室主任张忠鹤电话报告鹤岗矿业公司调度室，13 时 03 分张忠鹤电话报告鹤滨监察分局。鹤滨监察分局接到事故报告后，立即向黑龙江煤矿安全监察局报告，并派员赶到兴安煤矿与
鹤岗矿业公司安全监察局有关人员一同入井勘察事故现场。
（二）事故现场应急处置
事故发生后，楚兆侠、孔凡田、刘振江、王少东在现场立即对伤者张洪江进行救援，看到情况紧急，楚兆侠立即跑到降标高轨道巷内距切眼下出口 150 米处打电话向安装一区调度室、矿调度室报告了事故情况。打完电话后，楚兆侠和孔凡田到切眼向上第 1 道和第 2 道挡矸网处取下 2 片钢筋网和刘振江、王少东绑制临时担架，将张洪江放在上面，沿切眼煤壁侧铁轨由下向上拖拽到二段轨道巷，在二段轨道巷作业的张建辉、霍存才、唐海清、梁作全、王军成接力抬到三水平南边界石门，用运输机车拉到三水平副井罐笼，12 时 56 分升井到地面，经 120 急救中心医生当场确认张洪江死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，矿方对遇难者家属开展了安抚工作，至 2020
年 6 月 6 日，已与遇难者家属签订了补偿协议，遇难者遗体已火化，善后处理工作结束。
四、事故原因及类别
事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情况下，违章到四水平南23 层边界区二段延面切眼第19 组液压支架底座前端
取高压胶管连接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滚落 28.5 米至下出口，受伤致死。
（一）事故类别
经调查认定，这起事故是其它事故。主要依据：
1. 根据现场勘察发现，切眼内共安装 67 组全新液压支架， 从下出口向上逐一编号，该切眼内液压支架排列整齐、支护完整， 未供电。液压支架软帮铁丝网完整无煤体突出片帮等异常现象， 顶板无冒落现象，液压支架与该切眼煤壁间的轨道（铁轨枕）连续平整无底鼓等异常现象，煤壁铁丝网完整无煤体突出片帮等异常现象。未发现机电、运输、顶板（冲击地压）、水、火、瓦斯和放炮等事故迹象。确定该起事故类别为其它事故。
2. 经现场勘察，切眼内第 19 组液压支架底座前端有铁丝固
定的高压胶管连接件，该处底板倾角 43°,坚硬光滑，取高压胶管连接件时容易失去重心栽倒滚落。
3. 遇难人员尸表检验。依据《鹤岗市公安局刑事技术支队检 验报告》（鹤）公（刑技）鉴（法病）字〔2020〕31 号，遇难人员头面部、背臀部和四肢部有多处表皮剥脱，符合滚落伤害特 征。
（二）事故相关因素
1. 物的不安全状态。经现场勘察和分析认定，切眼内第 19 组液压支架底座前端有铁丝固定的高压胶管连接件，放置位置不便于在液压支架内拿取。第 19 组液压支架底座前端底板倾角43°,底板坚硬光滑。工人在取该处高压胶管连接件时，身体必须穿过液压支架两根前柱间，到液压支架底座前端取高压胶管连接件。
2. 人的不安全行为。通过调查分析认定，遇难者在未采取任 何安全防护措施情况下，违章到切眼内第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，存在着不安全行为。
五、兴安煤矿存在的主要问题
（一）安全生产培训教育不到位。一是未按照《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条①规定开展安全培训教育工作，安全培训教育针对性不强，从业人员安全意识差，对安全风险辨识 能力不足，自保、互保不到位；二是从业人员未按照《煤矿安全 规程》第八条第三款②规定，在作业时严格执行作业规程和相关安全管理制度规定，习惯性违章作业行为时有发生。
（二）安全风险管控、辨识不到位。一是未按照《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第十五条③规定，针对年龄偏大、身体较差的职工，制定针对性的安全风险管控措施，导致井下作业时产生不安全行为。二是未按《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第七条④规定定期进行安全风险辨识和
①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
②《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。
③《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第十五条：煤矿应对辨识出的安全风险，根据安全风险等级，从组织、制度、技术、应急、资金等方面制定管控措施，落实管控责任，对安全风险实施有效管控，做到管控措施到位。同时，对管控措施效果进行动态检查评估，调整管控措施和风险等级， 始终保持安全风险在受控范围内。
④《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第七条：安全风险的辨识、评估、分级管控工作流程及基本内容第六步：主要负责人每月、分管负责人每旬组织开展管控效果检查分析，并对分管范围内潜在的风险进行识别。
风险点排查，仅 3 月份进行了一次安全风险辨识和风险点排查。
（三）现场安全管理不到位。一是安装一区现场管理不严， 拆卸的高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端，有关管理人员在日常检查时均未及时发现；二是现场管理人员对取高压胶管连接件时的安全风险考虑不到位，导致张洪江违章到支架外取连接件；三是现场管理责任缺失，事故当班安装一区未按照《兴安煤矿各级管理人员入井带班管理规定》①安排区级干部带班。
（四）技术管理工作、安全技术措施落实不到位。一是《四水平南 23 层边界区二段工作面安装技术措施》编制和审批不认真，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险，未按照《兴安煤矿加强零星工种作业安全管理规定》②制定全面的风险管控措施，没有提出防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施；二是从业人员未按照《煤矿安全规程》第八条第三款③和其安全技术措施中从业人员只能在架子空行走，在煤壁侧作业时，作业处下方不超过 5 米距离的地方且紧贴底板设置防止从业人员滑落的临时挡矸网，随作业点移动而移动的规定。实际从业人员到煤壁侧取高压胶管连接件时，未采取安全技术措施。
（五）安全检查不到位。各级安全检查人员安全检查不严不
①《兴安煤矿各级管理人员入井带班管理规定》：带班人员必须严格遵守交接班管理制度，严格执行交接班职责， 保证带班时间，按时交接班，杜绝脱岗、漏岗行为，生产单位带班计划有各单位自行作出具体安排。每班必须有区、队级干部在现场指挥生产，实现 24 小时有区、队级干部带班，在本班结束后，带班人员到井口安监处信息站填写有关记录。
②《兴安煤矿加强零星工种作业安全管理规定》：采、掘、开工作面安装回撤，要制定安全技术措施。安装、回撤要制定专项安全技术措施，注重细节和环节控制，细化安全操作规范，危险源分析要准确到位，并制定相应的防范措施。
③《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。
细，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款①规定，在安全检查时，均未能及时发现高压胶管连接件随意存放在 液压支架底座前端的事故隐患。
六、对兴安煤矿及有关责任人员的处理建议
（一）不再追究责任人员（1 人）
张洪江，兴安煤矿安装一区安装一队工人，事故当班负责高压胶管连接工作。在未采取任何安全措施情况下，违章到切眼第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究责任。
（二）建议给予党纪政务处分人员（13 人）
楚兆侠，中共党员，兴安煤矿安装一区安装一队党支部书记，负责安装一区安装一队党建及安全教育培训工作，协助队长负责安装一队安全生产工作。安排张洪江到切眼第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，对取连接件时的安全风险考虑不到位，互保责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条②规定，建议给予留用察看一年处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第①《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
② 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（二）违章指挥， 强令工人违章冒险作业的；（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；（四）制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的；（五） 超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的；（六）拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
一百二十一条①规定，建议给予撤销党内职务处分。
2. 张建辉，中共党员，兴安煤矿安装一区安装一队队长，负责安装一队安全生产工作。事故当班未认真履行现场安全管理职责，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险管控措施执行不到位，且未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定， 建议给予党内严重警告处分。
3. 高峰，中共党员，兴安煤矿安装一区主任工程师，负责安
装一区技术管理工作。未认真履行工作职责，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险，虽在《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》中规定“严禁人员在硬帮及道心行走”，但没有提出防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
4. 李学文，中共党员，兴安煤矿安装一区区长，负责全区安
全生产工作，是全区安全生产第一责任人。未认真履行工作职责， 安全生产管理不力，对年龄偏大、身体较差的职工在作业中存在
①《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
的安全风险，管控措施制定和执行不到位，且未能及时发现高压 胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，未按规定定期进行安全风险辨识和风险点排查，事故当班未安排区级干部现场带班，对安装一区有关安全管理人员未认真履职失察，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共 产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警 告处分。
5. 张林财，中共党员，兴安煤矿安装一区党总支书记，负责
安装一区党建及安全教育培训等工作。未严格按照“党政同责、一岗双责”要求履行安全生产职责，安全教育、培训不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。
6. 丁玉民，中共党员，兴安煤矿安全监察处采煤站站长，负责采煤及采煤安装作业的安全检查工作。未认真履行工作职责， 安全检查时未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
7. 赵凤海，中共党员，兴安煤矿安全监察处副处长，负责安
全监察处日常管理工作。未认真履行工作职责，安全检查时未能
及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故 隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
8. 苏训芬，中共党员，兴安煤矿安全培训中心主任，负责全 矿职工安全培训管理工作。未认真履行工作职责，安全培训不到 位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
9. 李宝柱，中共党员，兴安煤矿生产副矿长，负责兴安煤矿采煤、掘进及采煤工作面安装安全管理工作。未认真履行工作职责，安全生产管理不力，督促检查安装一区安全风险辨识、安全风险管控措施执行情况不到位，且未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对安装一区有关安全管理人员未认真履职情况失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
10. 崔修义，中共党员，兴安煤矿生产副总工程师，负责全
矿采煤及采煤工作面安装技术管理工作。未认真履行工作职责， 对《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》中缺少防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施的问题审批把关不严，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规
定，建议给予记大过处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第 一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
11. 张玉军，中共党员，兴安煤矿安全副总工程师，协助总工程师负责全矿安全技术措施的审批工作，协助安全副矿长负责全矿安全监督检查工作。未认真履行工作职责，组织安全监督检查不力，安全检查时未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
12. 薛华，中共党员，兴安煤矿安全副矿长，负责兴安煤矿安全监督检查工作。未认真履行工作职责，组织安全监督检查不 力，安全教育、培训不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
13. 李建国，中共党员，兴安煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。未认真履行工作职责，对《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》审批把关不严，对事故发生负 有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条规定，建议给予警告处分。
（三）建议诫勉谈话人员（1 人）
孙更全，中共党员，兴安煤矿党委副书记，分管兴安煤矿安全培训工作。未认真履行工作职责，安全教育、培训不到位，对
事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈 话和函询的暂行办法》第三条①规定，建议对其诫勉谈话。
（四）建议进行通报批评人员（2 人）
1. 张忠波，中共党员，兴安煤矿矿长，负责兴安煤矿安全生 产全面工作，是该矿安全生产第一责任人。对有关安全管理人员 未认真履职情况失察，对事故发生负有领导责任。建议对其进行 通报批评，并向鹤岗矿业公司作出深刻检查。
2. 周晓壮，中共党员，兴安煤矿党委书记，负责兴安煤矿党 建及职工安全教育等工作。对有关安全管理人员未认真履行安全 教育、培训职责情况失察，对事故发生负有领导责任。建议对其 进行通报批评，并向鹤岗矿业公司党委作出深刻检查。
（五）对兴安煤矿行政处罚建议
1. 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款②，建议对兴安煤矿处人民币 30 万元的罚款。
2. 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第
（一）项③，建议对兴安煤矿矿长张忠波处 2019 年收入 30
的罚
款，计人民币 16.5 万元。
①《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条：党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（一）不能严格遵守党的政治纪律，贯彻落实党的路线方针政策和上级党组织决议、决定以及工作部署不力；（二）不认真执行民主集中制，作风专断，或者在领导班子中闹无原则纠纷；（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失；（四）搞华而不实和脱离实际的“形象工程”、“政绩工程”，铺张浪费，造成不良影响；（五）不严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》，用人失察失误；（六）不严格执行廉洁自律规定， 造成不良影响；（七）其他需要进行诫勉谈话的情况。
②《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款：故事发生单位对造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上
10 人以下重伤（包括急性工作中毒，下同），或者 300 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的一般事故负有责
任的，处 20 万元以上 50 万元以下的罚款。
③《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 30%的罚款。
七、事故主要教训
（一）安全意识淡薄、安全管理不到位、现场管理责任缺失
兴安煤矿未牢固树立红线意识和底线思维，现场安全管理不到位，习惯性违章作业时有发生。现场管理责任缺失，不能严格 规范职工操作行为，安全生产工作存在漏洞。
（二）安全风险管控措施不完善，隐患排查治理不到位
安全风险管控措施制定不完善、针对性不强。在日常隐患排查治理工作中未能及时发现作业区域存在的隐患，及时发现和纠正作业过程的不安全行为。
（三）安全教育培训缺乏实效
兴安煤矿安全教育培训工作在提升职工安全风险辨识能力 方面不足，特别是一线职工的安全防范技能培训。对于作业前安 全环境确认、安全风险辨识和自觉遵章作业方面的安全教育培训不到位。
八、事故防范措施及建议
（一）深刻吸取事故教训，认清安全生产的严峻形势，增强煤矿安全生产工作的紧迫感，落实煤矿企业主体责任。鹤岗矿业公司及所属各煤矿要深刻吸取兴安煤矿事故教训，深入学习党中央、国务院有关领导同志对安全生产工作的重要指示、批示精神， 严格执行应急管理部、国家煤矿安监局、黑龙江省委省政府、黑龙江煤矿安监局关于煤矿安全生产工作的有关规定要求，牢固树立安全红线意识和底线思维，时刻紧绷安全这根弦，让从严抓管
理成为常态，让履职尽责成为生态。要按照《全国安全生产专项 整治三年行动计划》《煤矿安全专项三年行动实施方案》和省安 委会《全省安全生产专项整治三年行动计划》《全省煤矿安全专项三年行动实施方案》的要求，落实企业安全生产主体责任，完善和落实重在从根本上消除事故隐患的煤矿企业安全生产责任链条、制度成果、管理办法、重点工程、工作机制和预防控制体 系，扎实推进煤矿企业安全生产治理体系和治理能力现代化。
（二）加强安全教育培训，提高从业人员自我保安意识，增
强安全管理人员风险防范意识。鹤岗矿业公司所属各煤矿，特别是兴安煤矿，要充分认识到事故暴露出的企业在安全教育培训方面存在的突出问题。一是要认真吸取事故教训，要以问题为导向， 研究制定安全教育培训与现场作业环境有效结合的方案，提高企业安全教育培训的针对性、实用性、全面性；二是要加强安全教育培训绩效考核，真正让煤矿职工学有所获，全面提升职工安全意识和风险辨识能力，深刻剖析违章指挥、违章作业的危害性， 努力让遵章作业作为职工的自觉行动；三是煤矿各级干部职工要严格按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》《黑龙江省煤矿安全生产经营单位“学法规、抓落实、强管理”活动方案》要求，认真学习煤炭行业法律法规及标准规范，并着重于各项制度的落实，消除各级干部职工对安全生产工作的松懈麻痹思想。
（三）提高煤矿风险辨识能力，进一步完善并严格执行风险
管控措施。鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》《全面推进煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建 设工作方案》的要求，落实企业双重预防机制建设主体责任，认真开展煤矿风险辨识。一要从煤矿生产全过程排查到每个生产环节，做到查深、查细、查透、查实，并针对排查出的风险点，制定具有针对性的管控措施。健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理机制，坚持风险预控、关口前移，定期组织辨识安全风险， 及时制定风险隐患和整改措施“两个清单”，明确整改部门、责任、时限，压实分级管控责任，做到全过程、全方位管理，确保安全风险始终处于受控范围内；二要制作煤矿安全风险告知栏， 将煤矿生产过程中的主要安全风险等及报告方式向煤矿各级干 部职工进行告知，并为各岗位职工佩戴岗位风险告知卡，时刻提醒干部职工绷紧安全这根弦；三要认真查摆煤矿从事井下作业的年龄偏大、身体较弱、行动迟缓、安全意识差的作业人员，登记建档，并根据实际情况，及时调整工作岗位，有效管控作业人员不安全行为，努力消除人的不安全因素。
（四）加强现场安全管理，强化安全生产责任制落实。鹤岗
矿业公司所属各煤矿要加强对从业人员的安全管理，建立健全各岗位操作规程、安全生产责任制，强化贯彻执行。一要健全并严格落实责任追究制度，严厉查处违章作业、违章指挥，并将习惯性违章行为作为查处重点；二要不断规范作业人员的操作行为，
做好作业时的自保、互保工作，真正做到自身无违章、身边无“三 违”；三要严格执行各级安全管理人员 24 小时带班制度，杜绝脱岗、漏岗行为，要及时发现和消除隐患问题，有效制止违章违规行为的发生；四要制定严厉的惩罚措施，从严查处“三违”行 为，特别是习惯性违章行为。
（五）加强技术管理工作，提高技术管理水平。鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》要求，有针对性地开展安全教育， 切实提升从业人员法治意识，持续强化技术管理工作，狠抓制度管理、作业规程、安全技术措施落实。一是要提高规程编制水平， 组织技术人员业务培训，提升法治意识，提高作业规程、安全技术措施编制质量。从技术上对作业过程中可能存在的各类安全风险排查到位，制定具有针对性、指导性和可操作性的安全技术措施；二是强化规程措施的制定和审批，加强规程措施审核把关， 对每次作业规程和安全技术措施审批都要进行严格会审，从采区技术区长到矿总工程师等措施审批人员要层层把关，严格细致， 尤其要加强对大倾角、破碎带等安全风险较大的采掘作业地点安全技术措施的审批把关；三是认真组织规程措施的贯彻学习，确保作业人员和安全管理人员熟知并掌握安全技术措施内容；四是技术管理人员要加强对安全技术措施贯彻执行情况的监督检查， 将各项安全技术措施落到实处。
（六）强化安全生产自检自查，及时消除事故隐患。鹤岗矿
业公司所属各煤矿要认真通过兴安煤矿“5·31”事故暴露出的煤矿在安全生产自检自查存在的不严不细、流于形式等问题，一是要健全完善煤矿企业安全隐患排查治理机制，制定符合煤矿企业实际的隐患排查治理清单，完善隐患排查、治理等重点环节的程序、方法和标准，推动建立煤矿全员参与、安全监督检查部门负责的隐患排查体系；二是要加强对重大事故隐患的排查和治 理，制定并实施严格的隐患治理方案，做到责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，及时消除事故隐患，坚决遏制煤矿重特大生产安全事故。
兴安煤矿“5·31”其它事故调查组2020 年 7 月 28 日
黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿“5·31”其它事故调查报告
2020 年 5 月 31 日 10 时 50 分，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿（以下简称兴安煤矿）发生一起其它事故，造成1 人死亡，直接经济损失 82.1708 万元。
事故发生后，黑龙江省副省长李毅作出重要批示，黑龙江煤矿安全监察局局长张瑞庭就贯彻省委省政府领导同志批示作出了安排部署。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规， 2020 年 6 月 2 日，成立了由黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局（以下简称鹤滨监察分局）牵头，鹤岗市纪委监委、鹤岗市总工会、鹤岗市公安局派员参加的黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿“5·31”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教 训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，兴安煤矿“5·31”其它事故是一起生产安全责
任事故。
一、事故企业基本情况
（一）兴安煤矿上级公司基本情况
兴安煤矿隶属于黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司（以下简称鹤岗矿业公司），鹤岗矿业公司隶属于黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司(以下简称龙煤集团)。龙煤集团前身为黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司，于 2004 年 12 月经黑龙江省人民政府批准建立，属国有重点煤矿企业。下设安全督察中心负责鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河 4 个矿业公司的安全监督检查工作。
鹤岗矿业公司始建于 1945 年，原名为鹤岗矿务局，2002 年改制为国有独资公司，2004 年重组为龙煤集团所属公司，2014 年改制为鹤岗矿业公司。矿区面积 252 平方公里，现有煤炭地质储量 15.8 亿吨，其中可采储量 8.5 亿吨，煤种以 1/3 焦煤和气煤为主。
鹤岗矿业公司现有兴安、峻德、富力等 9 处煤矿，其中：生
产煤矿 8 处，建设煤矿 1 处。生产煤矿核定生产能力共计 1478 万吨/年。公司内设生产技术部、机电装备部、通风技术部、地质测量部等 4 个安全生产职能部室。安全监察局为公司直属机构。安全管理体制实行公司和煤矿两级管理。
（二）兴安煤矿基本情况
1.矿井概况
兴安煤矿位于鹤岗煤田南部，南邻峻德煤矿，北邻富力煤矿，
距鹤岗市区约 12 公里。行政区域隶属于鹤岗市兴安区。该矿于
1952 年 8 月 1 日动工兴建，1956 年 7 月 20 日建成投产，现核定
生产能力 300 万吨/年。采矿许可证批准开采煤层 23 个煤层，现实际开采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33 号共 11 个煤层，除 18 号煤层为容易自燃煤层外，其他煤层
均为自燃煤层。截止 2019 年末该矿剩余资源储量 3.5 亿吨，可
采储量 2.15 亿吨，剩余服务年限 51 年。2.生产系统情况
（1） 开拓系统情况
该矿开拓方式为立井多水平开拓，共分 5 个水平：一水平标高+90 米，现已报废封闭；二水平标高-100 米，为回风水平；三水平标高-300 米，为生产水平；四水平标高-500 米，为生产水平；五水平标高-700 米，为接续水平。共划分为 8 个采区，其中：2 个生产采区，分别是三水平北 33 层四区、四水平南 18 层
2-4 区；3 个准备采区，分别是三水平南 33 层边界区、四水平
11 层中部区、四水平南 23 层边界区；3 个开拓采区，分别是三
水平北 30 层二区、四水平北 27 层边界区、四水平北 11 层北一石门区。全矿共有 3 个综采工作面，4 个煤巷掘进工作面、7 个岩巷掘进工作面。3 个综采工作面中 2 个回采、1 个安装准备。
该矿现有 15 条井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九层材料井等 6 条井筒负责矿井升降人员、提煤、排矸、运料并兼作风井等任务；其余 9 条井筒，包括中七
D1#井、中七 D3#井、九层 1#井、九层 2#井、九层 3#井、北七 D 南井、北七D 北井、新南风井、北八层风井均为风井。
（2） 通风系统情况
该矿通风方式为中央并列式，通风方法为压入式。由副井、九层 1#井、九层 2#井和九层 3#等 4 条井筒联合压入，回风井 11 条（其中新主井、新副井、新井、九层材料井均为新鲜风流回风）。 副井主要通风机机房内设2 台FBCDZ-10-№.33 型主要通风机。九层主要通风机机房内设2 台FBCDZ-10-№.30 型主要通风机。矿井总入风量 21810m3/min，总回风量 22073m3/min。
（3） 提升运输系统情况
该矿立井提升系统共有 5 台绞车，2 台主提升绞车、3 台副提升绞车，均设置在工业广场内。其中 2 处斜井提升机分别为九层材料井绞车和三水平暗井绞车；2 处架空乘人装置分别为中七D2#井架空乘人装置和三水平暗井架空乘人装置；1 处三水平暗斜井钢带机。井下主运采用皮带运输，辅助运输采用蓄电池电机车牵引 3 吨矿车运输。
（4） 排水系统情况
该矿二水平安设 7 台 MD450-60×7 型水泵，1 台 MD280-65
×7 型水泵，设有 4 处水仓，总容积 10650m3；三水平安设 3 台MDS600-60×3 型水泵，1 台 DK400-22 型水泵，1 台 MDF450-60
×4P 型水泵，设有 2 处水仓，总容积 7989m3；四水平安设 4 台MD520-76×11 型水泵，设有 2 处水仓，总容积 6900m3。二、三
水平为接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。
（5） 压风系统情况
该矿地面九槽压风机站共有 8 台压风机，BH590DA3 离心式压风机 2 台，单台排气量 185m3/min；SA375W—6K 型螺杆式压风机 4 台，排气量 62m3/min；MM250 型螺杆式压风机 2 台，排气量42.5m3/min。配出 2 条供风管路，分别经中七 D2#井输送到二水平；经中七 D1#井输送到三水平;经中七 D1#井三水平底弯道、三水平辅助巷、四水平回风暗斜井输送到四水平。
（6） 供电系统情况
该矿地面配电所、九层配电所、井塔配电所、新主井配电所、副井、九层主要风井,共有 21 条 6kV 电源电缆来自兴安地区变电所，兴安地区变电所两回路 110kV 电源电缆引自麓林山变电所。井下变电所共计有 6 个，分别是二水平中央变电所、三水平中央变电所、四水平中央变电所、三水平南一石门变电所、三水平北一石门变电所、四水平中部区变电所。入井电源电缆共计 14 条， 其中 4 条入井电源电缆由新井井筒至二水平中央变电所、4 条入井电源电缆由新主井井筒至三水平中央变电所、2 条入井电源电缆由新副井井筒至钢带机变电硐室、4 条入井电源电缆由新副井井筒至四水平中央变电所。
3.证照及管理机构情况
采矿许可证证号：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9 月 26 日至 2030 年 6 月 30 日。
安全生产许可证证号：（黑）MK 安许证字〔（2004）0204〕， 有效期：2019 年 12 月 17 日至 2022 年 12 月 16 日。
营业执照注册号：912304007778801154，注册日期为 2014
年 10 月 29 日。
矿长安全资格证证号：230405197303150419，有效期：2019 年 9 月 10 日至 2022 年 9 月 9 日，持证人张忠波。
该矿设立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员， 共有 15 名副总以上领导。区（科）安全生产管理人员 101 名，
共计 116 名安全生产管理人员，全部持证。安全管理实行矿、区
（科）、队三级管理。
二、事故基本情况
（一）事故区域情况
事故区域为四水平南 23 层边界区，为准备采区。事故发生
时，该采区共有 2 个采掘作业地点。其中事故工作面为兴安煤矿
四水平南 23 层边界区二段延面切眼（以下简称切眼）,该切眼距
停采线 390 米，长 100.5 米，宽度 7.5 米，高 2.7 米，煤层倾角平均 37°，下部倾角 43°，由兴安煤矿安装一区负责安装，工作面液压支架已经安装完成，共 67 组 ZF-17/40/5000 型支架。
（二）事故经过
2020 年 5 月 31 日 8 点班，兴安煤矿共入井 691 人，其中安
装一区安装一队事故当班共出勤 12 人。班前由队长张建辉安排工作，按照分工，队长张建辉带领梁作全、唐海清、王军成、霍
存才在四水平南 23 层边界区二段轨道巷进行文明生产、吊挂管线。副队长孔凡田带领刘振江、王林、王少东、赵国明在四水平 南 23 层边界区二段降标高轨道巷进行文明生产。队书记楚兆侠带领张洪江也在此巷吊挂、连接φ32mm 高压胶管。由于缺少高压胶管连接件，楚兆侠安排张洪江去切眼第 19 组液压支架底座前端取他俩放在那里的高压胶管连接件。10 时 50 分，张洪江从切眼下出口进入液压支架间梯子道到第 19 组液压支架处，从第
19 组液压支架两根前柱间穿过，到液压支架底座前端，取高压
胶管连接件时，失去重心栽倒，沿切眼倾角 43°段向下滚落 28.5
米至切眼下出口。在降标高轨道巷距离下出口 5 米处绞车硐室作业的的副队长孔凡田听到响声，先躲到绞车硐室，然后带领刘振江、王少东跑到下出口处，发现张洪江蜷缩在此处，受伤严重。
事故发生时，井下带班矿领导机电副矿长王子良正在掘进一区 5102 掘进工作面检查，该工作面位于三水平南 33 层边界区二
段轨道，距事故地点行走距离在 1800 米左右，分别位于两个不
同水平。因距事故地点较远，王子良未接到事故通知，直到 17 时升井后得知事故情况。
（三）事故地点
经现场勘察认定，事故发生在四水平南 23 层边界区二段延
面切眼第 19 组液压支架底座前端。该切眼距设计停采线 390 米，
该底座前端距切眼前方煤壁 2.7 米，距切眼下出口 28.5 米。认定依据：
1. 根据楚兆侠、孔凡田、刘振江、王少东调查取证笔录证实， 事故发生前，安装一队书记楚兆侠安排工人张洪江到该切眼第19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件。张洪江从第 19 组液压支架两根前柱间穿过，到液压支架底座前端，取高压胶管连接件时失去重心栽倒，沿切眼向下滚落 28.5 米至切眼下出口，被
在切眼下出口靠煤壁侧 5 米处绞车硐室内作业人员孔凡田、刘振江、王少东发现。
2. 通过现场勘察、事故现场人员指认和现场模拟取件动作， 切眼内第 19 组液压支架底座前端用铁丝穿连固定了 5 个高压胶管连接件。工人张洪江在取该处高压胶管连接件时，身体必须穿过液压支架两根前柱间，到液压支架底座前端，取高压胶管连接件时,失去重心栽倒滚落到下出口。
3. 该矿人员位置监测系统显示，安装一区安装一队当班人员包括工人张洪江共 12 人均经过 23-2 号读卡分站进入四水平南
23 层边界区二段作业。
（四）事故发生时间
经调查认定，事故发生时间为 2020 年 5 月 31 日 10 时 50 分。认定依据：
1. 兴安煤矿调度记录显示，当班安装一队书记楚兆侠汇报事故时间为 10 时 58 分。事故发生后，楚兆侠从降标高轨道巷跑到切眼下出口查看张洪江受伤情况，然后跑到降标高轨道巷内距切眼下出口 150 米处打电话进行汇报，共需要 8 分钟。
2. 经调查取证，据事故当班在降标高轨道巷距离下出口 5 米
处绞车硐室作业的孔凡田证人证言，5 月 31 日 10 时 50 分左右听到有东西从切眼滚落的响声并在下出口处看到张洪江。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失 82.1708 万元。
三、事故应急救援情况
（一）事故信息报告及响应
2020 年 5 月 31 日 10 时 58 分，矿调度室接到井下安装一区安装一队书记楚兆侠电话报告事故情况，随后矿调度室联系三水平调度室，安排机车去三水平南边界石门，同时联系三水平副井， 做好提升伤员准备，11 时 01 分矿调度室主任张忠鹤汇报安全副矿长薛华、生产副矿长李宝柱、矿长张忠波，11 时 40 分打电话请求 120 救护车到兴安煤矿救援，12 时安全副矿长薛华向鹤岗矿业有限责任公司安全监察局汇报，随后安全副矿长薛华、生产副矿长李宝柱、鹤岗矿业有限责任公司安全监察局副局长舒群等人到副井井口等候伤者升井，12 时 56 分伤者张洪江被运送升井，经 120 急救中心医生确认死亡。得知张洪江死亡后，13 时兴安煤矿调度室主任张忠鹤电话报告鹤岗矿业公司调度室，13 时 03 分张忠鹤电话报告鹤滨监察分局。鹤滨监察分局接到事故报告后，立即向黑龙江煤矿安全监察局报告，并派员赶到兴安煤矿与
鹤岗矿业公司安全监察局有关人员一同入井勘察事故现场。
（二）事故现场应急处置
事故发生后，楚兆侠、孔凡田、刘振江、王少东在现场立即对伤者张洪江进行救援，看到情况紧急，楚兆侠立即跑到降标高轨道巷内距切眼下出口 150 米处打电话向安装一区调度室、矿调度室报告了事故情况。打完电话后，楚兆侠和孔凡田到切眼向上第 1 道和第 2 道挡矸网处取下 2 片钢筋网和刘振江、王少东绑制临时担架，将张洪江放在上面，沿切眼煤壁侧铁轨由下向上拖拽到二段轨道巷，在二段轨道巷作业的张建辉、霍存才、唐海清、梁作全、王军成接力抬到三水平南边界石门，用运输机车拉到三水平副井罐笼，12 时 56 分升井到地面，经 120 急救中心医生当场确认张洪江死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，矿方对遇难者家属开展了安抚工作，至 2020
年 6 月 6 日，已与遇难者家属签订了补偿协议，遇难者遗体已火化，善后处理工作结束。
四、事故原因及类别
事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情况下，违章到四水平南23 层边界区二段延面切眼第19 组液压支架底座前端
取高压胶管连接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滚落 28.5 米至下出口，受伤致死。
（一）事故类别
经调查认定，这起事故是其它事故。主要依据：
1. 根据现场勘察发现，切眼内共安装 67 组全新液压支架， 从下出口向上逐一编号，该切眼内液压支架排列整齐、支护完整， 未供电。液压支架软帮铁丝网完整无煤体突出片帮等异常现象， 顶板无冒落现象，液压支架与该切眼煤壁间的轨道（铁轨枕）连续平整无底鼓等异常现象，煤壁铁丝网完整无煤体突出片帮等异常现象。未发现机电、运输、顶板（冲击地压）、水、火、瓦斯和放炮等事故迹象。确定该起事故类别为其它事故。
2. 经现场勘察，切眼内第 19 组液压支架底座前端有铁丝固
定的高压胶管连接件，该处底板倾角 43°,坚硬光滑，取高压胶管连接件时容易失去重心栽倒滚落。
3. 遇难人员尸表检验。依据《鹤岗市公安局刑事技术支队检 验报告》（鹤）公（刑技）鉴（法病）字〔2020〕31 号，遇难人员头面部、背臀部和四肢部有多处表皮剥脱，符合滚落伤害特 征。
（二）事故相关因素
1. 物的不安全状态。经现场勘察和分析认定，切眼内第 19 组液压支架底座前端有铁丝固定的高压胶管连接件，放置位置不便于在液压支架内拿取。第 19 组液压支架底座前端底板倾角43°,底板坚硬光滑。工人在取该处高压胶管连接件时，身体必须穿过液压支架两根前柱间，到液压支架底座前端取高压胶管连接件。
2. 人的不安全行为。通过调查分析认定，遇难者在未采取任 何安全防护措施情况下，违章到切眼内第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，存在着不安全行为。
五、兴安煤矿存在的主要问题
（一）安全生产培训教育不到位。一是未按照《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条①规定开展安全培训教育工作，安全培训教育针对性不强，从业人员安全意识差，对安全风险辨识 能力不足，自保、互保不到位；二是从业人员未按照《煤矿安全 规程》第八条第三款②规定，在作业时严格执行作业规程和相关安全管理制度规定，习惯性违章作业行为时有发生。
（二）安全风险管控、辨识不到位。一是未按照《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第十五条③规定，针对年龄偏大、身体较差的职工，制定针对性的安全风险管控措施，导致井下作业时产生不安全行为。二是未按《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第七条④规定定期进行安全风险辨识和
①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
②《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。
③《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第十五条：煤矿应对辨识出的安全风险，根据安全风险等级，从组织、制度、技术、应急、资金等方面制定管控措施，落实管控责任，对安全风险实施有效管控，做到管控措施到位。同时，对管控措施效果进行动态检查评估，调整管控措施和风险等级， 始终保持安全风险在受控范围内。
④《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》第七条：安全风险的辨识、评估、分级管控工作流程及基本内容第六步：主要负责人每月、分管负责人每旬组织开展管控效果检查分析，并对分管范围内潜在的风险进行识别。
风险点排查，仅 3 月份进行了一次安全风险辨识和风险点排查。
（三）现场安全管理不到位。一是安装一区现场管理不严， 拆卸的高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端，有关管理人员在日常检查时均未及时发现；二是现场管理人员对取高压胶管连接件时的安全风险考虑不到位，导致张洪江违章到支架外取连接件；三是现场管理责任缺失，事故当班安装一区未按照《兴安煤矿各级管理人员入井带班管理规定》①安排区级干部带班。
（四）技术管理工作、安全技术措施落实不到位。一是《四水平南 23 层边界区二段工作面安装技术措施》编制和审批不认真，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险，未按照《兴安煤矿加强零星工种作业安全管理规定》②制定全面的风险管控措施，没有提出防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施；二是从业人员未按照《煤矿安全规程》第八条第三款③和其安全技术措施中从业人员只能在架子空行走，在煤壁侧作业时，作业处下方不超过 5 米距离的地方且紧贴底板设置防止从业人员滑落的临时挡矸网，随作业点移动而移动的规定。实际从业人员到煤壁侧取高压胶管连接件时，未采取安全技术措施。
（五）安全检查不到位。各级安全检查人员安全检查不严不
①《兴安煤矿各级管理人员入井带班管理规定》：带班人员必须严格遵守交接班管理制度，严格执行交接班职责， 保证带班时间，按时交接班，杜绝脱岗、漏岗行为，生产单位带班计划有各单位自行作出具体安排。每班必须有区、队级干部在现场指挥生产，实现 24 小时有区、队级干部带班，在本班结束后，带班人员到井口安监处信息站填写有关记录。
②《兴安煤矿加强零星工种作业安全管理规定》：采、掘、开工作面安装回撤，要制定安全技术措施。安装、回撤要制定专项安全技术措施，注重细节和环节控制，细化安全操作规范，危险源分析要准确到位，并制定相应的防范措施。
③《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。
细，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款①规定，在安全检查时，均未能及时发现高压胶管连接件随意存放在 液压支架底座前端的事故隐患。
六、对兴安煤矿及有关责任人员的处理建议
（一）不再追究责任人员（1 人）
张洪江，兴安煤矿安装一区安装一队工人，事故当班负责高压胶管连接工作。在未采取任何安全措施情况下，违章到切眼第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究责任。
（二）建议给予党纪政务处分人员（13 人）
1. 楚兆侠，中共党员，兴安煤矿安装一区安装一队党支部书记，负责安装一区安装一队党建及安全教育培训工作，协助队长负责安装一队安全生产工作。安排张洪江到切眼第 19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，对取连接件时的安全风险考虑不到位，互保责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条②规定，建议给予留用察看一年处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第
①《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
② 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（二）违章指挥， 强令工人违章冒险作业的；（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；（四）制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的；（五） 超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的；（六）拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
一百二十一条①规定，建议给予撤销党内职务处分。
2. 张建辉，中共党员，兴安煤矿安装一区安装一队队长，负责安装一队安全生产工作。事故当班未认真履行现场安全管理职责，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险管控措施执行不到位，且未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定， 建议给予党内严重警告处分。
3. 高峰，中共党员，兴安煤矿安装一区主任工程师，负责安
装一区技术管理工作。未认真履行工作职责，针对切眼倾角大、底板坚硬光滑的安全风险，虽在《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》中规定“严禁人员在硬帮及道心行走”，但没有提出防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
4. 李学文，中共党员，兴安煤矿安装一区区长，负责全区安
全生产工作，是全区安全生产第一责任人。未认真履行工作职责， 安全生产管理不力，对年龄偏大、身体较差的职工在作业中存在
①《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
的安全风险，管控措施制定和执行不到位，且未能及时发现高压 胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，未按规定定期进行安全风险辨识和风险点排查，事故当班未安排区级干部现场带班，对安装一区有关安全管理人员未认真履职失察，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共 产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警 告处分。
5. 张林财，中共党员，兴安煤矿安装一区党总支书记，负责
安装一区党建及安全教育培训等工作。未严格按照“党政同责、一岗双责”要求履行安全生产职责，安全教育、培训不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。
6. 丁玉民，中共党员，兴安煤矿安全监察处采煤站站长，负责采煤及采煤安装作业的安全检查工作。未认真履行工作职责， 安全检查时未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
7. 赵凤海，中共党员，兴安煤矿安全监察处副处长，负责安
全监察处日常管理工作。未认真履行工作职责，安全检查时未能
及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故 隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
8. 苏训芬，中共党员，兴安煤矿安全培训中心主任，负责全 矿职工安全培训管理工作。未认真履行工作职责，安全培训不到 位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
9. 李宝柱，中共党员，兴安煤矿生产副矿长，负责兴安煤矿采煤、掘进及采煤工作面安装安全管理工作。未认真履行工作职责，安全生产管理不力，督促检查安装一区安全风险辨识、安全风险管控措施执行情况不到位，且未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对安装一区有关安全管理人员未认真履职情况失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
10. 崔修义，中共党员，兴安煤矿生产副总工程师，负责全
矿采煤及采煤工作面安装技术管理工作。未认真履行工作职责， 对《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》中缺少防止人员擅自进入液压支架前柱外煤壁及轨道区域的具体措施的问题审批把关不严，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规
定，建议给予记大过处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第 一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
11. 张玉军，中共党员，兴安煤矿安全副总工程师，协助总工程师负责全矿安全技术措施的审批工作，协助安全副矿长负责全矿安全监督检查工作。未认真履行工作职责，组织安全监督检查不力，安全检查时未能及时发现高压胶管连接件随意存放在液压支架底座前端的事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
12. 薛华，中共党员，兴安煤矿安全副矿长，负责兴安煤矿安全监督检查工作。未认真履行工作职责，组织安全监督检查不 力，安全教育、培训不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
13. 李建国，中共党员，兴安煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。未认真履行工作职责，对《四水平南 23 层边界区二段采煤工作面安装安全技术措施》审批把关不严，对事故发生负 有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条规定，建议给予警告处分。
（三）建议诫勉谈话人员（1 人）
孙更全，中共党员，兴安煤矿党委副书记，分管兴安煤矿安全培训工作。未认真履行工作职责，安全教育、培训不到位，对
事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈 话和函询的暂行办法》第三条①规定，建议对其诫勉谈话。
（四）建议进行通报批评人员（2 人）
1. 张忠波，中共党员，兴安煤矿矿长，负责兴安煤矿安全生 产全面工作，是该矿安全生产第一责任人。对有关安全管理人员 未认真履职情况失察，对事故发生负有领导责任。建议对其进行 通报批评，并向鹤岗矿业公司作出深刻检查。
2. 周晓壮，中共党员，兴安煤矿党委书记，负责兴安煤矿党 建及职工安全教育等工作。对有关安全管理人员未认真履行安全 教育、培训职责情况失察，对事故发生负有领导责任。建议对其 进行通报批评，并向鹤岗矿业公司党委作出深刻检查。
（五）对兴安煤矿行政处罚建议
1. 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款②，建议对兴安煤矿处人民币 30 万元的罚款。
2. 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第
（一）项③，建议对兴安煤矿矿长张忠波处 2019 年收入 30
的罚
款，计人民币 16.5 万元。
①《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条：党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（一）不能严格遵守党的政治纪律，贯彻落实党的路线方针政策和上级党组织决议、决定以及工作部署不力；（二）不认真执行民主集中制，作风专断，或者在领导班子中闹无原则纠纷；（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失；（四）搞华而不实和脱离实际的“形象工程”、“政绩工程”，铺张浪费，造成不良影响；（五）不严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》，用人失察失误；（六）不严格执行廉洁自律规定， 造成不良影响；（七）其他需要进行诫勉谈话的情况。
②《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款：故事发生单位对造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上
10 人以下重伤（包括急性工作中毒，下同），或者 300 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的一般事故负有责
任的，处 20 万元以上 50 万元以下的罚款。
③《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 30%的罚款。
七、事故主要教训
（一）安全意识淡薄、安全管理不到位、现场管理责任缺失
兴安煤矿未牢固树立红线意识和底线思维，现场安全管理不到位，习惯性违章作业时有发生。现场管理责任缺失，不能严格 规范职工操作行为，安全生产工作存在漏洞。
（二）安全风险管控措施不完善，隐患排查治理不到位
安全风险管控措施制定不完善、针对性不强。在日常隐患排查治理工作中未能及时发现作业区域存在的隐患，及时发现和纠正作业过程的不安全行为。
（三）安全教育培训缺乏实效
兴安煤矿安全教育培训工作在提升职工安全风险辨识能力 方面不足，特别是一线职工的安全防范技能培训。对于作业前安 全环境确认、安全风险辨识和自觉遵章作业方面的安全教育培训不到位。
八、事故防范措施及建议
（一）深刻吸取事故教训，认清安全生产的严峻形势，增强煤矿安全生产工作的紧迫感，落实煤矿企业主体责任。鹤岗矿业公司及所属各煤矿要深刻吸取兴安煤矿事故教训，深入学习党中央、国务院有关领导同志对安全生产工作的重要指示、批示精神， 严格执行应急管理部、国家煤矿安监局、黑龙江省委省政府、黑龙江煤矿安监局关于煤矿安全生产工作的有关规定要求，牢固树立安全红线意识和底线思维，时刻紧绷安全这根弦，让从严抓管
理成为常态，让履职尽责成为生态。要按照《全国安全生产专项 整治三年行动计划》《煤矿安全专项三年行动实施方案》和省安 委会《全省安全生产专项整治三年行动计划》《全省煤矿安全专项三年行动实施方案》的要求，落实企业安全生产主体责任，完善和落实重在从根本上消除事故隐患的煤矿企业安全生产责任链条、制度成果、管理办法、重点工程、工作机制和预防控制体 系，扎实推进煤矿企业安全生产治理体系和治理能力现代化。
（二）加强安全教育培训，提高从业人员自我保安意识，增
强安全管理人员风险防范意识。鹤岗矿业公司所属各煤矿，特别是兴安煤矿，要充分认识到事故暴露出的企业在安全教育培训方面存在的突出问题。一是要认真吸取事故教训，要以问题为导向， 研究制定安全教育培训与现场作业环境有效结合的方案，提高企业安全教育培训的针对性、实用性、全面性；二是要加强安全教育培训绩效考核，真正让煤矿职工学有所获，全面提升职工安全意识和风险辨识能力，深刻剖析违章指挥、违章作业的危害性， 努力让遵章作业作为职工的自觉行动；三是煤矿各级干部职工要严格按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》《黑龙江省煤矿安全生产经营单位“学法规、抓落实、强管理”活动方案》要求，认真学习煤炭行业法律法规及标准规范，并着重于各项制度的落实，消除各级干部职工对安全生产工作的松懈麻痹思想。
（三）提高煤矿风险辨识能力，进一步完善并严格执行风险
管控措施。鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》《全面推进煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建 设工作方案》的要求，落实企业双重预防机制建设主体责任，认真开展煤矿风险辨识。一要从煤矿生产全过程排查到每个生产环节，做到查深、查细、查透、查实，并针对排查出的风险点，制定具有针对性的管控措施。健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理机制，坚持风险预控、关口前移，定期组织辨识安全风险， 及时制定风险隐患和整改措施“两个清单”，明确整改部门、责任、时限，压实分级管控责任，做到全过程、全方位管理，确保安全风险始终处于受控范围内；二要制作煤矿安全风险告知栏， 将煤矿生产过程中的主要安全风险等及报告方式向煤矿各级干 部职工进行告知，并为各岗位职工佩戴岗位风险告知卡，时刻提醒干部职工绷紧安全这根弦；三要认真查摆煤矿从事井下作业的年龄偏大、身体较弱、行动迟缓、安全意识差的作业人员，登记建档，并根据实际情况，及时调整工作岗位，有效管控作业人员不安全行为，努力消除人的不安全因素。
（四）加强现场安全管理，强化安全生产责任制落实。鹤岗
矿业公司所属各煤矿要加强对从业人员的安全管理，建立健全各岗位操作规程、安全生产责任制，强化贯彻执行。一要健全并严格落实责任追究制度，严厉查处违章作业、违章指挥，并将习惯性违章行为作为查处重点；二要不断规范作业人员的操作行为，
做好作业时的自保、互保工作，真正做到自身无违章、身边无“三 违”；三要严格执行各级安全管理人员 24 小时带班制度，杜绝脱岗、漏岗行为，要及时发现和消除隐患问题，有效制止违章违规行为的发生；四要制定严厉的惩罚措施，从严查处“三违”行 为，特别是习惯性违章行为。
（五）加强技术管理工作，提高技术管理水平。鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》要求，有针对性地开展安全教育， 切实提升从业人员法治意识，持续强化技术管理工作，狠抓制度管理、作业规程、安全技术措施落实。一是要提高规程编制水平， 组织技术人员业务培训，提升法治意识，提高作业规程、安全技术措施编制质量。从技术上对作业过程中可能存在的各类安全风险排查到位，制定具有针对性、指导性和可操作性的安全技术措施；二是强化规程措施的制定和审批，加强规程措施审核把关， 对每次作业规程和安全技术措施审批都要进行严格会审，从采区技术区长到矿总工程师等措施审批人员要层层把关，严格细致， 尤其要加强对大倾角、破碎带等安全风险较大的采掘作业地点安全技术措施的审批把关；三是认真组织规程措施的贯彻学习，确保作业人员和安全管理人员熟知并掌握安全技术措施内容；四是技术管理人员要加强对安全技术措施贯彻执行情况的监督检查， 将各项安全技术措施落到实处。
（六）强化安全生产自检自查，及时消除事故隐患。鹤岗矿
业公司所属各煤矿要认真通过兴安煤矿“5·31”事故暴露出的煤矿在安全生产自检自查存在的不严不细、流于形式等问题，一是要健全完善煤矿企业安全隐患排查治理机制，制定符合煤矿企业实际的隐患排查治理清单，完善隐患排查、治理等重点环节的程序、方法和标准，推动建立煤矿全员参与、安全监督检查部门负责的隐患排查体系；二是要加强对重大事故隐患的排查和治 理，制定并实施严格的隐患治理方案，做到责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，及时消除事故隐患，坚决遏制煤矿重特大生产安全事故。
兴安煤矿“5·31”其它事故调查组2020 年 7 月 28 日
