江西新洛煤电有限责任公司山西煤矿“9·15”其他事故调查报告
江西新洛煤电有限责任公司山西煤矿“9·15”其他事故调查报告
2020年9月15日21时15分，江西新洛煤电有限责任公司山西煤矿(以下简称山西煤矿)2319采煤工作面发生1起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失99.5万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关规定，2020年9月17-18日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同丰城市监察委、应急管理局、总工会和公安局等单位组成事故调查组，并邀请丰城市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及事故地点概况
（一）煤矿概况
山西煤矿位于丰城市洛市镇境内，为省属国有重点煤矿，隶属于江西新洛煤电有限责任公司，于1983年开工建设，1986年竣工投产，核定生产能力为30万t。
矿井证照齐全有效。采矿许可证证号：C3600002009071120028794，有效期至2029年12月17日；安全生产许可证证号：（赣）MK安许证字[2017]001, 有效期至2020年9月29日；营业执照统一社会信用代码为：913609815584856173,营业期限为长期。
矿井管理机构健全，其中矿长熊国富，主持行政全面工作；书记李均民，主持党总支全面工作；总工程师陈旺军，分管“一通三防”等技术管理情况；副矿长周新龙，分管生产、工程质量、文明生产、采掘工区，挂点回采一区；副矿长刘继云，分管安全、员工培训工作；副矿长廖晓华，分管机电运输工作。以上人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。矿井设有生产、安全、调度等安全生产相关职能科室，建立了安全生产责任制和安全管理规章制度及相应操作规程，建立了矿领导下井带班制度，并定期开展安全检查。
事故单位为回采一区，区长刘国义负责全区安全生产工作，党支部书记黄冬华负责党务、思想教育、安全稳定等工作，另外还配有副区长等安全生产管理人员。
（三）矿井开采条件及生产系统情况
矿井水文地质类型为中等，低瓦斯矿井，现开采23#煤层，厚度2～6m，平均3.5m，倾角8°～20°，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性。
矿井采用斜井开拓，布置有主井、副井、东风井、西风井4条井筒，划分为二个水平，其中一水平标高为-150m，二水平标高为-300m。
矿井采用“二八”工作制，早班、中班正常生产，晚班通风、检修、排水。
（四）事故地点基本情况
事故地点位于2319采煤工作面第一部刮板输送机机头与顺槽刮板输送机机尾搭接处。该工作面于2018年4月投产，2020年6月因顶板淋水增大停止生产，2020年9月9日恢复检修，9月11日恢复回采作业，煤层厚度为3-4m，煤层倾角12°，采用单体液压支柱和π型梁支护，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理顶板。
2319采煤工作面第一部刮板输送机长55m，第二部刮板输送机长56m（37块槽板），顺槽刮板输送机长26 m。工作面第一部、第二部刮板输送机无信号装置。
2319采煤工作面作业规程中编制了《用刮板输送机运送物料时的安全技术措施》，外运物料从工作面运出后，放在工作面第一部刮板输送机机头处，人工搬运至大巷。
现场勘查发现，事故地段巷道高度1.2米，行人道宽度0.8米。
二、事故发生经过及救援处置情况
9月15日15时，跟班副区长熊小兵主持中班进班会，有31名工人参加，班长熊云兵进行了分工，其中15人分5组负责采煤，第1-4组负责工作面第二部刮板输送机机头向上第1-25节槽板，第5组负责机尾7节槽板，其他人开刮板输送机、皮带及干杂活。其中遇难矿工谢润根负责开工作面第一部刮板输送机，班长熊云兵负责开工作面第二部刮板输送机。
16时20左右，作业人员陆续搬运材料到达工作面，安全确认（有1根备用单体液压支柱靠在工作面第二部刮板输送机第30节槽板附近的煤墙上 ）后开始打眼放炮，19时左右放炮结束准备出煤时，顺槽刮板输送机坏了，跟班副区长熊小兵带人检修，采煤人员在工作面继续往第二部刮板输送机上装煤。
21时左右修好顺槽刮板输送机后，开始正常出煤。第二部刮板输送机正常运转过程中，第30节槽板处的备用单体液压支柱被满槽的煤带动滑入刮板输送机内，头朝前尾在后随刮板输送机向下运动，在进入第一部刮板输送机时，被班长熊云兵发现，熊云兵马上停止了第二部刮板输送机。由于没有信号装置，不能向第一部刮板输送机发送停机信号，熊云兵就跟在单体液压支柱后面走了30m左右，然后向第一部刮板输送机机头处的谢润根晃动矿灯发信号，谢润根就停下了第一部刮板输送机。因单体液压支柱停留处的巷道高度只有1.1米左右，无法取出单体液压支柱，熊云兵就再次晃动矿灯示意谢润根开刮板输送机，在机头处把单体液压支柱取出来。接到信号后谢润根开动刮板输送机，熊云兵返回第二部刮板输送机机头。
熊云兵刚到第二部刮板输送机机头位置时，第一部刮板输送机就停了，几分钟之后，熊云兵发现第一部刮板输送机还没开动，就沿刮板输送机下去查看情况，发现谢润根仰躺在第一部刮板输送机机头旁的巷道中，用手捂着右腹部，顺槽刮板输送机还在正常运转，单体液压支柱落在顺槽刮板输送机挡煤板上，尾部朝顺槽刮板运输机前进方向，头部爪子端靠在垱煤板边上的单体液压支柱上面。熊云兵问谢润根怎么了，谢润根小声说好疼。熊云兵就赶紧到工作面喊人，跟班副区长熊小兵知道情况后，立即打电话向矿调度室及地面工区值班干部汇报，并组织人员将谢润根抬运往地面。22时左右到达地面，新洛公司职工医院和丰城市人民医院医生均在井口等待，谢润根随即被送往丰城市人民医院，经抢救无效于23时35分死亡。
因谢润根为单岗作业，无事故目击者，结合现场勘查、调查问询，事故调查组分析认为谢润根把单体液压支柱停在两部刮板输送机搭接处，捡拾单体液压支柱时，先用手抓住支柱头部爪子端，因此处巷道狭小低矮，不好用力，单体液压支柱尾部掉落到正在运行的顺槽刮板输送机上，导致支柱急速摆动，造成支柱头部顶到谢润根右腹部（右腹部可见明显的四个爪子伤痕）。
事故发生后，山西煤矿按规定向丰城市应急管理局和赣中分局报告了事故情况。
9月17日，煤矿与事故遇难者家属签订了赔偿协议，事故善后处理工作结束。
三、事故性质及事故原因
（一）事故性质
经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
（二）事故类型
其他事故。
（三）直接原因
谢润根捡拾单体液压支柱时，支柱尾部掉落到运转中的顺槽刮板输送机上，导致支柱急速摆动，支柱头部顶到谢润根右腹部，致其受伤，经抢救无效死亡。
（四）间接原因
1.违章作业。未执行《用刮板输送机运送物料时的安全技术措施》，其中谢润根拾捡单体液压支柱时没有停止两部刮板输送机；班长熊云兵没有指挥、协助谢润根捡单体液压支柱。
2.现场安全管理不到位。未按作业规程要求将备用单体液压支柱在指定地点码放整齐；工作面第一部刮板输送机机头处巷道高度只有1.2m,宽度只有0.8m,搬运物料作业空间狭小。
3.煤矿隐患排查治理不到位。对2319采煤工作面恢复生产前的隐患排查不严不细，进、回风巷高度低于1.6米，安全出口不畅；工作面两部刮板输送机未安装信号装置，没有及时消除隐患。
4.安全教育培训不到位。一是组织开展职工安全思想教育工作不到位，干部职工存在麻痹大意思想，职工自主保安意识差。二是安全培训工作有差距，谢润根是巷修工，没有进行刮板输送机司机的转岗培训；2020年9月11日，谢润根所在区队组织学习了《用刮板输送机运送物料时的安全技术措施》，不到一周就出现违章作业，导致事故发生，学习效果差。
四、事故责任划分及处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.谢润根，男，工作面第一部刮板输送机司机。违章在转载点捡拾单体液压支柱时，发生事故。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议不予追究。
2.熊云兵，男，回采一区班长。未按作业规程要求将备用单体液压支柱在指定地点码放整齐，未按作业规程要求指挥、协助谢润根捡拾单体液压支柱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款2000元的行政处罚。
3.熊小兵，男，中共党员，回采一区副区长，事故当班跟班干部。现场安全管理不力，未督促工人将备用单体液压支柱在指定地点码放整齐；对工作面刮板输送机未安装信号装置，工作面第一部刮板输送机机头处巷道高度只有1.2m,宽度只有0.8m,搬运物料作业空间狭小的事故隐患整改不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款3000元的行政处罚。
4.黄冬华，男，中共党员，回采一区支部书记，负责全区党务、思想教育、安全稳定工作。对本单位职工安全教育培训不到位，职工违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款3000元的行政处罚。两项合并，建议给予其党内警告处分，并处罚款3000元的行政处罚。
5.刘国义，男，中共党员，回采一区区长，负责全区安全生产工作。对2319采煤工作面进、回风巷高度低于1.6米，安全出口不畅及工作面刮板输送机未安装信号装置的安全隐患整改不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分。
6.副矿长周新龙，男，中共党员，分管生产、工程质量、文明生产、采掘工区，挂点回采一区。对2319采煤工作面进、回风巷高度低于1.6米，安全出口不畅的安全隐患督促整改不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分。
7.副矿长刘继云，男，中共党员，分管安全、员工培训工作；未认真履行安全生产管理职责，隐患排查治理工作及职工安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过政务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并罚款4000元的行政处罚。两项合并，建议给予其记大过政务处分，并处罚款4000元的行政处罚。
8.李均民，男，中共党员，矿党委书记，主持矿井党委全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。组织开展职工安全思想教育工作不到位，干部职工存在麻痹大意思想，职工自主保安意识差，违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》的规定，建议给予其党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款10000元的行处罚。两项合并，建议给予其党内警告处分，并处罚款10000元的行政处罚。
9.熊国富，男，中共党员，矿长，主持煤矿行政全面工作，矿井安全生产第一责任人。督促落实矿井安全生产责任制、开展安全生产教育培训不到位，未及时消除存在的安全隐患，职工违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过政务处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其罚款36919元（处上一年度年收入123061元的30%罚款）的行政处罚。两项合并，建议给予其记大过政务处分，并处罚款36919元的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
山西煤矿安全生产主体责任不落实，安全管理不严不实，安全生产教育培训不到位，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予罚款50万元的行政处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）切实提高政治站位。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，牢固树立“红线”意识，坚持安全发展理念，进一步增强依法办矿、管矿意识。
（二）严格现场安全管理。一是深刻汲取此次事故教训，严格贯彻落实作业规程和安全技术措施有关要求；二是加强巷道维护维修，采掘作业地点巷道高度、宽度要符合《煤矿安全规程》要求；三要规范完善采掘工作面物料管理；四是加大“三违”查处力度，坚决做到“不敢违、不能违、不想违”。
（三）严格开展隐患排查治理工作。加大安全检查力度，重点检查系统方面存在的问题，事故隐患必须先整改，再生产。
（四）深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动。活动要深入区队、班组，将安全教育培训工作落到实处，切实提高职工安全意识，增强职工按章操作的自觉性及自保、互保能力。
江西新洛煤电有限责任公司山西煤矿
“9·15”其他事故调查组
2020年10月15日
