宁夏银星煤业有限公司“10·20” 运输事故调查报告

宁夏银星煤业有限公司“10·20” 运输事故调查报告

2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分左右，宁夏银星煤业有限公司111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处发生了一起运输事故， 造成 1 人死亡。直接经济损失 175 万元（不包括事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，宁夏煤矿安全监察局银南监察分局组织银川市应急管理局、监察委员会、公 安局、总工会联合组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）宁夏银星煤业有限公司概况

宁夏银星煤业有限公司行政区属银川市灵武市白土岗乡管 辖，隶属于中铝宁夏能源集团有限公司。目前中铝宁夏能源集团 有限公司及华电国际电力股份有限公司股比各持股 50，由中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。矿井核定生产能力为 400 万吨/年，低瓦斯、水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为容易自  燃，煤尘有爆炸性，矿井状况为正常生产矿井，开拓方式为斜井 开拓，采煤方式为综采。

（二）矿井证照情况

（三）矿井生产系统情况

1.  矿井采掘接续

矿井目前开采的三个煤层（3 煤、12 煤、18 上 1 煤）均属于容易自燃煤层。目前井下布置 2 个综采工作面：110301 综采工作面、 1118 上 108 综采工作面；1 个安装工作面：111204 安装工作面；4 个掘进工作面：南翼 2#回风联络巷延伸段（炮掘）掘进工作面、111301 胶带巷掘进工作面、111301 回风巷掘进工作面、110303 胶带巷掘进工作面。

2.  矿井通风系统

矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主斜 井、副斜井为进风井，回风斜井为总回风井。回风斜井井口安装有两台型号为FBCDZ-10-№26/2*132 的主扇，一台运转一台备用。掘进工作面采用 FBD№6.0/2*18.5、FBD№6.3/2*30 型对旋式局部通风机压入式通风。

3.  矿井供电系统

矿井双回路电源:矿井第 1 回路电源取自马家滩 110KV 变电站，第 2 回路电源取自强滩 110KV 变电站。地面供电电压等级为660V、380V 和 220V；井下供电电压等级为 3300V、1140V、660V、127V 及 36V。

4.  矿井排水系统

矿井+1050m 水平设置矿井主排水泵房，共设 3 个水仓，安装4 台 MD580-60*6 型多级离心泵，额定流量 580 m3/h；沿副井井筒安装 2 趟φ377mm 排水管路。另矿井设有 BQS400-50*8-850/S 矿用隔爆型主抗灾潜水泵二台及配套排水管路一趟。

5.  矿井运输系统

主斜井：安装主运输皮带机，型号为 DTL140/180/3*900；安装架空乘人装置，型号为 RJY55-19/950。副井筒设主提升绞车， 绞车型号：JK-3.5*2.5/30E，副井筒倾角：19°，井筒长度：930m， 钢丝绳型号规格：38NAT6V*34+FC1670SS。

6.  矿井安全监测监控和人员定位系统

矿井装备了一套KJ95X 型安全监测监控系统，通过主斜井和副斜井分别铺设两趟光缆形成环网。矿井采用 KJ69J 型矿用人员定位管理系统，主机两台采用双机热备，配备有人员定位监测系统软件，信号避雷器，电源避雷器等设备。在矿井各个出入井口、重点区域出入口、限制区域、巷道分支处等地点安装了KJF80.1 监测分站、KJF80.2A 无线接收器。

二、事故发生经过及救援报告情况

（一）事故发生经过及救援过程

2020 年 10 月 20 日 10 时 00 分左右，张涛随无极绳绞车行驶到 2245m 无极绳绞车尾轮处，协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后，将内外两部 JSDB-19 型双速绞车的钩头挂好，从 2230m 处道岔倒出两辆 30t 空平板车，负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张涛留在作业地点，准备工作，10 时 05 分左右装有 2#过渡支架顶盖的平板车辆（约 12t）开始向切眼方向运输，由虎琛林操作 2200m 处 JSDB-19 型双速绞车，任万忠操作切眼上口处JSDB-19 型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约 2530m 处虎琛林发现慢速绞车跳闸，任万忠负责操作的绞车与虎琛林操作的绞车为同一路母线。此时，机电队副队长叶华从2200m 绞车处经过，发现绞车处于停止状态，并发现该处绞车司机虎琛琳身边还有一个人（不认识）。随即叶华帮助虎琛林对馈电开关及电路进行检查，发现绞车上一级馈电开关跳闸停电，由叶华检查后进行复位送电，送上电后，叶华立即赶往作业地点， 途径 2230m 处时，未发现异常情况。叶华走后不久，虎琛林发信号联系任万忠继续进行运输，绞车第二次跳闸，于是虎琛林进行第二次复位送电，绞车正常运行，车辆运输过切眼上口道岔后，任万忠发信号停车，虎琛林收到信号后停车等待。任万忠带领林楠、石林准备将道岔内的空平板车倒出，发现倒车距离不够，任 万忠通过电话联系虎琛林要求把车辆向切眼方向再运输约1 米的距离，并发出提车信号继续提升，虎琛林启动绞车继续松绳，在 松绳的过程中虎琛琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移，钢丝绳脱出导向轮，此时接到停车信号，绞车停止运行。

10 时 45 分左右，安全督查组主任王保兴与安检员王居银到达 2200m 绞车处，此时绞车正在运行，等待几分钟，待绞车停止后，两人继续前行，10 时 50 分左右两人行至 2230m 处，看见张涛趴在靠左侧巷道的水沟内，脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上（直径 22mm，长度为 1800mm），头部后仰，伤者头部离地面 400mm，额头有血迹，在钻杆上距其头部上方 100mm 处有少许血迹，左手朝后，右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面，两只胶靴均未穿戴，一只在水沟内，一只在人体前部 1500mm 左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约 100mm 处有一撬杠斜放在巷帮，长约1000mm。另发现死者附近巷帮约 9m 范围内电缆挂钩被打断，断裂点距底板高度约 1m。王保兴立即报告生产调度中心，并组织现场人员进行了心肺复苏急救，大约 10 分钟后，制作简易支架将伤者送往地面。14 时 15 分送至宁东医院，经诊断张涛死亡。

（二）事故信息报告

2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分，矿调度员接到王保兴汇报后， 分别向矿领导王琼伟等人员汇报，宁夏银星煤业公司调度室于2020 年 10 月 20 日 11 时 30 分分别向宁夏煤矿安全监察局银南监察分局、银川市应急管理局进行了汇报。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，宁夏银星煤业有限公司立即对伤亡人员家属进行安抚，处理善后事宜，目前各项工作结束。

三、事故现场情况

（一）事故地点及设备概况

事故发生地点为 111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处（见图 1）。该段巷道底板为近水平，顶帮完好，巷道采用锚网喷+钢筋梯+锚索联合支护，巷道右帮为小车场，不能满足错车和存 放 2 辆车的需求，当班安排张涛在此清理杂物、扩帮，准备延长调整轨道以满足要求。

111204 安装工作面为 11 采区 12 煤南翼第二个工作面，回风巷、运输巷及轨道巷均沿走向布置，工作面切眼沿倾向布置，回风巷、运输巷及轨道巷均为异形断面。本次安装利用回风巷运输综采设备，该巷长度为 2600m，宽度为 4.3m，高度为 3.3m，巷道底板起伏不平，最大坡度 12°，运输沿线共布置 1 部无极绳绞车、 4 部双速绞车（其中 50m 安设一部 JSDB-25 型双速绞车、1250m 安设一部 JSDB-19 型双速绞车，均为助力绞车；2200m 和 2616m 安设两部 JSDB-19 型对拉绞车，配置Ф26mm 的钢丝绳），运输综采设备最大重量 28.3t。（见图 2）

（图 1 事故地点图）

（图 2 现场设备布置图）

（二）现场勘察情况

1.发现死者张涛的位置距2200m 处对拉绞车向切眼方向约有30 米距离。

2.111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 附近，对拉绞车钢丝绳从导向轮脱出，松落在靠绞车巷帮侧巷道底板上，导向轮没有安全锁紧（防脱绳）装置。

3.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近，在靠绞车巷帮侧有 6 处电缆钩断裂，电缆自由悬落（前后约 9 米远）。

4.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近，死者张涛的矿帽、防尘口罩掉在巷道底板水沟里，胶靴甩落在轨道另一侧底板上。

5. 对拉绞车运行区间现场没有安装绞车运行时警示灯，没有 警戒绳、牌等。

6. 对拉绞车摘挂钩点没有照明。

7.111204 安装工作面风巷距巷口 2230m 处的存车道岔处顶板有 2 个倒链，该错车场存放两辆车辆时，重、空车不能正常运行。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

本次事故共造成 1 人死亡。死亡人员信息：张涛，男，回族，家庭住址：宁夏灵武市白土岗乡新火村二队 57 号。身份证号码：640382199108034618，高中文化。2019 年 8 月 29 日进入宁夏银星煤业有限公司，系劳务派遣工。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失 175 万元（不包括事故罚款）。

五、事故发生的类别、性质

（一）事故类别

本次事故为运输事故。

（二）事故性质

经现场勘察、调查取证、技术分析认定宁夏银星煤业有限公 司“10·20”运输事故是一起生产安全责任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 处绞车钢丝绳弹出， 击中张涛，致其死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 现场设备设施管理不到位。对 111204 安装工作面回风巷2200m 处 JSDB-19 型双速绞车管理不到位，钢丝绳导向轮存在缺陷，槽深浅且没有安装可靠的闭锁装置，不能保证其转动安全、灵活可靠，使钢丝绳易脱落、弹起，是造成此次事故的间接原因之一。

2. 现场安全设施缺失，隐患排查整改不到位。111204 安装工作面回风巷 2200m 处JSDB-19 型双速绞车摘挂钩点未设置照明设施，未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存 车道岔处错车不通畅，JSDB-19 型双速绞车带病运行，设备设施边运行边整改等隐患未及时消除，是造成此次事故的间接原因之一。

3. 技术管理不到位，设施设计把关不严。未结合 111204 安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的具体情况采取针对性的规 范设计，设计中没有考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的防护措施，是造成此次事故的间接原因之一。

4.  规章措施执行力不强。工作面安装期间，未严格执行《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》“行车不行人，行人不行车”规定，未安排专人设置警戒，使张涛擅自 进入对拉绞车运输区域，是造成此次事故的间接原因之一。

5. 安全教育培训工作不到位。对从业人员培训实效性差，对 培训效果缺乏有效跟踪监督，作业人员自保、互保意识差，对岗 位风险点辨识不足，是造成本次事故的间接原因之一。

6.111204 安装工作面专项运输组工人张涛安全意识淡薄、自保意识差、危险源辨识不足，在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间，违章进入绞车道内作业，被弹起的钢丝绳击中， 是造成此次事故的间接原因之一。

七、对相关责任人员和单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对 事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

1. 张涛，轨道运输工，死者。自保意识差、安全意识淡薄， 违反《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》规定，未严格执行“行车不行人”制度，在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间，进入绞车道内作业，发生事故，导致死亡，其对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。

2. 王旭光，综掘二队队长，负责 111204 安装工作面回风巷段运输工作。其现场管理、隐患排查不到位，对作业人员的岗前 安全培训不深入，对事故的发生负有安全管理责任。根据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予撤职处分。

3. 葛岩，总工程师，负责全矿安全技术管理工作。对 111204安装工作面技术管理不到位，设施设计把关不严，对事故发生负 有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予记大过处分。 4.殷振淮，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电运输安全管理工作。对事故现场机电设备安全管理、隐患排查、风险辨识不到位，未能及时监督、消除现场安全隐患，致使机电设备设施带病运行，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定， 建议给予降级处分。

5. 李永禄，总经理，111204 综采工作面设备安装工程重点管理领导小组组长。在履行职责中，对现场疏于管理，安全监督检 查工作不到位，未对安装运输系统存在的安全隐患认真排查并及时督促整改，对作业现场安装运输系统带病运行、边运行边整改未采取有效措施，对此次事故发生负有领导责任。根据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）、（七）项的规定，建议给予撤职处分。

6. 王琼伟，董事长，安全生产第一责任人，对事故的发生负 主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予记过处 分，并处罚款 63589.8 元。

对事故中其他相关责任人员，建议由中铝宁夏能源集团有限公司依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将 处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局。

（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

宁夏银星煤业有限公司作为事故直接责任单位，未全面落实安全生产主体责任，导致发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏银星煤业有限公司罚款人民币350000 元的行政处罚。

八、事故防范措施和建议

宁夏银星煤业有限公司要紧密结合煤矿安全专项整治三年行动，组织全体干部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三， 深刻汲取“10·20”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：

（一）加强技术管理工作

要切实发挥好煤矿安全生产技术管理机构及安全技术管理 人员对现场的技术管理作用，严格落实《煤矿安全规程》和国家 行业标准规范，充分发挥科学技术是第一生产力的重要作用，精 心设计、严密组织、科学施工，从源头上消除隐患及问题，严格执行各项安全技术管理规定，防止事故发生。

（二）加强机电运输设备安全管理

全面排查在用的机电运输设备，加强小绞车的使用管理，小绞车安装使用前必须经过技术部门论证，其安装规范、安装位置、 硐室尺寸、车场形式、运输方式、钢丝绳的使用及绞车固定装置要符合相关要求，配套的电气设备和其它机械部分要完好可靠， 绞车运行期间要严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。

（三）加强安全管理力度

及时排查存在的事故隐患，保证运输作业线路安全畅通，认真组织岗位工巡回检查；在安装运输作业之前组织事故隐患大排查，及时按要求整改，杜绝事故隐患“边运行、边整改”现象。

（四）加大职工安全教育培训力度

要强化安全培训的内部考核和管理，针对新组建的队伍，新的工作环境及任务，要进行针对性安全培训，确保作业人员准确辨识相关安全风险，并严格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯彻，加强职工的安全意识，杜绝“三违” 现象的发生。

（五）深刻汲取事故教训

针对本次事故要制作警示教育片，按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思、举一反三，提高煤矿职工的安全意识和事故防范 能力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。