青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿“12・26”一般生产安全顶板事故调查处理报告
2018年12月26日18时50分许，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失132.8万元。
2018年12月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，青海煤监局组织海北州经信委、公安局、总工会、安监局、刚察县政府等相关单位和政府成立了青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿“12・26”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行调查，并邀请海北州监察委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，赶赴事故现场和相关单位勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查处理报告。
一、事故单位基本情况
（一）青海省西海煤炭开发有限责任公司概况
青海省西海煤炭开发有限责任公司成立于2003年5月18日，注册资本11722.73万元，经营范围为煤炭资源生产、开发和销售。公司前身是原热水煤矿,2000年破产后，被海北州煤炭公司收购并组成了祁连山矿业公司。2003年5月，青海省投资集团公司与祁连山矿业公司共同出资组建了青海省西海煤炭开发有限责任公司。公司依法取得企业法人营业执照、采矿许可证和安全生产许可证等有效证件，证照齐全，所有证照均在有效期内。公司下辖3个生产矿井（柴达尔矿、海塔尔矿和默勒三矿）和2个基建矿井（先锋矿和默勒二矿），公司职能部室、管理机构齐全，按照要求配足了各类管理和技术人员。
企业法定代表人：祁瑞清，营业执照统一代码：91630000710538008G,安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2005】0023，主要负责人合格证书编号：06163010000389。证照齐全，均在有效期内。
（二）青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿概况
1.矿井基本情况
柴达尔矿隶属青海省西海煤炭开发有限责任公司,位于青海省海北州刚察县热水镇境内,行政区划隶属刚察县管辖。柴达尔矿于2009年在原有30万吨/年基础上完成90万吨/年改扩建,同年8月投产。矿井设计生产能力90万吨/年,矿井服务年限45.4年。2017年11月评定为煤矿安全生产标准化二级矿井，属低瓦斯矿井。
矿五职矿长配备齐全,下设综合办公室、安全监察股、生产技术股、机电设备股、调度室、后勤股、保卫股、机电队、运输队、装车队、采煤一队、采煤二队、掘进一队、掘进二队和开拓队等15个部门,现有职工221人。
事故发生时矿井处于正常生产状态。
2.生产系统概况
（1）开拓和开采系统
矿井采用斜井—平硐混合式开拓方式。矿井现有主斜井、副平硐、中央风井及西风井四条井筒。主斜井和副平硐主要担负矿井的提升任务，兼作进风井和安全出口；中央风井及西风井为矿井专用回风井，兼作安全出口。矿井现有一个生产水平，标高为+3570m，共布置2个采区：302采区和303采区。井下共有两个采煤工作面：302采区东翼3617回采工作面、303采区东翼3665回采工作面，三个掘进工作面:302采区东翼3603掘进工作面、303采区东翼3650掘进工作面和303采区西翼3710掘进工作面。
（2）提升运输系统
矿井原煤运输方式为刮板运输机与皮带运输机配合运输，运输路线：302采区工作面产出原煤经工作面刮板输送机→运输顺槽刮板运输机→302采区溜煤眼（自溜至3570集中煤仓）→3570m主运输石门皮带运输机→主斜井皮带运输机→地面缓冲仓→5#皮带走廊→7#皮带走廊→地面储煤仓（外排）；303采区工作面产出原煤经工作面刮板运输机→石门皮带运输机（至石门溜煤眼）→303采区放煤下山→303采区煤仓→3570西运输大巷→3570集中煤仓→3570m主运输石门皮带运输机→主斜井皮带运输机→地面缓冲仓→5#皮带走廊→7#皮带走廊→地面储煤仓（外排）。
矿井材料、设备等辅助运输由7t架线电机车牵引材料车经3715m副平硐进入3718m西运输大巷，再由轨道上山绞车提升至各区段车场后，再转运至各工作面。
矿井人员乘坐平巷人车和架空乘人装置，302采区和303采区人员均乘坐蓄电池电机车牵引平巷人车进出副平硐及+3718m西运输大巷。302采区人员由人车运输至303采区上部车场，乘坐采区轨道上山架空乘人装置运输至303采区轨道上山下部车场，再经3570西运输大巷至302采区行人眼进入工作面。303采区人员由人车运输至采区上部车场，再乘坐采区轨道上山架空乘人装置通过各分段石门进入工作面。
（3）通风系统
矿井通风方式为中央分列式与两翼对角式混合通风，通风方法为抽出式。现有2个进风井筒和2个回风井筒，主斜井和副平硐为进风井，中央风井和西风井为回风井。中央风井装有两台型号为BD-Ⅱ-8-№20型轴流式对旋通风机，一用一备，配套电机功率2×75KW,风量2700～5400m3/min，风压2250～600Pa；西风井装有两台型号为FBCDZ№19/2×160型轴流式对旋通风机，配套电机功率2×160KW，一用一备，风量1380～5220m3/min，风压3450～1050Pa。矿井需风量2419.6m3/min，总进风量2624.7m3/min，矿井有效风量2263.3m3/min。矿井实行分区通风，向302和303两个采区供风，采煤工作面均采用全负压通风，掘进工作面均采用局部通风机压入式通风。
（4）供电系统
柴达尔矿现有35/10kV变电所1座, 两台5000KVA主变压器，双回路供电，一回引自热水镇35kV变电所35KV母线，线路全长9km；一回引自海塔尔35kV变电所35KV母线，线路全长11km。
西风井、中央风井、井下主排水泵为一级负荷，为双回路电源供电；主井皮带提升机、压风机房、井下等一、二级用电负荷均为双回路供电。三级负荷为单回路供电。
井下设1座10kV的中央变电所和2座采区变电所（302采区变电所和303采区变电所）。各采区变电所各敷设出两趟电源线，一趟供采煤工作面专用、一趟供掘进工作面专用。
（5）排水系统
矿井排水系统相对简单，采掘工作面顶底板裂隙水汇集至两顺槽水仓后，经水泵排至3570大巷，通过排水沟自流到中央水仓，再由三台D155-30×7型离心式水泵（一用、一备、一检修）通过排水管路（排水管路选用φ159型无缝钢管，共二趟，采用法兰连接）经泵房管子道、主斜井井筒等排至地面污水处理站。2018年矿井平均涌水量45.73m3/h，最大涌水量69.59m3/h，最小涌水量33.66m3/h。井下设有甲乙2个水仓，总容量为1055.25m3。
（6）防尘系统
矿井防尘为静压供水系统，自地面800m3高位水池引入井下，通过防尘管路供用到各用水点。主大巷内管路为Φ108无缝钢管，采用法兰或丝扣连接，每隔50m设三通阀门，安装有快速接头；大巷至采区石门管路为Φ57无缝钢管，采用法兰或丝扣连接，每隔50m设三通阀门，安装有快速接头；采区石门至采掘工作面管路为Φ50高压胶管。
井下溜煤眼放煤口、各输送机转载点等处均设置三通阀门，装有喷雾装置；掘进和回采工作面、放顶煤的放煤口及液压支架上部设有洒水喷雾装置；采煤工作面回风巷、掘进工作面等巷道均设有风流净化水幕；主斜井皮带运输机、3570西运输大巷皮带运输机机尾等地均安设风流净化装置。
（7）防灭火系统
矿井主采煤层属不易自燃煤层，预防火灾主要分为地面火灾防治及井下外因火灾防治。地面和井下各设有1间消防材料库，按规定配齐相关消防设施、器材，并定期进行检查、更换。矿井消防用水和防尘用水为合用的静压供水系统，在井底与车场连接处、井下的变电所、机电硐室、材料库、运输皮带及采区上下山口等处设置了消火栓。
（8）安全避险系统
矿井安装有监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救、压风自救和紧急避险等安全避险系统。
3.矿井证照情况
采矿许可证编号：C6300002009101120040732，有效期限：2016年8月12日至2021年8月12日。
安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2011】0001，有效期限：2018年1月19日至2020年9月24日。
营业执照统一社会信用代码：91630000MA752NHU1H。
企业法定代表人：朱金西。
矿井证照齐全，均在有效期内。
二、事故发生、报告及应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年12月26日中班（26日13时至26日21时），当班带班矿领导：何某某（通风副总）；现场瓦斯员：吴某某；跟班队长：袁某某；当班班长：汪某某；现场作业人员：汪某某、马某1、马某2、何某某。
2018年12月26日15时，柴达尔矿掘进一队副队长袁某某委托副队长张某某组织召开中班班前会，袁某某本人去矿材料库领取当班要用的管缝锚杆等材料。班前会上，张某某为汪某某、马某1、马某2、何某某4名当班人员安排好当班任务后回宿舍休息。16时10分，汪某某、马某1等4人到达3650掘进工作面开展作业，施工了一根管缝锚杆后，架起一根工字钢，并用2根单体液压支柱顶住。随后跟班矿领导何某某、安全技术股乔某某和瓦斯员吴某某赶到现场，见现场只施工一根管缝锚杆，于是何某某等人交代班长汪顶明继续施工管缝锚杆，必须保证8根，做好超前支护后再开展后面的工作，之后3人离开。汪某某等人没有按照何某某的要求继续施工管缝锚杆，在未做好超前支护、敲帮问顶的情况下，汪某某、马某2、马某1、何某某4人就开始挖梯形钢架的柱腿窝，汪某某在最前面，处在第一排π型钢梁左端单体支柱和迎头煤壁之间，马某2和马某1在其身后运送他挖出的矸石和煤，何某某在最外面递材料。18时50分，工作面迎头左邦突然片帮、左上角冒顶，落下来的煤将汪某某全身掩埋，只露出右小腿。
（二）事故应急处置情况
汪某某被埋后，马某2、马某1和何某某3人立即向外挖冒落的煤，施救汪某某，这时左上角的煤还在冒落，挖了一会儿，他们见煤越冒越多，此时何某某立即给调度室打电话报告，之后跑到外边叫人去了。调度室接到电话后，立即通知五职矿长到调度室，矿长朱某某启动应急救援预案，让安全副矿长马某3电话通知带班矿领导何某某和距离最近的作业人员赶往事故现场参与施救，安排生产副矿长马某4带领生产技术股股长荣某某和安监股副股长金某某从地面赶往事故现场，协助救援。事故发生约15分钟之后，附近作业的十多个当班人员接到通知后赶到了现场，站成两列向外扒煤，越扒越多，此时有人提出向冒顶的地方打锚杆阻止煤继续冒落，打完锚杆后，煤就停止冒落了。又过了大概5分钟，大家把汪顶明拉了出来，马某1摸了一下他的心跳，感觉不跳了。此时何某某和乔某某赶到，摘去汪某某的防尘口罩，清理出他口中的煤，对其做心肺复苏，做了一会没有反应，何某某摸了汪某某的脉搏，已经没有跳动了，乔某某摸了汪某某的脖子，还有体温，于是乔某某继续为汪某某做心肺复苏，过了几分钟后还是没有反应，乔某某说人不行了，随后由赶到的救护队员将汪某某抬上担架，送往井口，9时01分到达副平硐井口，守在井口的热水卫生院的医护人员对汪某某进行了检查，经检查确认汪某某已无生命体征，随后被送往海晏县人民医院。
（三）事故报告经过
2018年12月26日18时50分，事故发生后何某某立即从井下电话汇报调度室，调度室值班员刘某某立即电话汇报矿长朱某某，朱某某安排完救援工作后，于19时20分依次电话汇报了西海煤炭开发有限责任公司副总经理马某5和董事长祁某某。19时21分，祁某某启动了公司的《生产安全事故应急预案》，安排人员赶赴现场。19时45分，公司安全副总马某5将事故情况汇报刚察县市场和安全生产监管局；20时01分，刚察县市场和安全生产监管局将事故上报海北州安全生产监督管理局；20时10分，海北州安全生产监督管理局上报青海煤矿安全监察局。各单位均按照要求的时限上报。
三、事故现场勘察和事故类别
（一）事故现场勘察情况
1.事故工作面为上山掘进，采用锚网、锚索和钢架联合支护方式，迎头煤壁左上角有冒顶迹象。
2.迎头共有4根单体液压支柱，其中1根未接顶，2根支撑煤壁向外的第一排π型钢梁（最左侧单体液压支柱距离左帮约40cm），1根支撑煤壁向外的第二排π型钢梁。
3.迎头煤壁中间最顶端施工了1根用于超前支护的管缝锚杆，左上角有18根锚杆打进前方煤体（经调查取证，为发生冒顶后用于救人时所施工）。
4.迎头向外至巷道转弯处距离为9.4米。迎头向外约8m长的巷道被冒顶煤掩埋，平均高度约0.5米，冒顶煤全为粉末煤，总量约为16吨。
（二）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为煤矿顶板事故。
四、事故人员伤亡情况和直接经济损失
经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失132.8万元。
五、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
未做好超前支护的情况下在掘进工作面违章作业，突然冒顶，造成事故发生。
2.间接原因
（1）安全技术措施不完善。矿井编制的《303采区东翼+3650水平掘进工作面作业规程》不符合规定要求，未明确超前支护距掘进工作面迎头的距离，+3650回风上山作为303采区东翼+3650水平中的一条巷道没有单独编制《掘进工作面作业规程》。
（2）安全教育培训流于形式。+3650回风上山掘进工作面现场作业人员对《303采区东翼+3650水平掘进工作面作业规程》不熟悉，没有按照要求进行超前支护和敲帮问顶。
（3）安全管理不到位。跟班队长未下井跟班；+3650回风上山掘进工作面未按规定配备安全员，现场无安全员；跟班矿领导何友谊发现3650回风上山掘进工作面未完成超前支护后，要求现场作业人员补打管缝锚杆后再镶架，未现场督促消除隐患就离开；矿各部门中夜班的交接班时间不统一。
（4）安全投入不到位。3650回风上山掘进工作面作业现场没有用于施工超前支护的管缝锚杆，矿材料库中也没有存货。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）建议给予行政处罚的人员
1.汪某某，男，汉族，38岁，小学文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队班长。违章作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.马某1，男，回族，45岁，小学文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队职工；马某2，男，回族，29岁，小学文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队职工；何某某，男，汉族，32岁，初中文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队职工。以上三人均违章作业，对事故的发生负有一定责任，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司依据公司和柴达尔矿的相关规章制度进行处理。
3.袁某某，男，汉族，38岁，初中文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队副队长，当班跟班队长。当班未下井跟班，未履职尽责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款10000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予开除处分。
4.郑某某，男，汉族，40岁，初中文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿掘进一队队长，区队主要负责人。未认真履行职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款10000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予开除处分。
5.吴某某，男，汉族，46岁，初中文化，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿安监股瓦斯员（兼安全员）。现场发现安全隐患后未跟踪消除，未认真履行职责，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予留用察看处分。
6.荣某某，男，汉族，34岁，大专学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿生产技术股股长，负责股全面工作。未按规定编制《作业规程和安全技术措施》，未严格落实安全培训职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。
7.张某某，男，汉族，32岁，大专学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿安监股股长，负责股全面工作。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。
8.何某某，男，汉族，36岁，大专学历，中共预备党员，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿通风副总工，当班带班矿领导，负责矿通风工作。跟班中发现隐患后未督促消除，未认真履行职责，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款8000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政记过处分。
9.殷某某，男，藏族，36岁，本科学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿总工程师，分管全矿技术管理工作。未严格审批《303采区东翼+3650水平掘进工作面作业规程》，未认真履行职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政警告处分。
10.马某3，男，回族，39岁，大专学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿安全副矿长，分管全矿安全管理工作。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政警告处分。
11.朱某某，男，土族，40岁，本科学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿矿长，负责矿全面工作，安全生产第一责任人。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款19961元人民币的行政处罚（上一年年收入66537元的30%）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省西海煤炭开发有限责任公司给予行政记大过处分。
12.吴某某，男，汉族，38岁，本科学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司生产部部长，负责部全面工作。未认真履行职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。
13.乔某某，男，藏族，36岁，本科学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司安环部部长，负责部全面工作。未认真履行职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。
14.马某5，男，回族，45岁，本科学历，青海省西海煤炭开发有限责任公司副总经理，分管公司安全管理工作。未认真履行职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海省投资集团有限公司给予行政警告处分。
（二）建议处理的事故单位
青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔矿，未严格落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位，安全投入不到位，安全隐患排查不到位，职工日常安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，职工违章作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤监局处罚款30万元人民币的行政处罚。
七、防范措施及建议
（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任，保障安全投入
煤矿企业是安全生产责任的主体，为保障煤矿安全生产工作，必须建立健全安全生产规章制度、防范措施及责任体系，深入排查安全隐患，及时消除安全隐患，强化企业安全生产主体责任落实。必须保障煤矿所必需的资金投入，严格执行有关煤矿安全政策措施，提升安全基础，决不能在安全投入上“欠账”。
煤矿企业要进一步规范作业行为，严格制定《岗位操作规程》、《作业规程》、《安全技术措施》等规程措施，并认真组织从业人员深入学习，确保熟练掌握和运用。要切实加大对《岗位操作规程》、《作业规程》、《安全技术措施》等规程措施学习情况的检查力度，对学习不到位、考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过并熟练掌握后方可上岗作业。
（三）严格开展隐患排查治理，强化井下作业现场管理
从公司到煤矿，要认真组织开展全面、彻底的隐患排查治理工作，对排查出的问题和隐患登记造册，逐项落实整改。加强井下作业现场安全管理，配齐安全员，严格执行矿领导带班、区队长跟班制度，统一各部门中夜班的交接班时间，必须现场交接班，对井下发现的隐患必须现场跟踪消除。
（四）强化煤矿安全基础建设，深入开展事故警示教育
加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全防护意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全培训与事故警示教育相结合，推进职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。
（五）加强地方煤矿安全监管，严格做好安全防范工作
海北州安全生产监督管理局、刚察县市场和安全生产监管局要加大对煤矿企业的监督检查力度，提高监督检查的效能，特别是对近年来事故多发企业，强化安全管控措施，解决突出问题，打击整治煤矿违法违规行为，真正做到盯紧看牢。
青海省西海煤炭开发有限责任
公司柴达尔矿“12・26”事故调查组
2019年2月22日
