广西环江下金煤业有限责任公司下金煤矿“9.9”透水事故调查报告
2020年9月9日4时40分，广西环江下金煤业有限责任公司下金煤矿（以下简称下金矿）7130进风巷掘进工作面发生一起透水事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
依据国家有关法律法规，2020年9月9日，广西煤矿安全监察局牵头成立了由环江毛南族自治县人民政府、监察委，环江毛南族自治县应急管理局、工业信息和商务局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组。调查组经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下。
一、矿井概况
下金矿位于环江县驯乐乡境内，现有职工220人，是2002年7月自治区人民政府同意红茂矿务局政策性关闭破产后重组的一家民营企业。2015年矿井完成机械化项目改造，设计生产能力为21万吨/年。该矿井事故发生前证照齐全有效，采矿许可证证号为C4500002011091140118035，有效期2019年10月16日至2023年12月16日；安全生产许可证证号为（桂）MK安许煤证字〔2015〕002号Y1，有效期为2019年01月02日至2022年01月01日；营业执照证号为914512267537434662，有效期为长期。
矿井各系统完善，划分为单一水平（+200水平），两个采区生产（七采区、八采区）。事故发生前井下布置有四个作业地点：七采区7123工作面，7130进风巷掘进面；八采区8109工作面，8105回风巷掘进面。矿井主采煤层为I煤，煤层平均厚度2.2m，顶底板为砂岩或粉砂岩，比较完整；矿井历年鉴定为低瓦斯矿井；水文地质类型为中等，正常涌水量为50m3/h,最大涌水量为110m3/h。
本次事故发生在7130进风巷掘进工作面。
二、事故发生、救援经过
2020年9月9日夜班，下金矿井下安排七采区两个作业地点施工，一个是7123工作面安装机械设备，有8人作业；另一个地点是7130进风巷掘进，该巷于2020年9月1日在+200大巷由外往里方向的左侧开口，以倾角35度上山掘进了18m。事故发生时在该地点有袁朝光（班长）、梁孟平、蒙院宙、韦景红4人作业。全矿当班下井人员含带班领导、瓦斯员、抽水工共16人。
凌晨4时30分， 7130进风巷开始放炮，4时40分已放好第二次炮，班长袁朝光、梁孟平、蒙院宙进入7130进风巷排查隐患、进行临时支护。其中袁朝光在工作面垱头附近，蒙院宙距离工作面垱头约4m，梁孟平距离+200大巷约4m；韦景红在7130与+200大巷交叉口装车点附近。此时，袁朝光、蒙院宙发现工作面垱头突然掉碴，袁朝光喊：“危险，跑”，同时自己往下跑往+200大巷。蒙院宙发现垱头矸石掉落较快，不敢往下跑，就地踩到离地40cm高的棚架连接板上，双手攀着横梁观察垱头。袁朝光经过梁孟平处时对他喊：“孟平，跑，危险”。梁孟平下意识转头看一眼，发现袁朝光已经下到+200大巷，与此同时，垱头“砰”的一声，一股水流从垱头飞泄而下，梁孟平不敢往下跑，就地踩到棚架柱的连接板上，双手攀着棚架横梁观察情况。在7130与+200大巷交叉口等待装车的韦景红则退到了距离7130巷口十几米外的+200大巷中观察情况。
几分钟后，靠近垱头的蒙院宙发现垱头出水已经变小、稳定，且巷道底板边沿地势较高没有被水淹没，于是他沿着巷道边帮往下走，梁孟平看到他下来后也跟着他一起下到+200大巷，并与原先在+200大巷的韦景红汇合。3人经查找，未发现班长袁朝光。
4时50分，由韦景红电话向地面调度汇报：7130掘进作业点发生透水事故，班长袁朝光不知去向。
5时20分带班副矿长李超组织人员搜寻失踪的袁朝光，6点10分通知河池救护中队驻红山矿区小队、6点30分由矿区小队管理人员马太朝带领救护队员下井施救，6点40分通知驯乐乡中心卫生院到达井口待命；6点40分下金矿向环江县应急管理局报告事故，7时56分，施救人员在7130与+200大巷交叉口处矿车前的泥沙下找到袁朝光，经医生现场鉴定，袁朝光已经死亡。
经核实，当班事故地点共4人作业，死亡1人，当班全矿入井人员16人，安全升井15人。
三、现场勘察与调查取证
（一）现场勘察情况
1.现场巷道勘察情况。本次事故地点发生在井下7130进风巷。勘察发现：7130进风巷巷道垂直于+200大巷，巷道与水平面的夹角约为35度，已掘进18m,是 2020年9月1日从+200大巷中部新掘进的巷道。巷道内U型钢支架完好，因垱头有1.2m长的巷道未支护，现场勘察人员未能进入透水点实地测量。从距离垱头约4m处往垱头出水点看，可看见巷道垱头已经导通原废旧巷道的中上部，旧巷道内2根木支柱，木支柱露出长度约0.5m,木支柱相距约0.7m,从垱头涌出的水量约3m3/h。
2.7130进风巷与+200大巷交叉口附近情况。7130进风巷巷道口200大巷处有2辆矿车,矿车内装有泥砂碎石，2矿车相距1.2m ,巷道有泥砂碎石零散堆积，+200大巷水沟有积水。 7130进风巷口附近的+200大巷上堆积矸石泥砂，经询问，部分矸石泥砂已经被施救人员清理，技术测算认定本次透水伴随矸石砂泥溃出总量约3m3。
3.透水量测算
发生透水时伴有矸石泥砂溃出，矸石泥砂堆积在7130进风巷巷道口与+200大巷交叉附近，大部分透水量积存在+200大巷至七采区往里，同时七采区排水系统是自动排水，水源不断补充至积水处，后因救援需要清理矸石泥砂堆积物，致使现场勘察测到的水位下降痕迹，不能如实反映实际透水量。根据参与事故救援的当班值班矿长李超、现场作业和参与救援的工人梁孟平、蒙院宙的证言，透水后200大巷水位比透水前上升约0.15m，巷道积水长度约50m,实测巷道宽度2.3m，加上流失的小部分水量，推测本次事故透水量为18m3。
现场勘察情况详见事故示意图。
（二）调查取证情况。
1.事故伤亡情况
本次事故造成1人死亡。死者：袁朝光，男，42岁，广西都安县人，身份证号：45273019780501261X。2010年开始到下金矿工作，按规定接受安全培训，为事故当班班长。
2. 事故巷道开拓布置情况
矿井主采煤层为I煤，+200大巷布置在I煤底板，+200大巷上方I煤有50m的保护煤柱，煤柱两侧全为采空区，7130工作面属于回收+200大巷保护煤柱的工作面。7130进风巷垂直于200大巷开口，以35°上坡掘进，计划掘进35m揭I煤后沿煤往前掘进15m，然后再转以平行+200大巷沿煤掘进208m（详见7130进风巷巷道位置示意图）。
实际施工作业时，倾角35度的上山仅掘进18m即遇上旧巷。
3.事故巷道掘进防治水情况。
下金矿《7130进风巷掘进工作面作业规程》明确：“7130进风巷东部和南部（掘进方向）为采空区，......需对采空区进行探放水后方可确定是否有影响掘进作业的采空区积水，本巷道在探放水作业未完成之前严禁掘进。”实际掘进前未进行探放水。
下金矿编制、会审了《7130进风巷探放水设计及安全技术措施》，规定需从+200大巷开口处以倾角30度打3个探水孔，分别垂直方向、两侧钻孔与垂直方向夹角为24度，3个钻孔深度分别为70m、75m、80m，并规定以打至采空区为准。实际施工作业时，7130进风巷未打任何探水钻孔。
四、事故类型分析
本次事故地点为井下7130进风巷上山段。依据现场勘察、现场人员陈述以及广西矿山救护队河池中队的现场救援报告描述，袁朝光受透水的泥水砂浆掩埋致死情况与事故现场情况相符，本次事故类别为：透水事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
7130进风巷上山掘进放炮后，岩柱变薄，现场作业人员对该巷道进行临时支护时，老空积水突破岩柱发生透水，泥水砂浆迅速溃出，袁朝光避险不当，被透出的泥水砂浆掩埋致死。
（二）间接原因
1.企业未落实安全主体责任，违法违规布置采面
根据下金矿7310进风巷掘进工作面巷道布置图，该巷道由倾角35o的全岩巷道掘进30m揭煤后，沿煤层掘进，布置在+200大巷保安煤柱（即七采区回风巷煤柱）中的长度为223m，而七采区尚有7123回采工作面正在安装机械准备开采，在七采区没有完全开采完成前，属违法在+200大巷保安煤柱中布置采面回收煤柱。违反《中华人民共和国矿山安全法》关于“矿山设计规定保留的矿柱、岩柱，在规定的期限内，应当予以保护，不得开采或者毁坏”的规定。
2.企业未按规定做好探放水工作
下金矿《7130进风巷掘进工作面作业规程》确定7130进风巷掘进前进方向是采空区，水患存疑，作业规程明确规定7130进风巷在探放水作业未完成之前严禁掘进，实际施工作业时，7130进风巷掘进前未按规定进行探放水。
同时，根据下金矿《7130进风巷探放水设计及安全技术措施》规定，布置的7130进风巷3个探水钻孔以打至采空区为准。实际施工作业时，7130进风巷未打任何探水钻孔，最终导致事故的发生。
下金矿是一对具有近50多年开采历史的老矿，废旧老巷道、采空区错综复杂。该矿没有在日常使用的各种图纸中如实准确标上采空区、旧巷道位置。7130进风巷沿巷道掘进方向的+200大巷煤柱，在现在使用的采掘工程平面图中煤柱最小距离为40m,煤柱中未标明有旧巷道，而实际上对照过去开采的旧图纸，距离+200大巷22m处和7130进风巷右上方存在旧巷，事故发生时使用的图纸与实际不符。7130进风巷作业规程在设计时没有准确标明旧巷位置，在作业点周边旧巷及采区位置掌握不准的情况下，擅自违法违规冒险组织施工作业，在掘进18m后导通旧巷，导致透水事故发生。
4.现场管理不到位
7130进风巷掘进工作面事故当班的几名掘进工均表示，有多个上班班次未见带班矿领导、生产管理矿领导或安全员到该垱头现场检查生产安全情况，说明现场实际管理不到位，致使负责生产的矿领导及带班均未能及时发现巷道顶板有滴水淋水等透水征兆。
5.隐患排查不到位，没有及时发现透水隐患
事故发生前一天7130进风巷掘进垱头开始变湿润，事故前一班7130进风巷垱头开始出现滴水现象，这些透水征兆未被负责安全监督管理人员及时排查出来。
6.从业人员安全培训不到位，对水害的认识和重视程度严重不足
下金矿防治水知识培训不到位，从矿领导到矿工，对水害认识不足。作业规程明确了探水规定，编制探放水设计、措施，实际是无人安排布置探水工作，无人监管探水工作的开展、实施，各种措施没有得到落实；现场作业人员没有掌握透水征兆和避灾方法，发生透水后现场作业人员仍然往下山方向撤退，最终酿成事故。
（三）事故的性质
本次事故的性质是一起责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）邓一飞，下金矿生产部部长，负责矿井的生产和技术，履行技术管理职责不到位。在7130进风巷未按设计探水的情况下安排开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（二）简太锋，下金矿安监部部长，负责矿井井下作业现场安全管理、隐患排查工作及员工培训工作，履行监督管理职责不到位。对7130进风巷未按设计探水的情况下开口掘进，对违反7130进风巷掘进工作面作业规程的行为不制止、不纠正，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（三）刘华春，下金矿副矿长，协助安全、生产副矿长负责井下采掘现场安全生产管理、安全隐患整改追踪反馈以及工程质量验收工作，履行管理职责不到位。在7130进风巷未按设计探水的情况下安排开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程；对7130进风巷掘进违反作业规程的行为不制止、不纠正，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币柒仟元（￥7000.00）的行政处罚。
（四）韦锦目，下金矿副矿长，协助安全副矿长负责井下采掘现场安全生产管理、安全隐患整改及追踪反馈工作，履行安全监督管理职责不到位。对7130进风巷未按设计探水的情况下开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程等隐患不制止、不纠正，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币柒仟元（￥7000.00）的行政处罚。
（五）韦克开，下金矿副矿长，协助安全、生产副矿长负责井下采掘现场安全生产管理、工程质量验收工作，履行安全生产管理职责不到位。在7130进风巷未按设计探水的情况下安排开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币柒仟元（￥7000.00）的行政处罚。
（六）梁勇坚，下金矿总工程师，协助矿长分管全矿安全生产技术、地测防治水技术等工作，主管生产技术部的技术部分、通风部、监控室，明知下金矿七采区没有开采完成，对矿长提议并决定违法布置开采+200大巷保护煤柱（七采区回风巷煤柱），未提出技术上的反对意见，履行技术管理职责不到位，对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（七）潘童贾，下金矿生产副矿长，协助矿长分管全矿生产工作安排、工程质量组织验收，负责《质量控制专业采煤部分》、《质量控制专业掘进部分》、《质量控制专业调度和应用管理部分》安全生产标准化管理体系，主管生产技术部采掘现场部分、采掘施工队、调度室，履行安全生产管理职责不到位。在7130进风巷未按设计探水的情况下安排开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程，对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（八）李超，下金矿安全副矿长，协助矿长分管全矿安全工作，负责全矿安全隐患整改及追踪反馈，矿领导下井带班台账资料，月度安全检查安排和《安全生产责任制及管理制度专业》《从业人员素质专业》《事故隐患排查治理专业》安全生产标准化管理体系，主管安监部，履行安全监督管理职责不到位。对7130进风巷未按设计探水的情况下开口掘进，违反7130进风巷掘进工作面作业规程的行为不制止、不纠正，对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（九）庞锋，下金矿矿长，主持矿井安全生产管理全面工作，负责《理念目标和矿长安全承诺专业》《组织机构专业》《安全安全风险分级管控专业》安全生产标准化管理体系；主管综合部、后勤部，履行安全生产第一责任人职责不到位。在下金矿七采区没有完全开采完成前，提议并决定违法组织开采+200大巷保护煤柱（七采区回风巷煤柱），违反《中华人民共和国矿山安全法》关于“矿山设计规定保留的矿柱、岩柱，在规定的期限内，应当予以保护，不得开采或者毁坏”的规定；对7130进风巷开口掘进前未按设计探水，对7130进风巷违反作业规程掘进等行为不纠正、不制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定：建议由广西环江下金煤业有限责任公司给予撤职处分；建议移送司法机关依照刑法有关规定追究刑事责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币柒万柒仟陆佰叁拾元正（￥77630.00）的行政处罚。
（十）下金煤矿。存在违法布置工作面开采煤柱，未按作业规程掘进巷道，未按安全技术措施探老空水，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍拾万元（￥500000.00）的行政处罚。
七、防范措施
（一）依法依规开展采掘工作。煤矿禁止超出采矿许可证规定开采煤层层位或者标高进行开采;禁止超出采矿许可证载明的坐标控制范围开采;禁止擅自开采规定保留的保安煤柱。
（二）加强煤矿探放水工作。煤矿企业务必按“有疑必探、先探后掘” 原则执行，认真贯彻落实《煤矿防治水细则》，建立和完善防治水制度，严格执行井下探放水工作“三专两探一撤”要求，抓好水害防治工作。
（三）加强隐患排查整改工作。加强对作业地点隐患排查治理，对不按照作业规程施工作业的行为，要立即制止、纠正。
（四）加强职工安全教育培训工作。加强对职工防治水知识、水害应急预案、自救互救和避险逃生技能的培训，确保全体职工掌握井下透水征兆、应急处置等知识，熟悉避灾路线。
（五）加强现场管理工作。县级煤矿安全监管部门要加强对煤矿领导下井带班的监督检查工作；煤矿企业必须严格落实矿领导下井带班制度，矿领导要深入现场带班，与员工同时下井，同时升井。
（六）严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制，并按照责任制要求，明确分工，切实防范各类事故发生。加强日常安全管理，认真履行对本单位安全生产管理职责，认真开展安全隐患排查整治工作，落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施，层层落实安全生产管理责任。
广西环江下金煤业有限责任公司下金煤矿 “9.9”事故调查组
2020年9月27日
