2019年12月14日15时08分，四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿(以下简称杉木树煤矿)发生一起较大水害事故，导致5人死亡，直接经济损失1244.4万元。事故造成重大人员涉险，329人被紧急撤离升井(其中涉险73人)，13人经88小时艰苦救援脱险。
事故发生后，国务委员王勇、应急管理部党委书记黄明、省委书记彭清华先后作出批示，要求有关方面要组织专业力量科学施策，抓紧时间全力搜救被困失联人员。省委副书记、省长尹力，副省长王凤朝亲临现场组织指挥救援;应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，国家煤矿安监局副局长宋元明率工作组连夜从北京赶赴事故现场指导救援工作。应急管理厅、四川煤矿安全监察局和宜宾市、珙县两级党委政府主要领导，省国资委分管领导率相关负责人迅速赶赴事故现场。现场救援指挥部先后调集省内外矿山救护、钻探、排水等14支专业队270人，企业组织参与辅助救援2517人次，全力开展抢险救援。截至12月18日7时56分，搜救出5名遇难矿工，13名被困矿工成功获救升井，救援工作结束。
这起事故虽然不够重大事故等级，但性质严重、影响较大，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，经省政府领导同意，由四川煤矿安全监察局牵头直接调查，于12月18日会同应急管理厅、省国资委、宜宾市政府及公安、工会等部门，成立了四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿“12·14”较大事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请省纪委监委参与事故调查。事故调查组下设综合组、管理组、责任组、技术组和应急评估组，聘请省内外地质、采矿、地震等方面专家参与，并委托中煤科工集团西安研究院防治水专家、四川煤田地质工程勘察设计研究院开展技术鉴定工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、专家论证、技术鉴定，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
调查认定，杉木树煤矿“12·14”较大水害事故是一起生产安全责任事故。
一、事故有关单位及事故区域概况
(一)四川省煤炭产业集团有限责任公司
四川省煤炭产业集团有限责任公司(以下简称川煤集团)，是四川省委、省政府为加快全省大中型煤矿建设，优化调整煤炭工业结构，促进煤炭工业健康发展，以省内国有重点煤矿为基础，于2005年8月28日组建的大型国有企业，注册资本30亿元。现有攀煤、芙蓉、广能、达竹、广旺等5个煤业二级公司，煤炭生产矿井21对，核定生产能力1463万吨/年。
川煤集团安全生产许可证证号：(川)MK安许证字〔2019〕5101050001(企)A，有效期至2022年11月10日。
川煤集团配备有董事长、党委书记，总经理、党委副书记、副董事长，分管生产安全副总经理，总工程师等，设有安全监督局、生产技术部等部门。
(二)四川芙蓉集团实业有限责任公司
四川芙蓉集团实业有限责任公司(以下简称芙蓉公司)，是川煤集团的下属子公司，国有重点煤矿企业。其前身是成立于1970年12月7日的原芙蓉矿务局，为原煤炭部所属国有重点大二型煤炭生产企业。公司办公地点位于宜宾市叙州区高峰路。公司下辖杉木树煤矿、新维煤矿、叙永煤矿、威鑫煤矿4对矿井，总核定生产能力为246万吨/年，现有职工6000余人。
芙蓉公司安全生产许可证证号为：(川)MK安许证字〔2019〕5115260007(企)A，有效期至2022年11月26日。
芙蓉公司配备有董事长、党委书记，总经理、党委副书记，纪委书记，工会主席，分管生产副总经理，分管安全副总经理、总工程师。设有安监部、生技部、通风防灾部、技术中心等部门，生技部下设有地测防治水办公室。2019年10月在技术中心设立了物探所，配备1台YCS512型矿用瞬变电磁仪。
(三)杉木树煤矿
杉木树煤矿位于珙县北西部，行政区划属珙县巡场镇、高县腾龙镇，1965年建矿，1972年简易投产，隶属于芙蓉公司，核定生产能力为120万吨/年，矿井证照齐全有效，安全生产标准化等级为二级。矿井井田面积18.4km2，由60个拐点坐标圈闭，开采标高为+450m～-100m，许可开采B3+4、B4煤层。煤与瓦斯突出矿井。井田呈一向斜构造，其轴线呈北东-南西走向，煤层倾角变化较大，北西翼一般为15°～30°，南东翼一般为30°～60°。
矿井采用平硐+暗斜井开拓，设有8个进风井，2个回风井，分区抽出式通风，进风井分别为：+444.4m南平硐、+443.4m北平硐、+446.9m排水平硐、+478.8m主斜井、+620.5m白果嘴排矸斜井、+495mN24进风斜井、+603m白果嘴风井、+553m北东风井;回风井分别为：+539.7m南东回风井，+418.8m黄沙包回风井。矿井划分为两个水平(+450m水平、+250m水平)，目前生产水平为+250m水平。矿井现有2个生产采区(30采区、N26采区)，布置有2个综采工作面，6个掘进工作面。
矿井采用双回路供电，两趟电源分别来自巡场110kV变电站35kV不同的母线段。
矿井安设有KJ90X型煤矿安全监控系统(融合有KJ251A人员定位系统、KT455型井下应急广播系统)和KTJ103型调度通讯系统，建有压风自救系统、供水施救系统，矿井在+116m石门建有可容纳80人的紧急避险硐室。
杉木树煤矿水文地质类型划分为中等，水患危险性等级Ⅲ级(较危险级)。矿井主要水患类型有废弃老窑老空水、相邻矿井采(老)空水、地表水、裂隙水和本矿采空区水等。矿井采用两级机械排水，+450m水平以上矿井涌水通过平硐水沟自排至地面水处理厂。矿井在+250m水平设有二个主要水仓：+250m主水仓安设有6台MD500-57×5型排水泵，三趟排水管路，其中两趟管径为φ325mm、一趟管径为φ426mm，水仓总容量为10500m3，最大排水能力2373.7m3/h;+260m西翼水泵房安设有6台MD580-60×5型排水泵，两趟排水管路，管径均为φ426mm，水仓总容量为8000m3，最大排水能力2269.6m3/h。+250m水平以下建有2个采区水泵房：S30采区+54m水泵房安设3台MD500-57×5型和1台MD155-30×9型排水泵，两趟排水管路，其中一趟管径为φ426mm、一趟管径为φ325mm，水仓总容量为4000m3;N26采区+0m水泵房安设4台MD580-60×6型排水泵，两趟排水管路，管径为φ457mm，水仓总容量为4000m3。
杉木树煤矿配有7名矿级领导，有安全、通风、采掘、机电、地测防治水副总工程师各1名，下设安监部、调度室、生产技术部、地测防治水部、机电运输部、通风防灾部6个职能科室。煤矿设立了由矿长为主要负责人的防治水领导机构，总工程师具体负责防治水技术管理工作，地测防治水部负责矿井防治水具体工作。
(四)相邻煤矿情况
据技术报告分析，此次事故透水通道来自于杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部透水点南侧(上部)相邻煤矿的采(老)空区，与透水点直接相邻的煤矿有2个，即：高县得狼煤业有限公司(原高县白庙乡得狼村两河口煤矿，以下简称两河口煤矿)和高县椰雅煤业有限公司(原高县友谊煤矿，以下简称友谊煤矿)。
1.两河口煤矿。两河口煤矿属保留矿井，私营企业，生产能力15万吨/年，《工商营业执照》编号91511525740043102Y，有效期2011年8月26日至长期，《采矿许可证》编号C5100002010121120091257，有效期2015年12月3日至2025年12月3日，《安全生产许可证》编号(川)MK安许证字〔2019〕5115250615B，有效期2019年1月14日至2020年8月15日。矿井采用平硐开拓，主井标高+484m、副井标高+543.8m，干沟湾风井+579m，石炭湾风井+664.8m，主要开采C5及B3+4煤层，许可开采标高+613m～+470m。
该矿法定代表人：2017年2月28日前为杨奎，2017年2月28至2018年12月11日为惠庆坤，2018年12月11日至今为郭胜。
2.友谊煤矿。友谊煤矿属长停矿井(2014年12月封闭井口)，私营企业，生产能力9万吨/年，《工商营业执照》编号91511525MA62A38R4T,有效期1996年10月7日至2050年12月31日，《采矿许可证》编号C5100002010121120091297,有效期2016年9月11日至2017年9月11日，《安全生产许可证》编号5115251413A，有效期2013年3月10日至2015年8月06日(已过期)。矿井采用平硐+暗斜井开拓，主井标高+388m，副井标高+378m，主要开采C5及B3+4煤层，许可开采标高+550m～+300m。
该矿法定代表人：2013年5月8日前为惠义兵，2013年5月8日至2016年2月3日为闵家泉，2016年2月3日至今为何小伟。
(五)事故区域概况
此次事故发生地点为杉木树煤矿N26采区，过水通道为N26采区边界探煤上山。该上山主要用途为N2611-1采煤工作面施工期间的通风和运输服务，巷道净断面7.4m2，巷道长度140m，半煤岩巷，倾角约27°。该上山于2013年6月开始施工，2013年7月施工完成，起坡点标高为+302m，上部绞车房(顶板)标高为+351.5m。该上山东、西两侧均为采区隔离煤柱，隔离煤柱以西50m布置有N2611-1采煤工作面，开采B4上煤层(作为突出煤层B3+4的保护层开采，对应相邻煤矿的C5煤层编号，下同)，开采时间为2017年8月至2018年11月。2017年8月14日，在N26采区边界探煤上山起坡点附近构筑了编号为N26-YM-29的永久密闭(2019年6月14日启封施工抽采瓦斯钻孔，并于同年8月3日再次封闭，未发现透水征兆)。
此次透水事故，来自相邻煤矿采(老)空水瞬间突破杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部南侧煤柱涌入杉木树煤矿N26边界探煤上山，冲毁该上山下口N26-YM-29密闭后，分别涌入N26采区及+250m运输大巷等作业区域，先后波及N26边界探煤上山B4上联络巷、N26矸仓、N26煤仓、N26煤矸仓联巷、N26东B4上煤层探煤上山、N26集中运煤巷、N2681风巷、N26轴部运输巷、N26+260m边界石门、N24+260m边界石门、N26+103m回风上山、N26+82m石门、N2612-2机巷、N26+250m运输巷、30采区+186m石门区域、N3032工作面、N3012机巷、30采区+198m石门、S3031采煤工作面、30采区+96m石门、+54m水仓掘进工作面、30区集中排水巷、30采区上车场、+250m运输大巷等区域，造成N2611矸仓、煤仓、N26集中运煤巷、N26轴部运输巷等地点作业人员中的5名人员溺水死亡，N2681风巷13名人员被困。
N2681风巷为掘进工作面，长度1060m，巷道最高点标高为+136.5m，此高点以西为独头下山(812m)，以东存在一个U型槽巷道，最低点标高+118m。透水发生后，U型槽巷道快速充水阻断了受困人员的逃生路线，与此同时，在水压作用下，独头巷道形成压缩空气柱，为13名被困人员提供了生存空间。
图1事故波及区域示意图
二、事故发生、报告及抢险救援经过
(一)事故发生经过
杉木树煤矿实行三班制作业，早班7:00-15:00，中班15:00-23:00，夜班23:00-次日7:00。事故发生时正值交接班，早班327人中已出井127人，中班入井147人，实际在井下347人。
2019年12月14日早班，杉木树煤矿各生产作业队5时30分左右分别召开班前会后进班，地测副总工程师欧道刚入井带班，全矿早班入井共327人。其中，到N26采区91人，人员分布情况是：N2681风巷掘进十队安装皮带13人，N2611-3工作面机、风巷及石门采煤一队、维修二队32人，N26采区煤仓联络巷掘进三队3人，+82m石门维修二队清理临时水仓6人，N26+103m回风上山掘进六队5人，N2612-2机巷掘进八队11人，N26轴部运输巷电钳工3人，N26集中运输巷安装队回撤皮带7人，N2611-1矸仓上口清理维护6人，+250m大巷辅助工种5人。
12月14日15时08分，N26采区边界探煤上山N26-YM-29永久密闭突然被水冲毁，大量涌水溃入N26采区。15时20分， N26采区采煤一队皮带司机杨仁根发现“排水巷风门打不开，水追着来了”。在N26集中运煤巷矸仓附近作业的杨义富听到“哗啦哗啦”的流水声，他抬头看到水迎面冲来，就喊“林发均快跑”，没跑几米，水就淹到了他们胸部位置。15时26分，在2612-2掘进工作面作业的丁启才班组也发现N26轴部2#煤仓下口有大量水流出，位于下侧的泵站开关被淹了部分。15时36分，运输队机车司机何小兵发现+250m运输大巷距主斜井下口约2900m处有0.6m左右的积水。
(二)事故报告及应急救援简要经过
12月14日15时20分至15时36分，杉木树煤矿调度室先后接到井下N26采区多处异常涌水的情况报告。矿调度值班人员于15时43分向矿长袁修竹报告。矿长袁修竹于15时48分下令撤出井下所有人员。截至12月14日17时59分，全矿井安全撤离作业人员329人，18人失联。
12月14日15时52分、15 时58分、16时12分，矿长袁修竹分别电话向芙蓉公司、宜宾市应急管理局、四川煤监局川南分局报告事故信息，有关部门立即逐级上报。
应急管理部、国家煤矿安监局、省委省政府、应急管理厅、省国资委、四川煤监局、属地党委政府等领导先后赶到事故矿井。为加强事故救援的领导，保证救援工作有序开展，迅速成立了以王凤朝副省长为组长的事故现场应急救援领导小组，并成立了以宜宾市委副书记、市长杜紫平为指挥长、芙蓉公司总经理俞学平为救援技术总负责人的现场应急救援指挥部，下设9个专业组，分工合作，全力以赴开展救援工作。现场应急救援指挥部先后调集省内外矿山救护队、钻探、排水等14支专业队270人，迅速赶往杉木树煤矿开展抢险救灾，调集了省市县三级医疗救护人员285名，当地公安机关出动警力800余人次，矿井辅助救援工人2517人次，动用各种救援装备、车辆1000多台件，并协调省内外11名救援、水文、地质、钻探等专家现场提供技术支援。采取了全面侦察搜救、彻底截水分流、安装专业抢险排水泵抽排水、持续保障被困人员区域压缩空气和饮用水供给等系列综合救援措施，克服井下供电、排水、通风、运输等系统遭到破坏，水文地质条件复杂、涌水量大、井下巷道淤积、堵塞等困难，经过各方88个多小时的连续奋战，共安设各种型号排水泵及设施30台套，安装敷设电缆3100m、排水管道4650m、风筒1250m，抽排水13.6万m3，清理出救援通道2600m，清淤500m3，先后搜救出5名遇难矿工，被困的13名矿工成功获救并全部安全升井。
(三)应急救援评估结论
在此次事故的应急处置过程中，属地政府和企业均较好地履行了《生产安全事故应急条例》明确的应急处置职责。
宜宾市、珙县两级党委政府响应快速，在应急管理部、国家煤矿安监局和省委省政府的领导下，坚持安全救援、科学救援，依法依规调动了矿山救援队伍，保证了救灾力量充足;全面研判事故发展趋势以及可能造成的危害，制定的救援方案和安全技术措施科学有效，救灾风险管控到位;全力维护好了事故现场秩序，做好了遇难人员善后和遇险矿工救治工作;依法及时发布了有关事故情况和应急救援工作信息，充分发挥了属地政府在抢险救援中的组织领导作用。
川煤集团、芙蓉公司和杉木树煤矿均启动一级响应，主要领导坚守一线、靠前指挥，相关负责人带领救援力量深入井下全面侦察搜救，摸清了灾害基本情况和被困人员地点，并及时采取了科学有效的施救措施，全力抢险救援被困人员，控制了灾害的进一步扩大;服从指挥部的统一指挥，积极主动支持配合指挥部工作，为救灾提供了及时的技术资料、人力物力等保障。企业的先期积极自救和后期的全力配合，为成功救出13名被困矿工创造了条件、赢得了时间。
矿山救援队伍严格遵守了《矿山救护规程》等有关规定，执行指挥部命令坚决，队伍联合作战协调配合到位，制定的行动计划科学严谨，灾区作战有力有序，避免了疲劳作战和次生灾害的发生;主动向指挥部提出合理化救援建议，确保了救援方案及时科学调整，加快了救援进度，实现了科学救援、安全救援，发挥了专业救援队伍主力军作用。
(四)人员伤亡和直接经济损失
事故共造成5人死亡、13人送医观察治疗。目前死者善后工作已处理完毕，送医观察治疗人员均已出院，矿区秩序稳定。
据宜宾市公安局物证鉴定所《法医学尸表检验意见书》，付美然、杨义富、吕永超、周下明、张彬5名死者均为溺水死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故直接经济损失1244.4万元(截至2019年12月30日)。事故造成杉木树煤矿长期停产，间接经济损失巨大。
图2 遇难人员分布图
三、事故直接原因
事故的直接原因是：相邻煤矿越界开采，杉木树煤矿防范措施不到位，来自相邻煤矿的采(老)空水在动水压力作用下瞬间突破杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部边界煤柱，冲毁该上山下口N26-YM-29密闭，涌入矿井N26采区，造成5名作业人员溺水死亡和13名作业人员被困。
(一)相邻煤矿越界进入杉木树煤矿范围
2013年杉木树煤矿发现周边小煤矿越界开采，即两河口煤矿存在越界开采行为，布置有下山越界进入杉木树煤矿矿界范围，越界巷道有C5煤层探煤下山、B3+4煤层北一下山、北二下山及顺B3+4煤层+342.9m煤巷等,越界开采走向长1200m，越界最低标高(B3+4煤层)至+342.9m;友谊煤矿存在越界开采行为，越界煤层巷道进入杉木树煤矿矿界范围内，越界最低标高(C5煤层)至+251.4m。
杉木树煤矿将情况报告了当地政府，请求协助解决由于小煤矿的开采破坏，造成杉木树煤矿在被破坏区域无法进行正常开采，形成的积水区域对杉木树煤矿的安全生产构成了较大的威胁等问题。高县人民政府原安全生产监督管理局收文后聘请有资质的中介机构对问题进行了现场实测，确定部分矿井有越界开采现象。除已关闭的小煤矿外，其余矿井已全部退回合法矿区范围，并设立了永久密闭墙。同时指出由于历史原因形成的越界采空区、巷道等区域，相关煤矿已进行永久封闭不再排水，特别是低洼区域可能存在积水，对杉木树煤矿形成的水害威胁要引起高度重视和警惕。2017年杉木树煤矿对N26采区原设计进行了修改，避让周边相邻煤矿越界开采形成的水患威胁，将N26采区东翼由原设计的5个区段缩减到1个区段开采(最下面一个区段，沿向斜轴部布置)。
(二)技术鉴定(物探)存在采空富水区
2020年6月，杉木树煤矿“12·14”事故调查组依法聘请有资质的机构对相关区域进行技术探查发现：根据物探成果，结合本次施工的验证钻孔的揭露情况，圈定了C5煤层主要采空富水区的分布情况，解释了3个采空富水区(见图3)。Ⅰ号采空富水区位于工作区西北部，距离透水点约130m，距透水事故后发现的相邻煤矿巷道约45m，总体沿走向(北东-南西向)分布，沿走向长约180m，沿倾向宽约70m，最低标高+320m，最高标高+372m;Ⅱ号采空富水区位于工作区中部，总体沿倾向分布，倾向上长约180m，最低标高+343m，最高标高+451m，与东北面的Ⅲ号采空区有联通导水趋势;Ⅲ号采空富水区位于工作区中部，Ⅱ号采空富水区的东侧，总体沿倾向分布，倾向上长约120m，走向上宽约40m，最低标高+329m，最高标高+407m。综合分析3个采空富水区水力联系，Ⅰ号采空富水区离透水点较远，但最高标高高于透水点标高，透水点往I号采空富水区的方向存在一条巷道，距离I号采空富水区的距离约为45m，水流方向自西南向东北，I号采空富水区与透水点存在潜在的水力联系;Ⅱ号采空富水区和Ⅲ号采空富水区距离透水点最近，整体积水标高比透水点高，与透水点也存在潜在的水力联系。
上述3个采空富水区与相关物证对比印证：Ⅰ号采空富水区与友谊煤矿B3+4煤层+340m巷道形成的越界范围基本吻合;Ⅱ号采空富水区位于两河口煤矿B3+4煤层北一下山、北二下山及两下山之间圈定的越界范围内;Ⅲ号采空富水区位于两河口煤矿C5煤层越界探煤下山(最低标高+320m)与杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部透水点之间，紧邻透水点且经钻探验证，Ⅲ号采空富水区为C5煤层采空区。
图3 物探平面解释成果与周边煤矿关系平面图
(三)动用大量不明储量
两河口煤矿、友谊煤矿2013年以来的煤炭计量与法定矿权内的动用储量不符。根据高县人民政府矿产品检查总站《矿产品检查站产量数据》和高县自然资源和规划局提供的第三方机构储量核实报告：两河口煤矿2013年至2018年，储量核实报告载明矿权范围内共动用储量7.41万吨，同期矿产品检查站计量数据为21.1万吨;2019年动用储量8.56万吨，实际生产原煤116846吨(宜宾市应急管理局调查核实数据)。友谊煤矿2013年储量核实报告载明矿权范围内动用储量2.4万吨，同期矿产品检查站计量数据为4.2万吨。
(四)杉木树煤矿边界煤柱破坏
杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房及N2611-1风巷形成后，N26边界探煤上山绞车房顶部南侧煤壁(此次事故透水点)与杉木树煤矿南翼矿界平面距离110m(煤柱)。杉木树煤矿“12·14”较大水害事故现场勘查发现N2611-1风巷N26-YM-3密闭设施、密闭检查牌板、密闭前栅栏完好无损，杉木树煤矿井下没有其他方向、地点的采空区、巷道与N26边界探煤上山有贯穿连通、透水的痕迹，只有N26边界探煤上山绞车房顶部南侧透水点处边界煤柱被破坏，现场勘查实测煤柱仅1.5m(倾斜长度)。
图4 透水点现场照片(杉木树煤矿侧)
(五)动水压力作用
2020年3月17日中国煤科西安研究院防治水专家对《杉木树煤矿“12·14”较大事故透水位置现场勘查分析报告》的评审意见为：事故透水点处的边界煤柱并非在采空区积水浸泡及静水压力作用下发生破坏，而是因受到来自相邻矿井内部、具有巨大动能的水流冲击，在动水压力作用下被瞬间突破而发生透水事故。
图5 透水点上部巷道照片(相邻煤矿侧)
(六)透水水量测算
根据专家组测算，截至12月18日救援工作结束时，此次事故透水水量为18.6万m3。
(七)事故类别认定
经调查分析认定，该起事故为水害事故。
四、事故间接原因
(一)杉木树煤矿
1.对周边相邻煤矿越界开采动态掌握不准，越界边界不清，对相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害性认识不足。
(1)违背矿井水文地质类型划分“就高不就低”原则，将矿井水文地质类型划分为中等。2016年7月首次编制的《杉木树煤矿矿井水患现状调查报告》中，预测矿井后期涌水量已超过600m3/h，矿井水文地质类型应当划分为复杂却划分为中等类型。根据矿井2019年11月1日至2019年12月13日(透水事故前)+250m水平中央水泵房和西翼水泵房水泵运行时间、排水量统计计算，矿井平均涌水量为1094m3/h、最大涌水量1210m3/h(2019年11月20日)，矿井水文地质类型应当划分为复杂类型，且矿井周边存在大量相邻煤矿采(老)空水，采(老)空水范围、积水量均未查清楚，矿井水文地质类型也应当划分为复杂类型。而2019年6月编制的《芙蓉公司杉木树煤矿矿井水患现状调查报告》，对矿井涌水量、周边采(老)空水等因素分析、定性不准，仍将矿井水文地质类型划分为中等。
(2)杉木树煤矿虽然每月开展一次水害隐患排查工作，但重点部位仅放在本矿采掘工作面，未查清周边煤矿采(老)空水威胁情况，未收集周边煤矿系统真实完整的采掘工程平面图及有关资料。
(3)杉木树煤矿N26采区与上部煤矿采用留设防隔水煤(岩)柱隔离采(老)空水，未对其安全状态进行监测，对相邻煤矿越界开采动态掌握不准，越界边界不清，对相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害程度认识不足。
(4)杉木树煤矿矿井水文地质工作不足，对矿井防治水工作重视不够。煤矿不能提供2017年N26边界探煤上山、N2611-1风巷等地点的掘进地质说明书、作业规程、探放水设计以及探放水的物探、钻探相关纸质原始资料。2010年全省已全面推行矿井水患现状调查工作，而杉木树煤矿能够提供最早的矿井水患现状调查报告是2016年7月编制的;2017年5月9日编制的《芙蓉公司杉木树煤矿N26采区地质说明书》载明：“在N26采区南北翼有小煤矿下山内装有大量的水，对N26开拓、开采有一定影响”。而杉木树煤矿2017年6月编制的《N26采区设计修改说明书》中却无针对性的防治相邻煤矿采(老)空水的相关设计内容。
2.安全生产责任及防治水制度措施不落实。
(1)安全生产责任不落实。杉木树煤矿成立了安全工作领导小组，但2019年“4·17”瓦斯超限涉险事故后，其领导小组多名主要成员离岗后未及时调整安全工作领导小组成员。
(2)水害防治制度不健全不落实。《煤矿防治水细则》2018年9月1日实施后，未对水害防治制度进行修订补充完善，未建立重大水患应急处置制度。地测防治水部起草的《杉木树煤矿地测防治水管理制度补充汇编(修订版)》未印发，仅作为应付检查的资料。
(3)矿井水害防治岗位责任制不落实。矿井配备地测防治水主任工程师，未制定该岗位水害防治工作职责;总工程师未组织召开地测防治水专题会，未按矿安全风险分级管控工作体系的要求组织召开本系统安全风险分级管控工作会。
(4)矿井地测防治水专业技术管理不到位，人员变动频繁。矿井防治水相关工作交接、衔接不到位，部分防治水技术资料遗失。2016年6月以来，地测副总工程师、地测防治水部部长更换4任;2016年7月至2017年2月期间，未设地测防治水部，由生产部下设地测组负责地测防治水工作。地测防治水部门负责人、副总工程师专业技术资质不符合相关规定，地测副总工程师欧道刚、地测防治水部部长陈俊树均无地质专业相关学历。
3.对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改不彻底。
杉木树煤矿2019年“4·17”瓦斯超限涉险事故后，监管监察部门要求举一反三，超前研判风险，但煤矿就事论事，仅针对指出的具体瓦斯问题进行整改，未举一反三查明周边矿井采(老)空水对本矿构成的威胁。2019年5月18日，安全监管监察部门指出该矿周边关闭煤矿调查报告内容不全，对此，该矿仅组织人员对周边区域的地方煤矿进行了走访调查，分析编制了一份调查报告就算完成整改，而该报告并没有查清周边矿井采(老)空水等情况，未根据老空区查明程度制定进一步探查和防治措施。2019年9月2日至16日，该矿组织人员走访调查，分析编制的调查报告与5月份的报告内容基本相同。2019年11月26日，监管监察部门再次指出该矿周边小煤矿调查报告未绘制相对位置关系图，该矿制定了整改方案和整改措施，但截至事故发生时未完成整改。
4.安全培训没有针对性。
2018年5月印发的《杉木树煤矿安全教育培训管理制度》(芙杉矿〔2018〕137号)未按《煤矿安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令第92号)补充完善。培训档案中仅对特种作业人员和管理人员建立了一人一档培训档案，其他人员的培训档案尚未完全建立。矿井防治水专项培训流于形式，由各基层单位自行组织，其培训档案中，没有培训时间、培训课时及授课老师、学员名册及考勤情况、综合考评报告，只有考试试卷。事故当班监控值班人员、调度人员及部分安全生产管理人员对水情判定不准，对水害威胁认识不足，安全生产意识和能力不足。
5.生产安全调度撤人处置不果断。
生产安全调度人员应对灾变能力不足，事故发生的15时08分至15时30分期间，监控系统、工业视频监控系统、供电系统先后发现多处报警，显示多处信号断线、设备断电、数据异常，调度室短时间内接到多处汇报有断电、跳闸、出现水情等情况，均未引起足够重视，仅同意现场要求撤人的作业点撤人，未果断采取紧急情况停产撤人措施，直到15时43分才向矿长报告，至15时48分矿长下令全井撤人，延误18分钟。安排全井全面撤人时，启动应急广播系统已不起作用，只能用电话逐处通知撤人。
(二)芙蓉公司
1.对防治水责任落实不到位。
芙蓉公司未编制防治水中长期规划(5年)和年度计划;《芙蓉公司矿井水害防治岗位责任制》规定的岗位职责与实际配备的人员不一致，未配备地测副总工程师、地测主任工程师;未能采取有力措施督促杉木树煤矿落实防治水责任。
2.对重大危险源管控不力。
芙蓉公司对杉木树煤矿相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害性认识不足，未及时督促杉木树煤矿完善相关工作并准确掌握周边煤矿越界开采动态。
3.督促落实事故隐患排查治理制度不力。
芙蓉公司对杉木树煤矿存在的风险点排查不全、对相邻煤矿情况不清、未及时掌握相邻矿井采掘动态、未对水害防治制度进行修订完善、未对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态进行监测等隐患，督促整改不力。
4.对杉木树煤矿培训工作督促不力。
对杉木树煤矿在建立培训档案、提升培训质量、增强生产安全调度人员应对灾变能力等方面存在的问题，督促检查不力。
(三)川煤集团
川煤集团落实企业安全生产主体责任有差距，执行煤矿风险管控、隐患排查治理制度不到位，对各级管理人员形式主义、官僚主义作风治理不力，对芙蓉公司和杉木树煤矿管控防治水重大风险督促不力。
(四)地方政府及相关监管部门
省国资委安全发展底线思维有不足，贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的要求有差距。
宜宾市政府贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)关于“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求有差距。
宜宾市应急管理局作为煤矿安全监管部门，督促杉木树煤矿安全风险管控和隐患排查治理不够到位。
高县煤炭资源管理部门对煤矿越界开采监管不力。
高县煤矿安全监管部门对煤矿隐蔽致灾因素普查重视不够，开展煤矿“打非治违”不力。
(五)地震影响
根据四川省地震预报研究中心《四川宜宾长宁6.0级地震对杉木树煤矿“12·14”透水事故影响分析》：杉木树煤矿位于长宁6.0级地震的余震影响区内，主震和较强余震会引发的区域构造应力作用于杉木树煤矿区的采掘应力场，产生局部范围变形加速可导致灾害，仍持续不断的长宁余震可能对杉木树煤矿的隔水煤柱产生次生裂隙或强度降低的影响。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
(一)对有关责任单位的处理建议
1.移送司法机关处理建议。
相邻煤矿越界开采形成的采(老)空积水是导致杉木树煤矿“12·14”较大水害事故的直接原因。高县得狼煤业有限公司(两河口煤矿)和高县椰雅煤业有限公司(友谊煤矿)涉嫌违犯《中华人民共和国刑法》第三十条、第三百四十三条的规定。依据《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》(应急〔2019〕54号)第二十条的规定，建议移送公安机关依法处理。
2.对事故发生单位的处理建议。
杉木树煤矿发生较大水害事故，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(二)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第(一)项规定，建议给予杉木树煤矿行政处罚69万元。
根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》(安监总办〔2017〕49号)的规定，建议将杉木树煤矿纳入联合惩戒对象。
根据《四川省煤矿安全生产标准化管理体系考核定级实施细则(试行)》(川应急函〔2020〕366号)的规定，建议由安全生产标准化主管部门撤销杉木树煤矿安全生产标准化等级。
3.建议责成川煤集团向省国资委作出深刻检查，并限期整改。
(二)对事故发生单位相关责任人员的处理建议
事故调查中发现的国有企业有关人员涉嫌工作失职或职务违法问题线索，按照中共中央办公厅印发的《执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法》(厅字〔2019〕50号)的规定，建议移送省纪委监委处理。
1.杉木树煤矿层面。
(1)袁修竹，杉木树煤矿原党委副书记、矿长，本单位防治水工作的第一责任人。对本矿防治水工作监督检查不力，安全生产责任及防治水制度措施落实不够，未督促查清周边相邻煤矿采(老)空水威胁情况，未督促根据本矿实际水文地质情况划分矿井水文地质类型，对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态情况不清，对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改不彻底。对上述问题应负主要领导责任。2019年12月24日芙蓉公司已免去其杉木树煤矿党委副书记、矿长职务(芙蓉委〔2019〕98号、芙蓉人〔2019〕77号)，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，袁修竹积极作为，表现突出，建议减轻处理。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入40%的罚款48587元。
(2)王银彬，杉木树煤矿党委副书记(主持党委工作)，对全矿井职工安全思想教育负总责。防治水岗位责任落实不到位，对《煤矿防治水细则》贯彻落实不到位，对安全培训缺乏针对性等问题检查不力。对上述问题应负主要领导责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，王银彬积极作为，建议从轻处理。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入40%的罚款36476元。
(3)杨松，杉木树煤矿党委委员、总工程师(2019年4月19日任现职)，负责防治水的技术管理工作。组织矿井防治水检查和防治水安全隐患排查不力，牵头编制的水害防治制度、岗位责任制不健全不落实，未督促查清周边相邻煤矿采(老)空水威胁情况，未督促根据本矿实际水文地质情况划分矿井水文地质类型，对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态情况不清，未督促规范生产技术档案管理。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，杨松积极作为，建议从轻处理。
(4)饶孜，芙蓉公司新维煤业董事长、总经理、党委副书记。2018年7月至2019年4月任杉木树煤矿总工程师期间，负责防治水的技术管理工作，组织矿井防治水检查和防治水安全隐患排查不力，在健全落实水害防治制度、岗位责任制方面存在不足，未督促查清周边相邻煤矿采(老)空水威胁情况，对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态情况不清，生产技术档案管理不规范。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。
(5)陈俊树，中共党员，杉木树煤矿地测防治水部部长(2019年11月任现职)，负责防治水日常工作。对矿井防治水检查不力，排查防治水安全隐患不到位，组织编制的水害防治制度、岗位责任制不健全不落实，未查清周边相邻煤矿采(老)空水威胁情况，对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态检查不力，生产技术档案管理不规范。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，陈俊树积极作为，建议从轻处理。
(6)邓强，杉木树煤矿地测防治水部主任工程师(2019年9月任现职)。对杉木树煤矿存在的水害风险点排查不全、对周边相邻煤矿情况不清、未及时掌握相邻矿井采掘动态、未对水害防治制度进行修订完善、未对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态进行监测等问题检查不力。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，邓强积极作为，建议从轻处理。
2.芙蓉公司层面。
(7)徐家雷，芙蓉公司董事长、党委书记，本单位防治水工作的第一责任人。未督促编制公司防治水中长期规划(5年)和年度计划，对安全生产责任及防治水制度、措施的落实督促不到位，对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改情况督促检查不到位。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，徐家雷积极作为，建议从轻处理。
(8)俞学平，芙蓉公司党委副书记、总经理，本单位防治水工作的第一责任人。未督促编制公司防治水中长期规划(5年)和年度计划，对安全生产责任及防治水制度、措施的落实督促不到位，对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改情况督促检查不到位。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，俞学平积极作为，表现突出，建议减轻处理。
(9)邱邦汉，芙蓉公司党委委员、分管安全副总经理、代总工程师，负责防治水的技术管理工作。对防治水岗位责任落实不到位，未督促相关部门组织编制公司防治水中长期规划(5年)和年度计划;对芙蓉公司层面的水害防治相关制度审查把关不细，缺乏针对性;对杉木树煤矿安全生产责任及防治水制度、措施的落实督促检查不到位，对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改情况督促检查不到位;对杉木树煤矿周边相邻煤矿情况不清、未及时掌握相邻矿井采掘动态、水害防治制度未进行修订完善、留设的防隔水煤(岩)柱安全状态未进行监测等问题督促检查不到位。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，邱邦汉积极作为，建议从轻处理。
(10)彭智泽，中共党员，芙蓉公司生产技术部副部长兼地测办主任，对芙蓉公司防治水具体工作负责，全面管理和指导公司防治水工作。防治水岗位责任落实不到位，未编制公司防治水中长期规划(5年)和年度计划;芙蓉公司层面的水害防治相关制度缺乏针对性;对杉木树煤矿周边相邻煤矿情况不清、水害防治制度未进行修订完善、留设的防隔水煤(岩)柱安全状态未进行监测等问题检查不力。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。鉴于在整个救援过程中，彭智泽积极作为，建议从轻处理。
3.川煤集团层面。
(11)景宏年，川煤集团董事长、党委书记，对川煤集团公司安全生产工作全面负责。对芙蓉公司安全生产责任及防治水制度、措施的落实督促检查不力。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理或问责。
(12)刘万波，川煤集团总经理、党委副书记、副董事长，对川煤集团公司安全生产工作全面负责。对芙蓉公司安全生产责任及防治水制度、措施的落实督促检查不到位。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理或问责。
(13)曹善华，中共党员，川煤集团总工程师，对川煤集团公司技术管理工作全面负责。对芙蓉公司安全生产责任及防治水制度措施不落实、芙蓉公司未编制防治水中长期规划(5年)和年度计划、生产技术档案管理不规范、对杉木树煤矿留设的防隔水(岩)煤柱安全状态不清等问题检查不力。对上述问题应负重要领导责任，建议依规依纪处理或问责。
(14)雷才国，中共党员，川煤集团生产技术部部长。对芙蓉公司防治水制度措施不落实、生产技术档案管理不规范、杉木树煤矿留设的防隔水煤(岩)柱安全状态不清等问题检查不力。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。
(15)汤晓东，中共党员，川煤集团安全监督局局长。对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改情况检查不力。对上述问题应负重要责任，建议依规依纪处理。
4.建议给予行政处罚人员。
(16)欧道刚，中共党员，杉木树煤矿地测副总工程师，协助总工程师负责防治水技术管理工作。2019年11月任现职后未及时发现矿井未健全水害防治管理制度，未建立重大水患应急处置制度，未组织防治水专项检查，对安全监管监察部门2019年11月26日指出周边小煤矿调查报告未绘制相对位置关系图的隐患整改不及时。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款7000元。
(17)唐明，生产调度部副部长(事故当班调度值班主任)，负责值班期间的调度指挥领导工作。在“12·14”事故发生时应急处置、调度指挥存在不足，灾情判定不准。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款6000元。
(18)张德国，中共党员，杉木树煤矿调度室主任，负责杉木树煤矿调度安全生产指挥管理。对生产安全调度人员应对灾变能力检查不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款5000元。
(19)蒲光勇，中共党员，杉木树煤矿副矿长，分管生产工作，分管生产调度部(调度室)。对生产安全调度人员应对灾变能力检查不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款5000元。
(20)陈永，中共党员，杉木树煤矿副矿长，分管安全工作，防治水工作监督责任人。督促建立健全防治水管理制度不力，对安全监管监察部门多次提出的问题和隐患没有认真督促整改，对职工教育培训不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款5000元。
(21)袁崧人，中共党员，芙蓉公司生产技术部地测办副主管，负责公司防治水日常管理工作。对煤矿查清周边煤矿真实采掘活动情况及对留设的防隔水煤(岩)柱隔离老空水进行安全状态监测情况检查督促不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款6000元。
(22)文德才，中共党员，芙蓉公司采掘副总工程师兼生产部长，负责芙蓉公司生产技术部全面工作。对公司防治水工作检查督促不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款5000元。
(23)杜维毅，中共党员，芙蓉公司安全监督管理部部长(2019年7月5日任现职)，对公司防治水工作负安全监督检查责任。对杉木树煤矿防治水工作监督检查不力。对上述问题负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款4000元。
(24)谢家鹏，中共党员，芙蓉公司分管生产副总经理，负责监督检查芙蓉公司防治水安全工作。对杉木树煤矿防治水工作检查不力。对上述问题负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议处罚款4000元。
(三)对相关监管部门人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门的公职人员涉嫌工作失职或职务违法问题线索，按照中共中央办公厅印发的《执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法》(厅字〔2019〕50号)的规定，建议移送省纪委监委。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由省纪委监委提出。
(四)其他建议
建议责成省国资委和宜宾市政府分别向省政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进煤矿安全生产工作。
六、事故防范措施建议
(一)推进安全生产领域改革发展
深入贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和我省实施意见，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”，牢固树立安全生产的观念，正确处理安全和发展的关系，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线。
(二)深化煤矿“打非治违”行动
煤矿安全监管部门与煤炭资源管理部门要密切配合，加强对国有重点煤矿周边相邻煤矿开采范围监管，组织开展隐蔽致灾因素普查，督促落实隐患整改。持续深化煤矿“打非治违”专项行动，对“五假五超三瞒三不”(假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告;超能力、超强度、超定员、超层越界、证照超期;隐瞒作业地点、隐瞒作业人数、隐瞒事故或迟报谎报事故;不具备法定办矿条件、不按规定复工复产、不执行监管监察指令)等违法违规行为，坚持露头就打，重拳出击，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任“四个一律”执法措施。
(三)全面落实煤矿企业安全生产主体责任
川煤集团、芙蓉公司和杉木树煤矿要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，完善和落实从根本上消除事故隐患的安全生产主体责任，不断完善安全生产制度，落实矿井水害、瓦斯等重大灾害治理措施，完善煤矿主要负责人是安全生产第一责任人和总工程师负技术管理主要责任的管理体系，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，对履行责任不到位的要严肃追究责任。
(四)切实加强煤矿水害防治工作
煤矿企业要严格贯彻落实《煤矿防治水细则》，健全防治水机构，配足防治水相关专业技术人员，健全和完善防治水各项管理制定，制定“一矿一策、一面一策”防治水方案。认真推行老空水防治“四步工作法”(查全、探清、放净、验准)和分区管理，准确标定水患区域“四线”，按规定留设各类保安煤柱，严格落实“三专两探一撤”措施。强化煤矿防治水基础管理，做好采掘工作面水情水患预测预报，地测部门负责探放水设计和“两单”(探放水通知单和允许掘进通知单)发送，探放水、掘进队必须严格按照“两单”施工作业，地测、安监部门、生产技术部门必须现场检查验收，确保探放水措施落实到位。
(五)扎实开展煤矿安全隐患大排查
煤矿企业要按规定全面开展隐蔽致灾地质因素普查和矿井水患现状调查，查明矿井水文地质条件。受采(老)空水威胁的矿井必须进行矿井水文地质补充勘探和调查，查明矿区范围及周边采(老)空水的位置和水量，掌握本矿及相邻矿井200m范围以内的采掘动态。发现重大水害隐患要制定专门防治方案和措施，落实治理责任、措施、资金、时限和预案，确保治理到位。
(六)强化职工教育培训工作
煤矿企业要制定年度防治水技术培训计划，所有地测防治水技术人员每三年必须进行一次业务培训，加强职工防治水知识教育和培训，特别对矿井主要水患类型、防治技术、透水预兆等方面知识做到应知应会，按规定开展具有针对性的水灾应急演练，确保较大水害事故发生后，井下人员及时、有序、安全撤离。
四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿“12·14”较大事故调查组
四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿“12·14”较大水害事故调查报告
