合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）“10.9”事故调查报告
合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）“10.9”事故调查报告
2020年10月09日8时07分左右，合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）（以下简称贵能三矿）4105皮带顺槽发生一起溺水事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。
依据国家有关法律法规，2020年10月9日，广西煤矿安全监察局依法牵头成立了合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）“10.9”事故调查组，事故调查组成员由广西煤矿安全监察局、合山市人民政府及其办公室、应急管理局、公安局、经贸局等部门、合山市监察委、合山市总工会有关人员组成，同时聘请2位专家参与事故调查。调查组经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下:
一、矿井概况
贵能三矿位于合山市北泗镇境内，公司属民营企业，前身为广西合山煤业有限公司三矿，贵能三矿于2012年8月开始实施机械化改造项目建设。2016年3月矿井机械化改造完毕，2016年4～6月进行联合试运转，并通过矿井竣工验收，2016年7月15日取得《安全生产许可证》。矿井设计生产能力90万吨/年，为生产矿井。合山贵能能源有限责任公司于2019年7月23日竞得贵能三矿整体资产，获得合山市市场监督管理局颁发的《营业执照》，证号为91451381MA5NXFF8D，登记日期2019年07月08日，营业期限：2019年07月08日至长期；矿井于2019年10月10日获得广西壮族自治区自然资源厅颁发《采矿许可证》，证号为C4500002011011130106632，有效期为2019年10月10日-2028年7月10日，2019年12月4日获得广西煤矿安全监察局颁发《安全生产许可证》，证号为（桂）MK安许证字﹝2005﹞030号Y5，有效期为2019年12月5日-2022年12月5日。2020年4月通过三级质量标准化矿井达标验收，证照齐全有效。
事故发生前贵能三矿井下作业点有4102采面、4106皮带顺槽掘进面、4105皮带顺槽掘进工作面打泄水孔、西轨道下山掘进面、-280轨道掘进面。4105皮带顺槽由-280回风巷开口，已沿煤掘进108m，因煤层为小向斜结构，-280回风巷开口往里约70m处为巷道低洼点；8月份，4105皮带顺槽掘进工作面出水，涌水量约20m3/h，该掘进工作面停止掘进，在巷道低洼处安装2台潜水泵抽水，并在掘进工作面附近往4103采空区打泄水孔，计划将水经泄水孔自流至-345水仓。
本次事故发生在4105皮带顺槽低洼处的抽水点。
二、事故发生、救援经过
2020年10月9日0时，抽水工吴丰庆下井到4105皮带顺槽抽水点抽水，该抽水点用2台7.5kw额定流量为40m3/h的潜水泵抽水。凌晨4时许，吴丰庆向矿井调度报告抽水点有1台潜水泵损坏，并通过晃矿灯信号让在4105皮带顺槽掘进工作面打泄水孔的2名探水工张建华、于右胜撤出掘进工作面。张建华回到抽水点附近，看到吴丰庆用一根木撬棍要将1台备用潜水泵移到水边，于是张建华走过去和吴丰庆将潜水泵抬到水边，等待电钳工前来更换。
4时30分左右，调度安排电钳工陈光勋、机修工王国成到4105皮带顺槽抽水点维修水泵。5时30分，陈光勋更换了1台备用潜水泵并试抽水正常后离开。6时，张建华、于右胜蹚水进入4105皮带顺槽掘进工作面继续打泄水孔。7时20分左右，张建华、于右胜下班，从4105皮带顺槽掘进工作面出来，路过4105皮带顺槽抽水点时，发现吴丰庆坐在潜水泵启动开关旁休息。
8时许，与张建华、于右胜交接班后的郭大庆、黄泗虎往4105皮带顺槽掘进工作面走，郭大庆走在前面。郭大庆走到抽水点潜水泵开关处时，发现前方的水下有矿灯的光由下往上照，由于水比较浑浊，看不清水下情况，于是他打电话给调度汇报情况。调度令其停电并查看情况。郭大庆停掉潜水泵电源，找来一根2.3m的锚杆，将前端压弯，站在水边用锚杆在水中有矿灯的地方勾划，勾出一个矿帽，同时又发现水边还有一双水鞋，他猜测可能有人被淹水下，于是打电话给调度派人来搜救。8时10分左右，调度通过人员定位仪呼叫距离事故地点较近的-280运料班班长唐中兴，唐中兴回复电话后带领3名工人赶到事故现场，由于水中有矿灯灯光，且水深只有约80cm，唐中兴很快就从水中捞出一个人，未穿上衣，裤子的裤腿卷起至膝盖部位，光脚，腰上绑着亮着的矿灯，全身柔软，已经没有呼吸，经辨别是抽水工吴丰庆。
随后赶到的带班矿领导韦乃吉（通风副总）安排人员将吴丰庆运到地面，经在井口等候救援的合山市人民医院120急救医生现场确认，吴丰庆已无生命体征。
三、现场勘察与调查取证
（一）现场勘察情况
1.现场巷道勘察情况。
本次事故发生在井下4105皮带顺槽低洼临时抽水点。
勘察发现：4105皮带顺槽开口位置为-280m水平回风大巷6#井巷导向点前8.1m处巷道往里方向右帮。巷道西为4103采煤工作面，东面为4105备用采煤工作面。
4105皮带顺槽为掘进巷道，已掘进108m，巷道为向斜结构，由-280m回风大巷开口往里是下山巷道，巷道宽4.5m、高2m，坡度-6o。因该掘进工作面出水约20m3/h，在向斜底部形成积水区，由-280回风巷开口往里58m处开始有积水，水边的单体液压支柱上挂有1个自救器， 1块有被人久坐痕迹的木板。因需要在掘进工作面附近打泄水孔，且要抽干巷道中的积水，距积水约6-8m处的岸上有3台带电的启动开关，其中2台潜水泵开关正送电抽水，另1台为探水钻开关。积水巷道长度约27m，即由-280回风巷开口往里58m处至85m处有积水。该巷道的支护棚架由左中右3根 单体液压支柱及顶梁组成，支护完好。
死者吴丰庆被发现时的位置是距离水边3m的水下，经测量当时该处水深0.8m。
2.积水点情况。
4105皮带顺槽掘进工作面2020年6月1日开始沿煤掘进，巷道掘进时随掘施工水沟，煤层为向斜结构，巷道前71m下山，之后为上山，上、下山坡度约为6°。
8月13日掘进工作面前进方向左侧帮部出水，涌水量20m³/h左右，此时4105皮带顺槽共掘进了108m。于是停止掘进，并在掘进工作面附近往4103采空区打泄水孔，计划将水经泄水孔自流至-345水仓。至事故发生前，4105皮带顺槽向斜低洼处积水巷道长约27m。
（二）调查取证情况。
1.死者基本情况
本次事故造成1人死亡。死者：吴丰庆，男，1970年4月1日出生，籍贯：陕西省白河县，现年50岁，身份证：612430197004012111。2020年8月25日到矿工作，入矿前由矿组织在合山市人民医院进行了岗前体检，体检结果为健康；上岗工作前参加安全培训并考核合格。
2. 4105皮带顺槽供电线路和机电设备勘察情况
经现场核实，4105皮带顺槽供电电源来自-280变电所，经变电所高压开关→矿用KBGS型干式变压器供电→变电所馈电总开关即防爆智能型KJZ-400/1100(660)型真空馈电开关→分馈电开关即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空馈电开关→4103分馈电开关即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空馈电开关→4105皮带顺槽抽水点潜水泵开关（即QBZ80-1100/660型矿用防爆兼本安型号真空磁力启动器）→潜水泵，潜水泵电源电压为660伏。
经专家下井现场核实后，出具的勘察技术报告称：实际进行漏电试验，4105皮带顺槽抽水点水泵开关（即QBZ80-1100/660型矿用防爆兼本安型号真空磁力启动器）漏电保护功能正常，变电所控制4105皮带顺槽的分馈电开关漏电保护功能正常，总馈电开关漏电保护功能正常。供电线路及设备发生漏电时能迅速有效切断电源，排除因供电线路及机电设备漏电造成抽水工水中作业触电可能性。
调查组调取了矿井相关作业点断电记录、设备更换记录，并依法对相关人员进行询问，排除了事故发生后，矿井对漏电保护装置进行维修、更换的可能性。
调查组检测试验发现，漏电时，事故地点的电气将不能合闸送电。事故发生后探水工郭大庆对死者搜救时是根据矿井调度的指令，先关闭现场2台潜水泵的电源才开始搜救，印证了事故发生时现场未漏电。
3.事故地点巷道情况
经抽水，2020年10月12日，4105皮带巷积水水位下降至吴丰庆淹水地点以下，调查组再次对事故现场进行勘验，宽4.5米的巷道棚架由左中右三根单体支柱支起顶梁，棚架间距1m，吴丰庆被发现点是一棚架的左、中支柱间，该处底板正好存在0.3m的落差，且有2块从底板突起的梭型石头，石头尺寸分别为1m×0.5m×0.35m及0.6m×0.3m×0.25m，2块石头旁边分别是2根单体液压支柱。
4.事故地点抽水情况分析
调查发现，4105皮带顺槽抽水点巷道底板坡度为6o，抽水过程中，随着水位下降，潜水泵会露出水面，抽水工需要根据水位下降情况，不断往下移动潜水泵。事故现场水边发现死者吴丰庆脱下的水鞋，其遗体被找到时是光着上身，且裤腿挽至膝盖上方，表明其生前是到水中移泵。该抽水点使用的潜水泵型号为BQW40-40-7.5，该型号水泵较重，单人难以移动。事故发生前，吴丰庆是在探水工张建华的帮助下才能将该泵移至水边。
5.合山市公安局物证鉴定分析情况
死者吴丰庆尸斑呈淡红色，位于颈部、胸腹部等部位。左眉弓上方见2处挫裂伤口，伤口大小均为0.3cm×0.1cm。双侧眼睑散在出血，双侧瞳孔轻度浑浊，鼻部可见淡红色蕈样泡沫，口唇紫绀，分析吴丰庆符合溺水死亡特征。
6.吴丰庆身体状况
吴丰庆到贵能三矿工作，安排其下井前经过了培训并经合山市人民医院体检合格，贵能三矿安排其到4105皮带顺槽低洼积水处的临时抽水点抽水，事故发生前未发现其患有重大疾病。
四、事故类型分析
本次事故地点为井下4105皮带顺槽低洼积水处临时抽水点。依据现场勘察、现场人员陈述，公安部门分析，吴丰庆死亡情况与事故现场情况相符，本次事故类别为：其它事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
吴丰庆独自移动潜水泵，在移动沉重的潜水泵时不慎跌倒，额头受硬物碰撞后，不幸溺水死亡。
（二）间接原因
该矿井《井下潜水泵司机操作规程》规定“若移动潜水泵，必须先停开关，开关把手打到零位，旋转开关紧锁螺栓锁把手后，方可把水泵提移到所需抽水位置摆放。”该规定只是让抽水工停电后才可以移动潜水泵，但实际操作中，潜水泵很重，抽水工单人很难移动潜水泵，更难以做到提移潜水泵。操作规程未说明提移水泵的方法，致使吴丰庆下水移泵时不慎溺亡。
2. 贵能三矿违反《煤矿安全培训规定》，安排新上岗的人员独自井下作业
死者吴丰庆2020年8月25日到矿工作，参加安全培训并考核合格后于9月中旬开始井下作业，听从矿安排，独自到4105皮带顺槽低洼积水处临时抽水点抽水，致使其下水移潜水泵时遇到危险无人救助，也不能自保，造成其溺水死亡。违反了《煤矿安全培训规定》第三十六条：“煤矿企业新上岗的井下作业人员安全培训合格后，应当在有经验的工人师傅带领下，实习满四个月，并取得工人师傅签名的实习合格证明后，方可独自工作。”的规定。
（三）事故的性质
本次事故的性质是一起责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）吴丰庆，贵能三矿抽水工。实习未满四个月，未取得工人师傅签名的实习合格证明，独自在井下4105皮带顺槽低洼积水处临时抽水点作业，并冒险独自进入水中移潜水泵，自保能力差，造成自身溺水死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）罗国林，贵能三矿掘进工区区队长，负责区队的各项工作及人员管理。对员工安全管理不到位，致使吴丰庆实习未满四个月，未取得工人师傅签名的实习合格证明，就安排其独自在井下4105皮带顺槽临时抽水点作业，对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（三）李植文，贵能三矿安全副矿长，负责全矿安全管理、监督、隐患排查治理管理、安全教育培训等工作，主管安全科、培训科。未认真履行安全管理、监督、隐患排查治理管理职责。对员工培训不到位，致使吴丰庆实习未满四个月，未取得工人师傅签名的实习合格证明，就安排其独自在井下4105皮带顺槽临时抽水点作业，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（修订的原国家安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（四）李超，贵能三矿矿长，负责全矿安全生产全面工作，主管综合办公室、财务科、销售科、供销科，履行安全生产第一责任人职责不到位。对吴丰庆实习未满四个月，未取得工人师傅签名的实习合格证明，就安排其独自在井下4105皮带顺槽临时抽水点工作，对员工培训工作不到位及安全管理监督、隐患排查治理管理不到位及操作规程操作性不强等负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定：建议由合山贵能能源有限责任公司给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予其上一年收入30%，共计人民币壹万零玖佰陆拾捌元（￥10968.00）罚款的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议由来宾市应急管理局暂停其与安全生产有关的资格。
（五）贵能三矿。存在安全培训不到位，隐患监督排查治理不到位等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币肆拾万元（￥400000.00）的行政处罚。
七、防范措施
（一）严格按照《煤矿安全培训规定》开展员工安全培训工作。对煤矿企业新上岗的井下作业人员安全培训合格后，应当在有经验的工人师傅带领下，实习满四个月，并取得工人师傅签名的实习合格证明后，方可独立工作。加强员工自救互救和避险逃生技能的培训，提高应急处置等知识，熟悉避灾路线。
（二）加强隐患排查整改工作。加强对作业地点隐患排查治理，对不符合法律法规、规章、规程的行为，要立即制止、纠正。
（三）提高作业规程、操作规程质量。对作业规程、操作规程的编写要进一步细化，对规程中规定的操作程序，员工不能独自完成的工作，要细化陈述其完成的方式方法相关内容。
（四）加强溺水防范工作。煤矿企业要制定水边、水中作业及途径积水区域的安全防范措施，并组织相关人员学习，严防溺水事故发生。
（五）严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制，并按照责任制要求，明确分工，切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作，认真履行对本单位安全生产管理职责，认真开展安全隐患排查整治工作，落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施，层层落实安全生产管理责任。
合山贵能能源有限责任公司三矿 “10.9”事故调查组
2020年10月27日
