青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿“3・16”一般生产安全事故调查处理报告
2020年3月16日11时50分许，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，1人轻伤，2020年3月17日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，青海煤矿安全监察局组织青海省应急管理厅、海北州应急局、监察委、工信局、公安局、总工会、刚察县人民政府等成立了青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿“3・16”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，赶赴事故现场和相关单位勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查处理报告。
一、事故单位基本情况
（一）青海省西海煤炭开发有限责任公司概况
青海省西海煤炭开发有限责任公司成立于2003年5月18日，注册资本11722.73万元，经营范围为煤炭资源生产、开发和销售。公司依法取得企业法人营业执照、采矿许可证和安全生产许可证等有效证件，证照齐全，所有证照均在有效期内。公司下辖4个生产矿井（柴达尔矿、海塔尔矿、默勒三矿和先锋煤矿）和1个基建矿井（默勒二矿），公司职能部室、管理机构齐全，按照要求配足了各类管理和技术人员。
企业法定代表人：祁某某，营业执照统一代码：91630000710538008G,安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2005】0023，主要负责人合格证书编号：06163010000389。公司证照齐全，均在有效期内。
（二）青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿概况
1.矿井基本情况
先锋煤矿隶属青海省刚察县管辖，井田东西走向长2.7km，南北倾斜平均宽0.45km，井田面积1.1838km2。海拔为+3700m～+3900m，可采煤层为急倾斜特厚煤层，全井田平均总厚27.20m，平均可采厚17.47m。矿井瓦斯等级为低瓦斯，水文地质条件简单。矿井煤质属贫瘦煤，煤的容重平均为1.36t/ m³，煤尘不具有爆炸性，煤的自燃倾向性为不易自燃。
矿井地质储量3034.55万吨，可采储量1886万吨，生产能力为45万吨/年，服务年限为30年，该矿现有两个采区，一采区生产，二采区准备。
该矿“五职”矿长配备齐全,下设综合办公室、安全监察科、生产技术科、设备管理科、调度监控中心、保卫科、机电队、运输队、采煤一队、采煤二队、掘进一队、掘进二队等12个部门,现有职工91人。
事故发生时矿井处于正常生产状态。
2.生产系统概况
（1）开拓和开采系统
矿井采用斜井开拓方式，有主斜井、副斜井、西风井、东风井四条井筒。主井主要担负矿井原煤提升的任务，兼作进风和安全出口；副井主要担负材料及人员的提升任务，兼作进风和安全出口；东风井和西风井担负全矿井回风任务，兼作安全出口。矿井现有一个生产水平，标高为+3600m，共布置2个采区：一采区和二采区（二采区暂未投产）。现生产采区为一采区，共有2个采煤工作面：西翼3715回采工作面和东翼3730准备工作面；2个掘进工作面:东翼3715掘进工作面和西翼3700掘进工作面。
（2）提升运输系统
矿井原煤运输方式为刮板运输机与皮带运输机配合运输，运输路线：一采区工作面产出原煤经工作面刮板输送机→运输顺槽皮带运输机→东、西翼溜煤眼（自溜）→+3700m运输石门皮带运输机→一采区运输上山下运皮带运输机→一采区集中煤仓→+3600m主运输石门皮带运输机→主斜井皮带运输机→地面筛分间→地面皮带走廊皮带输送机→卸煤点。
矿井材料、设备等辅助运输由副井绞车将材料车经副井井筒运入副井井底车场，再由5t蓄电池电机车牵引经+3600m主运输石门至一采区轨道上山下部车场，然后由轨道上山绞车提升至各分段石门后转运至各工作面。
入井人员运输：入井人员均乘坐副井架空乘人装置至副井井底车场，然后乘坐蓄电池电机车牵引的平巷人车至一采区轨道上山下部车场，再乘坐一采区轨道上山架空乘人装置通过各分段石门进入工作面。
一采区集中煤仓维修排矸程序：煤仓中碎矸石外运前进行安全确认，经调度室同意并确认煤仓内无人作业后，由给煤机司机打开煤仓下口给煤机闸门，对给煤机真空磁力启动器进行解锁，解锁完毕后启动给煤机，碎矸石通过给煤机出口导料槽流入1t固定矿车内，待矿车装到2/3位置时，装车工通知给煤机司机，给煤机司机关闭给煤机电源开关，并对给煤机启动器进行闭锁。装车工将矿车推至蓄电池电机车处，利用三环链与销子将矿车与蓄电池电机车连接。经跟车工检查完毕后发出开车信号，电机车司机启动电机车，将矿车从+3600m主运输石门运输至副斜井井底车场，最后通过提升机运到地面。
（3）通风系统
矿井采用中央分列式和对角式混合式通风方式，一采区为中央分列式，二采区为对角式，通风方法为机械抽出式。
现有2个进风井筒和2个回风井筒，主斜井和副斜井为进风井，东风井和西风井为回风井。西风井装有两台型号为FBCZ№17/75型防爆对旋轴流式通风机，1台工作，1台备用，配套电机功率2×75kW,风量3420-1380m3/min，风压219-1197MPa。主通风机房设有在线监控装置实时监测风井运行情况，采用反转电机方式反风，主要通风机均按照规定进行了性能测试。矿井需风量1448m3/min，总进风量1525.49m3/min，矿井有效风量1417.64m3/min。现有采煤工作面均采用全负压通风，掘进工作面均采用局部通风机压入式通风。
（4）供电系统
矿井实现双回路供电，一回引自热柴线，热水镇110kV变电所35KV母线，线路全长9km；一回引自海柴线，海塔尔35kV变电所35KV母线，线路全长11km。西风井、中央变电所、井下主排水泵为一级负荷，为双回路电源供电；主井皮带提升机、压风机房、副井绞车房和井下变电所及配电点等一、二级用电负荷均为双回路供电；三级负荷为单回路供电。井下设1座10kV的中央变电所，采区内设配电点，采区配电点敷设两趟电源线，一趟供采煤工作面专用，一趟供掘进工作面局部通风机专用。
一采区集中煤仓给煤机供电系统和启动程序：给煤机电源由一采区移动变电站引至+3600m主运输石门KBZ-400真空馈电开关，通过该开关引至给煤机硐室KBZ-200分馈电，再由该分馈电二次侧引至给煤机平台处QBZ-60真空磁力启动器，最后供电给煤机。启动给煤机时，由给煤机司机对QBZ-60真空磁力启动器就地手柄打到合闸位置（解锁），然后通过远方按钮控制给煤机运转。给煤机停机或检修时，由给煤机司机对QBZ-60真空磁力启动器就地控制手柄打到分段位置进行手动机械闭锁，实现给煤机失电无法运作状态。
（5）排水系统
矿井排水系统相对简单，采掘工作面顶底板裂隙水集中在工作面两顺槽水仓内，通过水泵排到各石门水沟，再由石门水沟自流至一采区轨道上山，通过+3600m大巷水沟汇集于中央水仓，然后由3台MD85-45×6型水泵（一用、一备、一检修）通过排水管路（敷设两趟DN133钢管ф133mm排水管路，全部采用法兰盘连接）经水泵房管道、副斜井排至地面污水处理站。
2019年矿井平均涌水量33.6m3/h，最大涌水量59.6m3/h，最小涌水量17.3m3/h。井下设有甲、乙两个水仓，总容量为1680m3。
一采区集中煤仓排水系统：从施工地点自流入给煤机，通过给煤机出口处渗出流入+3600m主运输石门水沟，从水沟自流至中央水仓。
（6）防尘系统
矿井防尘使用静压供水系统，水源来自地面柴达尔800m³高位水池，井下供水管路经副斜井至井下各用水点，供水主管为ф108mm 无缝钢管，采用法兰或丝扣连接，每隔50m 设三通阀门，安装有快速接头。采掘工作面管路为ф50mm 高压胶管。
在矿井煤仓防煤口、各输送机转载点等处均设置三通阀门，装有喷雾装置；采掘工作面、放煤口及工作面支架等设有洒水喷雾装置；主要进回风巷、采煤工作面两顺槽、掘进工作面、3600主运输石门等地方均安设风流净化装置。
一采区集中煤仓供水系统：由煤仓上口的消防洒水管路闸阀处通过直径为φ25的高压胶管引入施工地点。
（7）防灭火系统
该矿煤的自燃倾向性为不易自燃，预防火灾主要分为地面火灾防治及井下外因火灾防治。矿井消防管道与防尘管路为合用的静压供水系统。在井底与车场连接处、井下变电所、机电硐室、材料库、运输皮带机头及采掘工作面等处设置了消火栓并配备了消防器材。井上和井下均设有消防材料库，按规定配齐相关消防设施、器材，并定期进行检查、更换。
（8）安全避险系统
矿井安装有监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救、压风自救和紧急避险等安全避险系统。
3.矿井证照情况
采矿许可证编号：C6300002010051120064021，有效期限：2019年11月5日至2029年11月5日。
安全生产许可证编号：（青）MK安许可证字〔2019〕0002，有效期限：2019年3月5日至2022年3月4日。
企业法人营业执照编号：91632224MA75981CXT，经营期限：2019年4月9日至2053年5月14日。
企业法定代表人：文某。
矿井证照齐全，均在有效期内。
二、事故发生经过、报告及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年3月16日早班（16日5时至13时），当班带班矿领导：王某1（矿通风副总工）；采掘一队副队长（主持工作）、跟班队长：常某某；采掘一队当班班长：赵某；采掘一队现场作业人员：刘某某、张某某、王某2、赵某；运输队副队长、跟班队长：王某3；运输队当班班长：韩某某；运输队现场作业人员：韩某某、余某某。
2020年3月16日4时15分，运输队跟班副队长王某3组织召开班前会，会议安排当班工作任务是硫化主斜井机尾皮带，散会后当班工作人员入井开始作业。5时左右，运输队跟班副队长王某3接到电机车司机雷某电话称：“一采区集中煤仓给煤机处有水煤”。随后，王某3安排韩某某、余某某前往给煤机处观察。8时左右，二人到达现场后，发现有水煤从给煤机口处流出，在未执行《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的情况下，擅自启动给煤机拉水煤。9时30分左右，二人接完2矿车水煤后，韩某某自己前往主井皮带机尾硫化皮带，并安排余某某继续接水煤，共接了8车水煤（约4吨）。随着水煤从给煤机下口陆续被接出，给煤机上面的碎矸石下方逐渐被掏空。
2020年3月16日8时，先锋煤矿采掘一队主持工作的副队长常某某组织召开了当班班前会，会上安排刘某某、张某某和王某2在班长赵某带领下负责一采区集中煤仓下口扩帮处补打锚杆、挂网和架设钢梁工作。散会后，班长赵某带领张某某、刘某某和王某2赶往井下作业现场，于9时10分左右到达集中煤仓内。赵某在现场安排分工：先去处理上班留下来的未铺设好的锚网，然后打钻挂网，赵某负责打钻，张某某负责扶钻，刘某某负责测量锚杆距离，王某2负责运送材料。随后，张某某和刘某某、王某2就去处理上班留下来未铺设好的锚网，约20分钟后，王某1、常某某等一行人来到集中煤仓内，交代他们如何施工锚杆和挂网，并检查了现场工作。10时左右，王某1一行人离开现场，赵某等人开始打锚杆，4人均未佩戴保险绳，煤仓内施工现场未搭设施工平台，4人站在集中煤仓下部碎矸石形成的台面上施工，先打了两根锚杆（距离碎矸石面约1.2米），至11时50分左右，开始施工第三根锚杆。此时，刘某某在钻杆左侧测量锚杆距离，张某某在钻杆右侧扶钻杆，赵某在钻机后方把钻机，王某2在赵某的后面1米处，碎矸石形成的台面突然垮落，致使刘某某和张某某先后滑落至给煤机，造成刘某某被碎矸石全部掩埋，张某某腰部以下被埋。
（二）事故应急处置情况
刘某某和张某某被埋后，现场作业人员王某2和赵某立即清挖碎矸石开展施救，并向调度室电话汇报。调度室接到电话后，立即通知矿领导，安全副矿长王某4安排救援工作，要求调度室电话通知带班矿领导王某1和附近作业人员进行救援，并安排总值班副矿长贺某某、总工陶某某、机电副矿长杜某某、安监科副科长李某某从地面赶赴事故现场协助救援。约12时，西海煤炭公司救护队到达事故矿井，立即入井救援。12时30分，张某某被救出，经现场查看伤势，生命体征良好，现场救援人员安排张某某在旁边休息，继续施救刘某某。12时50分许，将刘某某从给煤机出料口放出，经救护队员现场查看，已无生命体征，随后将刘某某抬上担架，送往井口，守在井口的热水镇卫生院医护人员和热水镇派出所民警又对刘某某进行了检查，经检查确认刘某某已无生命体征，随后由救护车送往海晏县人民医院，同时将伤者张某某送至海晏县人民医院救治。
（三）事故报告经过
2020年3月16日11时50分，事故发生后，现场作业人员赵某立即用井下电话汇报给矿调度室，调度室值班员焦某某立即汇报矿领导，安全副矿长王某4立即安排救援，于11时54分电话汇报西海煤炭公司安环部部长郭某某；12时47分，郭某某将事故情况电话汇报刚察县应急管理局局长李某某；13时02分，李某某将事故情况电话汇报海北州应急管理局局长张某某；13时40分，张某某将事故情况电话汇报青海煤矿安全监察局事故调查处处长文某某。各单位均按照要求时限上报。
三、事故现场勘察和事故类别
（一）事故现场勘察情况
1.事故地点为一采区集中煤仓下口，事故发生时正在开展煤仓下口扩帮维修工作，煤仓边帮上有新施工的锚杆、锚网和钢梁。
2.煤仓底部有碎矸石（厚度约2米），碎矸石中间有一漏斗状陷落区（上口直径约1.5米，深1.7米），碎矸石上部横置一根2.5米长的钢梁（经调查取证，为开展施救时所架设）。
3.给煤机处于停滞状态，下部漏出碎矸石约2吨（经调查取证，为开展施救时挖出）。
（二）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为其他事故（掩埋窒息）。
四、事故人员伤亡情况和直接经济损失
经调查核实，事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失124.3万元。
五、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
作业现场施工人员未按照安全技术措施要求搭建作业平台、系保险绳的情况下，站在碎矸石上违章作业，致使碎矸石陷落后被掩埋，造成事故发生。
2.间接原因
运输队当班作业人员未执行《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》规定，现场作业人员在未接到调度指令、未经任何请示且未与上部煤仓作业人员取得联系的情况下，擅自启动给煤机，致使给煤仓下口的碎矸石被掏空。
（2）作业现场管理混乱，缺失统一组织和协调。
采掘一队当班跟班队长不在作业现场，当班班长兼做安全员，无专职安全员，采掘一队和运输队没有任何沟通，且未与矿调度室联系，现场没有统一调度，管理混乱，安全监督缺失。
（3）安全风险管控不严，隐患排查治理不实。
该事故发生在该矿安全大检查期间，检查组在事故发生前检查过该作业现场，发现隐患后没有及时跟踪消除，安全大检查工作流于形式，没有严格分析和管控井下的安全风险，隐患排查治理工作不落实。
（4）安全培训工作弱化，职工安全意识淡薄。
该矿没有针对性组织开展《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的培训和学习，运输队对该措施竟一无所知，导致该队职工擅自开启给煤机。矿安全教育培训不力，培训质量不高，从业人员的安全防护意识差，抱有侥幸心理，采掘一队作业人员在无安全防护条件下违章作业，冒险蛮干。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）对相关责任人的处理
1.刘某某，男，汉族，47岁，初中文化，先锋煤矿采掘一队职工，未按照《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的要求施工，违章作业造成事故发生，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.赵某，男，汉族，48岁，初中文化，先锋煤矿采掘一队班长；王某2，男，汉族，44岁，初中文化，先锋煤矿采掘一队职工；张某某，男，汉族，51岁，初中文化，先锋煤矿采掘一队职工；余某某，男，汉族，41岁，初中文化，先锋煤矿运输队职工；韩某某，男，汉族，54岁，初中文化，先锋煤矿运输队班长。以上5人均违章作业，对事故的发生负有一定责任，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿依据相关规章制度进行处理。
3.滕某，男，汉族，32岁，大专学历，先锋煤矿调度室副主任，现场发现隐患后没有跟踪落实整改，对事故的发生负有一定责任；山某某，男，汉族，35岁，大专学历，先锋煤矿设备管理科科长，现场发现隐患后没有跟踪落实整改，对事故的发生负有一定责任；王某3，男，汉族，45岁，高中学历，先锋煤矿运输队副队长，当班跟班队长，未认真履职尽责，对事故的发生负有领导责任；常某某，男，汉族，52岁，初中文化，先锋煤矿采掘一队副队长（主持工作），当班跟班队长，未认真履职尽责，对事故的发生负有领导责任；马某1，男，汉族，53岁，大专学历，中共党员，先锋煤矿运输队队长，区队主要负责人，未认真履职尽责，对事故的发生负有领导责任；黄某某，男，汉族，34岁，中专学历，先锋煤矿生产技术科科长，负责科全面工作，未落实《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的宣贯职责，现场发现隐患后没有跟踪落实整改，对事故的发生负有一定责任；李某某，男，汉族，45岁，中专学历，中共党员，先锋煤矿安监科副科长（主持工作），负责科全面工作，未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有一定责任。建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿依据相关规章制度对以上7人进行处理。
4.杜某某，男，汉族，46岁，大专学历，中共党员，先锋煤矿机电副矿长，分管全矿机电运输工作。未认真履行机电运输管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政警告处分。
5.王某4，男，汉族，43岁，大专学历，中共党员，先锋煤矿安全副矿长，分管全矿安全管理工作。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政记过处分。
6.王某1，男，汉族，43岁，大专学历，中共党员，先锋煤矿通风副总工，负责矿通风工作，当班带班矿领导。未认真履行职责，跟班中发现隐患后未督促消除，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政记过处分。
7.文某，男，汉族，40岁，本科学历，中共党员，先锋煤矿矿长，负责矿全面工作，安全生产第一责任人。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款33620元人民币的行政处罚（上一年收入112068元的30%）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政记大过处分。
8.苏某，男，汉族，52岁，中共党员，大专学历，西海煤炭开发有限责任公司设备管理部部长，负责部全面工作；郭龙本，男，藏族，53岁，大专学历，中共党员，西海煤炭开发有限责任公司安环部部长，负责部全面工作。以上2人均未认真履行职责，对事故的发生负有一定责任，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司依据相关规章制度进行处理。
9.马某2，男，回族，45岁，本科学历，中共党员，西海煤炭开发有限责任公司副总经理，分管公司安全管理工作。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款5000元人民币的行政处罚。
10.王某5，男，汉族，54岁，大专学历，中共党员，西海煤炭开发有限责任公司党委副书记、总经理，主持公司日常行政和生产经营工作，未认真吸取以往类似事故教训，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款8000元人民币的行政处罚。
11.祁某某，男，汉族，55岁，本科学历，中共党员，西海煤炭开发有限责任公司党委书记、执行董事，主持公司全面工作，负责公司党委全面工作，未认真吸取以往类似事故教训，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款9000元人民币的行政处罚。
（二）对事故单位的处理
青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿，未严格落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位，安全隐患排查治理不落实，职工日常安全教育培训不力，从业人员安全意识淡薄，“三违”行为屡禁不止，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤矿安全监察局处罚款30万元人民币的行政处罚。
七、防范措施及建议
（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任
煤矿企业要认真贯彻落实《青海煤矿安全监察局 青海省应急管理厅关于健全煤矿企业主要负责人和技术负责人安全生产责任制的意见》，进一步强化煤矿企业董事长、总经理、煤矿矿长等主要负责人和技术负责人安全生产责任落实，推动建立健全煤矿企业安全生产责任体系，保障煤矿依法依规组织生产建设，构建煤矿安全生产内生长效机制，确保煤矿企业安全稳定发展。
煤矿企业要进一步规范作业行为，严格制定《岗位操作规程》《作业规程》《安全技术措施》等规程措施，并认真组织从业人员深入学习，确保熟练掌握和运用。要切实加大对《岗位操作规程》《作业规程》《安全技术措施》等规程措施学习情况的检查力度，对学习不到位、考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过并熟练掌握后方可上岗作业。
（三）严格开展隐患排查治理，强化井下作业现场管理
从公司到煤矿要认真组织开展全面、彻底的隐患排查治理工作，对排查出的问题和隐患登记造册，逐项落实整改。加强井下作业现场安全管理，配齐安全员，严格执行矿领导带班、区队长跟班制度。
（四）强化煤矿安全基础建设，深入开展事故警示教育
加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全培训与事故警示教育相结合，推进职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。
（五）加强地方煤矿安全监管，严格做好安全防范工作
海北州应急管理局、刚察县应急管理局要加大对煤矿企业的监督检查力度，提升监督检查的效能，特别是对近年来事故多发企业，强化安全管控措施，解决突出问题，打击整治煤矿违法违规行为。
青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿“3・16”事故调查组
2020年4月22日
