2021年4月10日18时11分，新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿（以下简称丰源煤矿）发生重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失7067.2万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。李克强总理作出重要批示，刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等中央领导同志先后提出要求。应急管理部党委书记、部长黄明、副部长宋元明持续视频调度指导救援处置工作，为科学救援、精准救援、高效救援指明了方向。应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治、国家矿山安全监察局副局长黄锦生带领国务院安委办工作组、专家组第一时间赶赴现场，全程驻点指导应急救援处置工作。自治区党委、政府坚决贯彻落实中央领导重要批示精神，自治区党委、政府主要领导第一时间作出安排，亲临事故现场指导救援工作，要求不惜一切代价，千方百计打通救援通道，全力营救被困人员；自治区党委副书记张春林，原自治区党委常委、副主席艾尔肯·吐尼亚孜，自治区副主席赵青连夜赶赴现场，全程坚守一线，协调救援力量，组织相关部门、专家全力投入事故抢险救援。
5月8日，国务院安全生产委员会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2021〕2号），对丰源煤矿“4·10”重大透水事故查处实行挂牌督办。
5月10日，国家矿山安全监察局商自治区人民政府，成立了以新疆煤矿安全监察局为组长单位，自治区纪委监委、发展改革委、应急管理厅、公安厅、总工会、昌吉州人民政府为成员单位，聘请有关专家参与的丰源煤矿“4·10”重大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。自治区纪委监委成立了丰源煤矿“4·10”重大生产安全责任事故监督检查组，同步开展追责问责相关工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。
一、事故发生单位概况
（一）丰源煤矿基本情况
丰源煤矿位于呼图壁县雀尔沟镇白杨沟矿区，属乡镇煤矿，原为自治区“十五”规划9万t/a矿井，2010年5月建成投产；2016年11月完成矿井通风系统等环节技术改造，2017年2月核定生产能力为60万t/a。
丰源煤矿采矿许可证号：C6500002010111120105816，有效期至2021年4月15日；安全生产许可证号：(新)MK安许证字〔2005〕084，有效期至2020年1月9日，2020年4月13日被新疆煤矿安全监察局依法注销；工商营业执照代码：91650000229261663F，长期有效。
矿井井田面积 0.775km2，煤层编号自下而上依次为B1、B2、B3-1、B3、B4、B5、B6、B7。煤层倾角 7°～14°。现开采的B4煤层平均厚12.89m。矿井瓦斯鉴定结果为低瓦斯矿井；B4煤层为容易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。
矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、斜风井。矿井生产水平+1495m。通风方式为中央并列式。在井底车场设有中央水泵房，采用一级排水直排地面，最大排水量956m3/h，其中安装的1台BQS200-200/2-200/N型潜水泵不能在地面直接启动抽水。采用双回路供电。建有井下安全避险“六大系统”。
矿区内白杨沟河沿沟谷自西而东从含煤地层露头流过，为常年性河流，洪水期月平均流量4.34～6.64m3/s，历史最高洪水水位+1640m，是区内矿井井下主要补给水源。2018年9月，丰源煤矿矿井水文地质类型划分为中等，矿井涌水水源主要为老空区积水和B4煤层顶板砂岩裂隙水，矿井正常涌水量238m3/h，最大涌水量309m3/h。
丰源煤矿井田西邻关闭的白杨树煤矿，东邻白杨沟煤矿，北邻宽沟煤矿。白杨沟煤矿、宽沟煤矿与丰源煤矿采掘范围之间距离较远，采空区积水对丰源煤矿无影响。
白杨树煤矿建于1980年5月，2017年政策性关闭退出，由于缺少实测资料，井下采掘范围不清，其西部和南部周边原有一棵树煤矿、兴业煤矿、腾达煤矿、克孜塔斯煤矿、惜源煤矿等多个废弃老窑，采空区均相互连通，形成大范围老空积水，范围、面积、水压、积水量均不明。事故调查发现，该矿B4煤层开采深度至+1527m，轨道上山越界布置进入丰源煤矿西翼矿界保护煤柱中。该矿关闭前，定期向原呼图壁县煤炭工业管理局报送采掘工程平面图，2013年6月最后一次报送图纸，图纸未如实反映轨道上山越界布置情况。2017年政策性关闭时，该矿向县政府报送的闭坑资料中，有关图纸未绘制已实际存在并越界布置的轨道上山及其联络巷道。
（二）丰源煤矿上级公司情况
2009年7月，信发集团公司通过其控股企业聊城信源集团有限公司，与茌平信友企业管理有限公司共同出资成立新疆农六师煤电有限公司（以下简称农六师煤电公司），聊城信源集团有限公司占注册资本的51%；主营电解铝、煤电投资、油品销售等业务。公司董事长、法定代表人为刘建，党委书记、总经理为李庆新。聘请孙西增、蔡宏新为煤矿技术顾问，负责农六师煤电公司所属煤矿的安全监督检查工作。
2017年11月11日，农六师煤电公司收购丰源煤矿，成为丰源煤矿的业主和实际控制人，承担出资人义务，享有出资人权利，负有保证安全生产的主体责任。2020年6月13日，农六师煤电公司任命付浩为丰源煤矿法定代表人和总经理。
2020年9月，农六师煤电公司出资注册成立新疆世安能源管理有限公司（以下简称世安公司），承担在疆所属7对矿井的安全监督、生产（建设）重大技术方案管理、固定资产投入及安全管理等业务。世安公司未设置安全管理机构、未制定企业内部规章制度、岗位责任制，仅口头约定了总经理张桂春、常务副总经理孙西增、副总经理张玉民、总工程师蔡宏新等职务。
2021年3月23日，信发集团公司派集团公司监事长、副总经理张怀涛监督煤矿项目运营工作，成立由集团公司企管部部长马振兴任组长的煤矿投产临时管理小组，协调和督促所属煤矿加快生产建设工程进度。
（三）丰源煤矿托管单位情况
1.托管合同签订
2020年3月18日，张怀涛代表丰源煤矿（甲方）与中煤第五建设有限公司（乙方，以下简称中煤五建）签订《呼图壁县白杨沟丰源煤矿煤矿整改矿务工程合同》。合同约定：乙方对煤矿负有安全生产管理责任，全面负责施工、安全、技术等各项工作；按甲方要求组织符合国家和自治区煤矿建设、运营管理人员相关要求的煤矿安全生产管理机构，配备“五职矿长”、安全管理及专业技术人员等煤矿管理团队；甲方有权对乙方管理团队和施工队伍进行监督、检查、考核、奖惩，委托有资质的监理单位对矿井三类工程实施监理，负责矿区安全保卫、维稳工作等。
2020年6月11日，张怀涛代表丰源煤矿与中煤五建总经理代东生签订了《呼图壁县白杨沟丰源煤矿煤矿整体托管合同》，合同约定：托管期限自正式出煤起5年；采取整体托管方式，对煤矿的安全、生产、技术全面托管。
2. 承托方基本情况
（1）中煤五建，为中煤建设集团有限公司全资子公司。公司党委书记、副总经理张文山，主持公司党委全面工作；公司党委副书记、执行董事、总经理代东生，主持公司行政全面工作；党委委员、副总经理孙勇，负责市场开发、经营管理、工程项目招投标、全面风险管理等工作；党委委员、副总经理龚卫东，负责施工管理、生产运营管理、调度管理、安全生产标准化建设、施工队伍建设、突发事件应急协调指挥等工作；党委委员、总工程师袁兆宽，负责工程技术、科技创新、质量、信息化建设等工作；党委委员、安全生产监察局局长杨开艮，负责安全生产管理、职工培训、职业健康、安全生产标准化考核等工作。公司首席工程师仇平，负责防治水技术工作，协助相关领导负责施工生产管理，生产调度管理；副总工程师王鹏越，负责“一通三防”技术工作；副总工程师程志彬，负责施工技术工作。另设有总经理助理、副总经济师、机电副总工程师等职务。
（2）中煤五建新疆分公司（以下简称新疆分公司），2020年7月成立，为中煤五建所属项目公司，现有专职安监人员30人，全面负责新疆片区煤矿生产运营等项目的安全、技术、生产、质量、经营、财务、人员管理等。新疆分公司党委副书记、总经理胡居宝，主持分公司行政全面工作；党委副书记、副总经理常纪东，主持分公司党委全面工作；副总经理肖启芳，负责分公司机电设备管理、机电安装、物资采购工作；安全总监卫功柱，负责分公司安全生产监督管理、职业健康、职工培训、安全生产标准化管理体系考核等工作，分管安全监察部；总工程师兼生产副总经理田贵阳，负责技术、生产管理、一通三防、地测防治水、工程质量、施工队伍建设、生产计划编制及实施等工作；总经理助理兼安全监察部部长张伟利，协助分管领导做好安全监察工作；总经理助理常晓东，兼任综合管理部部长，协助分管领导做好经营管理工作；地测副总工程师王司林，负责地测防治水工作。
（3）中煤建设集团有限公司，是中国中煤能源集团有限公司全资子公司。公司党委书记、执行董事、总经理朱杰利，主持公司党委和行政全面工作；党委委员、安监局局长张春生，分管安全监督和职业健康等工作，包保中煤五建下属的新疆分公司。
（四）丰源煤矿托管经营情况
1.托管后丰源煤矿管理机构
按照中煤五建任命，煤矿党支部书记、矿长杨亚杰，全面负责丰源煤矿安全生产和经营管理工作；生产副矿长严青平，负责生产调度管理，对日常生产进行协调安排，负责分管专业的质量标准化管理和日常监督检查工作；总工程师郑坚，负责全矿的技术管理工作，是煤矿技术管理的第一责任人，分管“一通三防”、监测监控和地测防治水科的安全管理工作；安全副矿长刘法军，负责全矿的安全生产管理工作和职工安全培训工作；机电副矿长国兴福，负责全矿供电、供排水及机电设备管理工作；生产副总工程师葛方建，兼综八队队长，负责综八队全面工作；掘进副总工程师袁强，分管综三队及运输顺槽掘进工作；安全副总工程师朱士安，协助安全副矿长分管安全工作，业务上分管安全科和培训科；通防副总工程师胡一明，协助总工程师分管一通三防工作；机电副总工程师甄忠峰兼机运队队长，协助总工程师分管机电运输；地测副总工程师兼地测科科长杜忠庆，协助总工程师分管地测工作，负责地质灾害防治和测量技术管理工作，负责地测科全面工作；防治水副总工程师熊国清，协助总工程师负责矿井防治水管理工作，2021年3月25日休假，将职责委托给防治水技术主管贾智，4月1日总工程师郑坚在调度会上宣布宁冬冬任防治水副总工程师。
按照《关于白杨沟丰源煤矿科室设置及部门职责的决定》（呼丰矿字〔2020〕第62号），丰源煤矿下设8个安全生产职能部门，分别为：调度室，副主任何文亮；生产技术科，科长陈裕路，2021年1月辞职，由副科长王彦龙主持工作；机运科，科长陈令奎；安全科，科长白向臣；地测科，科长杜忠庆；通防科，科长胡一明；监控室，副主任陈磊；培训科，科长王上坤。煤矿下设综三队、综八队两个生产区队和探放水队。
2021年1月，农六师煤电公司在丰源煤矿设立了以付浩为组长，马学连为副组长，张建贞、李成龙、何波为成员的驻矿安全监督检查机构，负责矿井安全检查、工程监督等业务。
2.从业人员情况
丰源煤矿共有287人，均签订了劳动合同。其中：农六师煤电公司24人，包括安全、财务、设备、销售等管理人员15人，车队保卫等后勤人员9人；中煤五建263人，包括管理人员66人，工人197人。
3.安全培训及人员持证情况
丰源煤矿建立了从业人员培训制度，组织开展相关培训。煤矿安全管理人员何文亮、张向荣、宁冬冬等3人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证明。煤矿共有68人持有特种作业操作证。探放水队11人，仅5人持有煤矿探放水作业操作证。
4.防治水工作开展情况
2020年7月，煤矿编制了《矿井采空区（老窑）普查报告》，对井田内6处采空区和老峒积水进行调查分析，提出井田西部白杨树煤矿“存在大量老空积水，老空水范围、面积、水压、积水量不明，对未来三年采掘工作面B4W01有一定充水影响”，但未作为防止采空区透水事故重点对待。
煤矿编制了《防治水分区管理论证报告》，按照2020年7月-2023年12月采掘接续计划，将所有生产区域划为可采区。该报告明确指出：“矿井西边为白杨树煤矿，两矿边界紧靠在一起很近，白杨树煤矿靠近边界20m以内有矿井排水泵房、水仓及巷道，2013年该矿关闭后，矿井存在大量老空积水，老空积水范围、面积、水压、积水量不明”；报告只作出对未来三年采掘计划中的B6W01、B5W01工作面有一定充水影响的判断，未考虑白杨树煤矿B4煤层采空区及其积水给本矿造成的风险，盲目地将B4W01可能受透水威胁的范围划为可采区域。
煤矿采用钻探和物探相结合进行探放水，物探后进行钻探。物探施工由华虹公司承担，施工前编制物探设计，施工后出具物探成果报告；钻探施工由煤矿承担，施工前编制钻探设计和施工安全措施，施工后编制探放水总结。物探设计确定，掘进中进行瞬变电磁超前探测，探测距离100m，有效距离80m（预留20m探测盲区），根据探测低阻异常区结果布置验证钻孔。钻探设计确定，每隔80m布置钻场，钻探130m允掘80m（实际后期钻探120m允掘70m）；每日夜班使用锚杆钻机进行短距探水，钻探12m允掘9m。
2020年8月以来，丰源煤矿地测科每月进行一次水情水害预报，共计9次，由总工程师、防治水副总工程师、有关职能部门、综掘八队负责人审查签名。2021年度及3月、4月《回风顺槽掘进工作面水情水害预报》提出“B4W01回风顺槽西侧为白杨树煤矿，根据调研白杨树煤矿在距离丰源煤矿边界往西约82m布置有巷道，但不能排除有超层越界的可能，施工前对白杨树煤矿进行物探、钻探验证”；防治水副总工程师熊国清在3月3日安全办公会上提出白杨树煤矿采空区积水存在风险，需要采取探放措施。煤矿在B4W01回风顺槽布置了第11循环钻场，进行了物探，但未及时施工探放水钻孔。
5. 防治水工作监督检查情况
（1）2021年以来，新疆分公司对丰源煤矿共组织检查9次，查出隐患138条。未对正在施工的B4W01采煤工作面的设计进行审核；未发现煤矿未探先掘违规行为。2021年3月28日，中煤五建新疆分公司视频会议纪要提出，“回风顺槽掘进工作面距离白杨树煤矿边界不足130米距离，钻探工作按探查老空的方法设计钻孔，钻深不超过100米，现场探放水工作落实到位”。分公司没有分析研判白杨树煤矿越界可能性，直至事故发生，丰源煤矿未采用探放老空水方法对白杨树煤矿老空区进行钻探施工；未针对视频会议的工作要求进行监督落实。4月4日分公司视频会议中，安排丰源煤矿每个工作面每天完成进尺不少于9m，实际进尺最高达12.3m，违反《B4W01回风顺槽探放水设计（复审）》关于每个工作面日进尺不超过9m的要求。
（2）2020年10月28日至事故发生前，中煤五建张文山、杨开艮、袁兆宽等人对丰源煤矿进行过5次检查，下达5份《安全检查隐患（问题）整改通知书》，未发现防治水方面存在的隐患。2021年以来中煤五建每月下发一次《关于安全风险评估的函》，提出丰源煤矿西侧为白杨树煤矿，预计有老空水，要求严格落实老空水探放疏放措施，但未跟踪落实。
（3）2021年1月14日，中煤建设集团《关于五建公司新疆托管煤矿安全技术业务会商会议纪要》指出，丰源煤矿“从矿井建设实际情况来看，水文地质条件比较复杂，水害风险较高，主要存在以下风险：B4煤层同煤层采空区有积水；B4W01工作面西侧白杨树煤矿老巷、工作面南侧原2#井采空区有积水”。中煤建设集团公司总经理办公会议纪要多次指出丰源煤矿存在透水风险，将丰源煤矿透水风险列为年度重大风险项目，要求加强防治水工作，但未采取有效防范措施并监督落实。
（五）技术服务单位工作开展情况
1.2018年9月，中煤科工集团西安研究院有限公司（以下简称西安研究院）编制了《呼图壁县白杨沟丰源煤矿矿井水文地质类型划分报告》（以下简称《划分报告》）。未针对《新疆准南煤田呼图壁白杨沟丰源煤矿物探工作总结报告》中指出的低阻异常区进行分析，对绘制在《呼图壁县白杨沟丰源煤矿B4煤层采掘工程平面图》中的原二号井、白杨树煤矿等老窑采空区位置、范围、积水情况未进行分析；将防（隔）水煤柱留设情况做为水文地质类型划分标准的前置条件，确定丰源煤矿水文地质类型为“中等”。此次透水事故证明，《划分报告》水文地质类型划分结论及相关分析判断与实际不符。
2.2019年9月，中煤科工集团北京华宇工程有限公司（以下简称北京华宇公司）编制完成《新疆呼图壁县白杨沟丰源煤矿技术改造初步设计说明书》，确定井田西部留设30m宽边界煤柱，但采掘工程平面图将边界煤柱留设为20m宽；在2020年3月编制的施工图设计中，边界煤柱仍留设为20m宽，且开切眼局部布置在边界煤柱中，煤矿相关掘进技术资料和图件均以此设计为依据。
3.依据《技术服务合同书》的约定，福州华虹智能科技股份有限公司（以下简称华虹公司）采用井下瞬变电磁探测法对丰源煤矿掘进巷道进行探测，探明掘进工作面前方及两侧各100m范围内水体的赋存情况。2021年4月8日夜班，在对B4W01回风顺槽掘进工作面（巷道里程1043m处）进行第11循环物探作业时，发现掘进面前方有低阻异常区。事故调查发现，物探施工布置图绘制有已关闭的白杨树煤矿部分巷道，且在探测范围内，重点异常区与部分老空巷道重叠，但编制提交的成果报告未对采空区积水因素进行分析，将异常区解释为顶板砂岩裂隙水，未能正确分析B4煤层异常区含水性质。
二、安全监管监察部门履职情况
（一）呼图壁县发展和改革委员会安全监管情况
呼图壁县发展和改革委员会下设呼图壁县能源安全监测中心，承担县域内煤矿安全技术服务和指导工作，实际工作中履行煤矿安全监督检查工作，在矿区和煤矿派驻包联干部。
2020年5月12日，呼图壁县发改委批准丰源煤矿复工为重新申领安全生产许可证组织整改。复工以来，呼图壁县发改委检查丰源煤矿共计12次。
2020年9月21日，呼图壁县发改委向中煤五建发出《关于加强丰源煤矿及白杨沟煤矿安全管理工作的函》，指出两处煤矿在煤矿安全管理方面亟待解决的问题；9月27日中煤五建复函，明确了问题解决方案和措施。
2021年2月2日，针对安全检查中发现的突出问题，呼图壁县发改委对丰源煤矿五职矿长进行了约谈，提出强化安全主体责任意识、切实做好三年专项整治行动、强化管理制度建设、强化隐患排查等工作要求。
2021年3月18日，丰源煤矿向呼图壁县发改委提出整改复查验收书面申请；3月23日，呼图壁县发改委对煤矿进行了复查验收，出具了《煤矿安全监管行政执法文书复查意见书》（新呼发改煤安复〔2021〕101001号），指出煤矿 “B4W01回风顺槽探放水设计内容不全”“隐蔽致灾地质因素普查报告内容不全”两条隐患未整改完成。3月26日，呼图壁县发改委在周安全分析会议上明确，不同意煤矿复工。
（二）昌吉州发展和改革委员会安全监管情况
2020年8月以来，昌吉州发展和改革委员会对丰源煤矿检查5次。2020年9月23日，昌吉州发改委组织专家组对丰源煤矿开展专家会诊，指出矿井在防治水方面存在诸多问题。2021年4月2日，针对信发集团所属煤矿主体责任不落实、安全投入不到位、安全培训不到位等问题，对农六师煤电公司相关管理人员进行了约谈。
（三）驻地煤矿安全监察机构安全监察情况
2020年8月以来，新疆煤矿安全监察局北疆监察分局（以下简称北疆监察分局）对丰源煤矿检查3次。2021年自治区“两会”期间，自治区发改委、新疆煤矿安全监察局联合开展煤矿安全生产督查工作；3月4日至5日，督查组查处丰源煤矿安全问题及隐患21条，其中重大隐患2条；指出该矿“探放老空水前，未分析查明老空水体的空间位置、积水范围、积水量和水压，未监视放水全过程，未核对放水量和水压，未进行检测验证”“未按照《煤矿防治水细则》第二十四条第六项、第七项要求调查周边老空的位置、分布范围、积水量及补给情况等，未分析空间位置关系以及对矿井的影响，未调查周边矿井的开采层位、充水情况、地质构造、采煤方法、采出煤量、隔离煤柱以及与相邻矿井的空间关系等，未收集周边矿井的相关图纸资料”的问题。北疆监察分局下达了执法文书，责令丰源煤矿停产整顿，并罚款116万元。
三、事故发生经过、报告、抢险救援及善后处理情况
（一）事故发生前矿井情况
1.井下作业情况。2021年3月25日，丰源煤矿在隐患未整改完毕、未取得复工许可的情况下，拒不执行停产整顿的监察指令，擅自恢复B4W01回风顺槽和运输顺槽的掘进作业。事故发生前，矿井在B4煤层西翼布置2个掘进工作面，无采煤工作面。其中B4W01回风顺槽掘进了1056.6m，已至开切眼位置；B4W01运输顺槽已掘进646m。东翼共有3个区段，一、二区段已采空封闭，三区段综放面于2013年12月自然发火封闭至今。
综三队负责B4W01运输顺槽掘进施工作业，共有37人，队长张江涛，副队长宋呈雷、马洪潮、曹全力、李伟，技术员姜高歌；综八队负责B4W01回风顺槽掘进施工作业，共有44人，队长葛方建，副队长张继亮、朱光留、陈孟志、董士勇，技术员闫世友；探放水队负责运输顺槽、回风顺槽的探放水钻孔施工，共有11人，队长李金太。矿井实行三班工作制，夜班0时至8时，早班8时至16时，中班16时至24时，均为早中两班掘进，夜班检修和探放水；综八队实行早中班轮倒，夜班固定；综三队实行三班倒。
2. 探放水情况。2021年春节前，回风顺槽完成第9循环钻探（钻场布置在巷道里程900m处），允许掘进至970m；4月6日完成第10循环钻探（钻场布置在巷道里程978m处）时，迎头已掘进至1026.7m，超掘56.7m。事故调查发现，10号钻场距白杨树煤矿越界的轨道上山约80m，此次钻探施工的4个钻孔投影长度均为120m，都从轨道上山下方或上方越过，未能探出该巷道。
4月8日夜班，物探作业人员在回风顺槽巷道里程1043m处第11号钻场进行第11循环物探作业，发现掘进面前方有低阻异常区，将异常区解释为顶板砂岩裂隙水；煤矿继续掘进，未进行钻探作业。
按照探放水设计，4月10日夜班应进行短探作业，但该班未进行短探施工，距上一轮短探后超掘0.9m。
3.事故前透水征兆。4月8日夜班，物探人员和煤矿技术人员在回风顺槽迎头进行第11循环物探时，发现迎头顶部锚杆及锚索均有淋水，迎头北侧短探孔出水、煤壁挂汗；4月9日夜班掘进工丁维广在迎头施工短探孔，发现孔内出水；4月9日中班带班副队长朱广留发现迎头顶板锚杆锚索孔淋水；4月10日早班带班副队长董士永见到顶板两根锚索淋水；技术员闫世友、安全员唐超反映，3月30日以来掘进工作面北帮出现“炸帮”（巷道围岩压力显现发出较大声响并产生煤壁片帮现象的俗称），迎头出现透水征兆。
（二）事故发生经过
4月10日15时左右，综掘八队、综掘三队各自召开班前会，安排当班回风顺槽、运输顺槽掘进作业。运输顺槽进行探放水钻探作业。当班井下带班领导为生产副矿长严青平。
15时30分前后，严青平和27名工人入井。综掘八队张明亮等10人在回风顺槽掘进作业，综掘三队曹全力等7人在运输顺槽掘进作业，探水队陈广星等3人在运输顺槽第九循环钻场施工探放水钻孔，安全员王继喜、瓦检员鲜改林、陈孟辉进行巡检，水泵工黄广华到水泵房抽水，皮带司机杨孝元到运输上山煤仓口开皮带。单轨吊司机焦稳斌、吕文灿向井下运送完材料后，于17时升井。17时10分左右，防治水技术员刘江入井到达运输顺槽第九钻场检查钻孔施工情况。
17时50分左右，王继喜与鲜改林共同检查泄水巷密闭墙处瓦斯浓度。18时1分，王继喜到二部皮带机头用电话向安监科汇报检查情况。18时8分，鲜改林来到回风顺槽口五岔门（回风顺槽与轨道上山交岔处），用电话向通风副总胡一明报告瓦斯检查情况。
18时11分许，回风顺槽迎头甲烷传感器信号上传中断，煤矿监控中心站系统报警。在回风顺槽二部皮带机头作业的司机林象雨突然听到迎头方向传来“嘭”的一声闷响，随后皮带松弛，电机断电，照明灯熄灭，同时感觉风量增大、明显变凉，立即向迎头打电话，电话发出忙音，意识到出事了，扔下电话就向外跑。跑出回风顺槽后，看到鲜改林、王继喜、一部皮带司机陈根秋在五岔门，遂急忙喊“老王，迎头出事了，赶紧跑”。王继喜拿起电话准备向调度室汇报，同时看见水从顺槽流出，随即放下电话大喊“跟我走，出事了，赶紧跑”。陈根秋、林象雨、王继喜3人沿着轨道上山向上跑逃生，鲜改林反方向朝下往井底车场跑去。
18时11分许，当班监控员孔小苗发现大屏显示回风顺槽迎头甲烷传感器断线，同时回风顺槽故障闭锁动力电断电，立即向当班调度员李建沛汇报；汇报完后发现回风顺槽其他传感器短时间内陆续断线。李建沛立即向回风顺槽打电话，但无人接听；随即电话报告地面值班领导朱士安。
18时13分许，刘江从运输顺槽掘进面给总工郑坚电话汇报请示工作，尚未觉察井下出现异常。18时14分10秒，孔小苗给运输顺槽一部皮带机头打电话，向司机王小平询问是否看见瓦检员或安全员，并让他们给调度室回电话；随后给回风顺槽二部皮带机头处打电话，未接通。此时，孔小苗和李建沛从集中皮带机尾工业视频中发现有两人自运输上山绕道向井底车场跑，从井底车场工业视频中发现有水涌过来。
18时15分20秒，李建沛向运输顺槽工作面打电话，通知井下带班领导严青平“回顺透水了，抓紧撤人”。
瓦检员陈孟辉在中央水泵房检查完气体后，走到通道口发现井底车场有水涌过来，返回泵房于18时15分39秒向调度室报告，李建沛告诉他立即撤出井下。陈孟辉、黄广华从管子道进入副斜井升井。
运输上山皮带机司机杨孝元在集中皮带机头作业时，发现风速变大、面部感到刺冷，给运输顺槽一部皮带机头司机王小平打电话无人接听。发现整个巷道出现水雾，巷道内设备停电。杨孝元感到胸闷，遂戴上自救器进入轨道上山，从斜风井升井。
18时17分，李建沛打电话向矿长杨亚杰报告井下透水情况。同时，从避难硐室工业视频上发现鲜改林进入避难硐室，遂打电话询问情况，与鲜改林通话31秒后突然中断。视频显示，18时20分许，避难硐室进水，鲜改林先拨打电话，随后打开压风自救装置；18时21分许，避难硐室视频信号中断。
18时21分许，全矿井断电。杨亚杰立即安排打开风井防爆门，机电科长陈令奎赶往地面变电所恢复了地面供电。18时27分许，王继喜从风井逃生升井后，立即向调度室电话汇报井下透水。陈根秋、林象雨随后升井。
事故发生后，6人安全升井，21人被困井下。
（三）事故信息报告、应急响应及抢险救援情况
2021年4月10日19时，丰源煤矿向呼图壁县发改委和北疆监察分局报告事故。19时10分，呼图壁县发改委向昌吉州发改委报告；昌吉州发改委接报后，立即向昌吉州政府报告；昌吉州政府接报后，立即向自治区政府报告。19时11分，北疆分局向新疆煤矿安监局报告；19时26分，新疆煤矿安监局向自治区政府报告；20时28分，新疆煤矿安监局向国家矿山安监局报告。自治区发改委、自治区应急厅等部门接报后，向相应上级部门进行报告。
自治区党委、自治区人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案，立即成立了以自治区党委主要领导为组长的丰源煤矿“4·10”事故处置工作领导小组和自治区党委副书记担任总指挥的现场抢险救援指挥部，组织各方力量进行抢险救援。
国务院安委办工作组迅速召集国内防治水、物探、钻探方面专家协助救灾，调集大功率潜水泵、排水管路等设备及专业队伍赶赴现场，由抢险救援指挥部统筹安排，采取多种方式，将11台高压水泵、11趟抽水管路和配套高压电缆人工运至井下并安装使用，迅速将排水能力由最初的370m3/h提升至3325m3/h；组织力量修复加固了丰源煤矿上游2km损毁河道渠底和防渗工程，堵截白杨沟河河水补给井下；充分发挥先进抢险技术，在地面布置6处钻场向井下施钻，为监测井下水位、巷道状况、查明透水原因及开展失联人员搜寻奠定了基础；及时采取措施，解决巷道垮冒、有毒有害气体溢出等突发险情，保障救援安全。
自治区党委除紧急调配新疆军区、武警部队、公安、消防总队、国家矿山应急救援新疆队等救援力量外，还及时调配自治区医疗、气象、电力、通信等专业部门保障救援工作；并召请钻探、地勘和科研院所等专业队伍开展地面钻孔、水文监测和生命探测工作。经过20多天全力奋战，参与本次事故救援人数达5930人；井下积水基本排干，累计排水量达101.05万立方米。
5月1日～9日，救援人员分别在井底车场、回风顺槽、避难硐室、中央变电所、运输顺槽等处搜寻到20名遇难者。此后又经过5天多的全力搜救，仍未发现被困人员杨猛科。5月14日，现场大规模搜救工作转入后续搜救、善后处置和事故调查等阶段。截止5月16日12时，经对井下多轮彻底清理，仍未发现最后一名被困人员；抢险救援指挥部听取救援专家组评估论证和抢险救援队伍意见，鉴于最后1名被困者已无生还可能，且井下环境复杂、存在极大风险，决定终止事故救援工作。
从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时；政府和有关部门应急响应迅速；能及时、准确发布事故信息，积极引导舆论导向；先期处置有力、现场指挥部运行顺畅、军地协同联动高效、现场处置科学、救援现场管控有序，后勤保障有力、善后处理工作得当。
（四）事故伤亡及善后处理等情况
经调查核实，事故共造成21人死亡，并认定找到遗体的20名遇难人员符合溺水死亡。截止5月19日，善后事宜处理完毕，矿区保持稳定。
（五）事故现场勘查情况
5月4日至16日事故抢险救援期间，技术组、专家组成员多次入井对事故现场进行勘查。根据现场勘查和抢险救援情况，综合分析认定：透水点为丰源煤矿B4W01回风顺槽与白杨树煤矿1号废弃轨道上山结合部。
事故发生后，受灾区域及波及范围为+1578.42m以下主斜井、副斜井、斜风井、井底车场及消防材料库、中央变电所、水泵房、避难硐室，采区运输上山、轨道上山、回风上山及相关联络巷，B4W01回风顺槽、B4W01运输顺槽、泄水巷、东翼3个区段采空区。
（六）事故类别
经调查认定，本起事故为透水事故。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
B4W01回风顺槽掘进至1056.6m（平距）时，掘进迎头与白杨树煤矿1号废弃轨道上山之间的煤柱仅有1.8m。煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业，在老空积水压力和掘进扰动作用下，白杨树煤矿老空水突破有限煤柱，通过1号废弃轨道上山溃入丰源煤矿B4W01回风顺槽，造成重大透水淹井事故。
（二）事故间接原因
1.丰源煤矿
一是法律意识淡漠，拒不执行停产指令①。自治区督查组责令煤矿停产整改防治水隐患，煤矿在隐患未整改完毕、县煤矿安全监管部门明确不予复工的情况下，擅自恢复B4W01回风顺槽和运输顺槽的掘进作业。
二是漠视透水重大风险，违章指挥冒险作业。地测部门已经判断B4W01回风顺槽掘进工作面以西不排除老空水威胁的可能性，未按照《煤矿防治水细则》进行探放水②，冒险组织掘进作业；掘进面出现明显透水征兆后，未及时撤出受透水威胁区域人员，继续掘进作业③。
三是技术工作滞后，防治水基础薄弱。周边老窑资料缺乏，部分留存的资料不能真实反映井下开采情况④；煤矿隐蔽致灾地质因素普查不到位，未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况⑤；委托地质勘察单位进行水文地质补充勘探，为节省合同费用而减少或变更验证钻孔，未能发现白杨树煤矿采空区及废弃巷道积水；防治水“三区”划分不符合《煤矿防治水细则》相关要求⑥，《防治水分区管理论证报告》已提出白杨树煤矿老空积水不清，仍盲目将临近的B4W01工作面全部划为可采区；探放水设计照抄照搬，未按探放老空水要求设计钻孔，未确定探水线和警戒线，设计编制滞后于探放水作业⑦。
四是主体责任不落实，安全管理松懈。部分安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证明⑧；未严格执行“三专两探一撤人”要求⑨，防治水专业技术人员和探放水工配备不足，部分防治水技术人员非专业人员，部分探放水工未取得特种作业操作证⑩；安全生产例会、防治水安全例会、防治水周例会没有针对白杨树煤矿老空水问题研究制定针对性措施；抢工期、赶进度，违规下达掘进进尺指标，作业中超控制指标掘进，造成探放水施工严重滞后，未探先掘或超过探放安全距离仍然掘进⑪。
2.白杨树煤矿
开采时将轨道上山越界布置，进入丰源煤矿边界煤柱中⑫；向煤炭管理部门报送虚假交换图和闭坑资料，长期隐瞒矿井遗留的重大隐患。
3.丰源煤矿业主
信发集团及农六师煤电公司作为丰源煤矿上级公司，不重视煤矿安全工作，所设世安公司未配齐安全管理职能部门及人员、未建立安全生产责任制⑬，临时安排2名煤矿技术顾问代表世安公司对煤矿安全生产进行监督管理；以包代管意识重，以上级公司为非煤企业做借口，将不符合托管条件的煤矿违规托管；驻矿人员重作业进度和巷道质量，疏于灾害治理、隐患排查整改；抢工期、赶进度，隐患未整改完成，即督促煤矿恢复掘进施工。
4.丰源煤矿承托单位
中煤建设集团、中煤五建及新疆分公司作为丰源煤矿上级公司，管理层级多、链条长，安全管理力度层层衰减；对丰源煤矿落实透水重大风险隐患防控措施的监督检查浮于表面，会议要求得不到有效执行；新疆分公司未组织开展安全生产专项整治三年行动工作，未监督煤矿开展专项整治三年行动；未审批采煤工作面设计和《防治水分区管理论证报告》；未及时发现和纠正丰源煤矿安全管理混乱、技术管理薄弱、违规恢复掘进、冒险作业等问题。
5.技术服务单位
承担丰源煤矿技术服务业务的单位未认真履行职责，技术文件审批把关不严，技术资料失实。华虹公司对物探成果解释未正确反映掘进面前方异常区水体性质，将采空区积水误判为顶板砂岩裂隙水；西安研究院未全面分析老空位置、范围、积水情况，编制的水文地质类型划分报告结论与矿井实际严重不符；北京华宇公司编制的初步设计对矿井边界煤柱技术参数选取严重失误，施工图设计将开切眼布置在边界煤柱中⑭。
6.地方党委政府及相关部门
一是呼图壁县能源安全监测中心对煤矿日常监督检查不力，未认真监督指导丰源煤矿开展防治水安全隐患整改工作，未及时发现煤矿违规恢复井下生产作业问题。形式主义、官僚主义严重，煤矿包联工作责任制不切实际，包联干部难以完成包联责任制规定的督促煤矿隐患整改闭环、安全检查、日报告等职责。
二是呼图壁县发改委疏于煤矿安全监管工作，对县能源安全监测中心履行职责情况监督检查指导不力，未采取有效措施解决县能源安全监测中心包联干部难以履行包联工作责任制问题。跟踪督促丰源煤矿防治水安全隐患整改工作流于形式，对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
三是呼图壁县委、县政府落实安全生产属地监管责任不严格，安全发展意识不强，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，落实《呼图壁县安全生产专项整治三年行动实施方案》流于形式。对煤矿安全监管工作要求不严，对呼图壁县发改委履行煤矿安全监管职责监督指导不力，对丰源煤矿防治水安全隐患整改工作跟进监督不到位，对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
四是昌吉州发改委履行煤矿安全监管职责不严格，安全监督检查工作流于形式，对丰源煤矿安全检查、隐患排查不认真、不细致、不扎实、不到位，没有站在“从根本上消除隐患”“从根本上解决问题”的高度做好系统性、源头性安全风险防范工作，未发现煤矿安全管理人员、防治水人员配备不足等问题。对督查发现的丰源煤矿防治水隐患，未跟进监督整改工作。对呼图壁县发改委煤矿安全监管工作指导不够。对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
五是昌吉州党委、州政府落实安全生产属地监管责任不严格，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，落实《昌吉州安全生产专项整治三年行动实施方案》流于形式。对昌吉州发改委履行安全监管职责监督指导不够。对丰源煤矿隐患整改、隐蔽致灾因素普查工作重视不足。2018年机构改革，煤矿安全监管职能划归州各级发改委；但各级发改部门均未设置专门的煤矿安全机构，存在专业队伍和人员不足、监管能力不强、监管存在盲区，特别是基层部门不愿管、不会管、不敢管的现象比较普遍。对煤矿安全监管体制机制不顺畅、机制不健全等突出问题，未采取有效措施整改落实。
六是北疆监察分局履行煤矿安全监察职责不严格，对呼图壁县人民政府及煤矿安全监管部门落实安全生产属地监管责任监督指导不到位。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）对事故有关责任人的处理建议
1.不予追究责任人员（1人）
（1）严青平，丰源煤矿生产副矿长，负责本矿的生产管理工作，事故当班带班矿领导。未及时发现B4W01工作面存在的隐患，违规组织当班掘进作业；在出现透水征兆后未及时撤出井下作业人员，对事故发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.建议移送司法机关追究刑事责任人员（3人）
（2）付浩，中共党员，丰源煤矿法定代表人、总经理。不重视重大风险研判，隐患整改不落实，有令不行，有禁不止。在未查明井田范围内及周边采空区、废弃老窑、废弃井巷等老空积水情况下，违章指挥、冒险组织B4W01工作面回风顺槽掘进作业；拒不执行监察指令，不按期整改事故隐患，不按规定履行复工程序擅自组织煤矿恢复井下掘进作业；未认真履行监督检查职责，对煤矿防治水等方面的隐患排查治理工作检查督促整改不力。对事故发生负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》，建议给予其开除党籍处分。
涉嫌违反《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任；建议撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证明，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；依据原国家安全监管总局《关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条的规定，建议将其纳入联合惩戒对象，同时依据该办法第三条的规定，建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
（3）杨亚杰，丰源煤矿党支部书记、矿长，安全生产第一责任人。在未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况下，违章指挥、冒险组织掘进作业；抢工期、赶进度，对B4W01工作面可能受白杨树煤矿老空水威胁的问题置若罔闻；拒不执行监管监察指令，在隐患未整改完毕且未履行复产复工验收程序的情况下，擅自组织煤矿恢复掘进作业。对事故发生负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
涉嫌违反《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任；建议撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证明，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；依据原国家安全监管总局《关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条的规定，建议将其纳入联合惩戒对象，同时依据该办法第三条的规定，建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
（4）郑坚，中共党员，丰源煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。对B4W01工作面可能受白杨树煤矿采空水威胁的问题置若罔闻；在明知临近老窑存在积水、可能超层越界的情况下，未采取措施控制掘进进尺和调整开切巷及安装硐室位置；在未查明矿井周边及井田范围内采空区、废弃老窑、废弃井巷等老空积水情况下，违规冒险组织B4W01回风顺槽掘进作业；未组织人员按探放老空水的技术要求实施超前探放水；对物探、钻探相关技术资料审核把关失职，组织编制的《防治水分区管理论证报告》未考虑邻近关闭煤矿超层越界因素，直接将B4W01工作面划入可采区；未针对物探成果报告中发现的大面积低阻异常区，组织人员进行钻探验证。对事故发生负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
涉嫌违反《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任；建议撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证明。
3.丰源煤矿其他责任人员的处理建议（7人）
（5）刘法军，中共党员，丰源煤矿安全副矿长，负责全矿的安全生产管理和职工培训工作。对防治水方面存在的安全隐患整改落实不力；对“不能排除白杨树煤矿有超层越界的可能”“B4W01回风顺槽掘进工作面可能遇到老空水”情况未督促采取防范措施；未及时纠正未探先掘或超探放安全距离掘进违规行为；对煤矿职工安全培训不到位，违反了《安全生产法》第二十二条的规定，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第六项的规定，对事故发生负有主要责任。在事故调查过程中隐瞒煤矿擅自恢复井下生产作业的违法事实，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定。
依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条第一款的规定，建议处10万元罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定，建议处2020年年收入80%的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
（6）葛方建，中共党员，丰源煤矿生产副总工程师兼综掘八队队长。未严格落实先探后掘的规定，掘进过程中多次超过停掘距离；未按短探作业循环规定布置短探作业，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、《煤矿防治水细则》第三条、《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，对事故发生负有主要责任。在事故调查过程中隐瞒煤矿擅自恢复井下生产作业的违法事实，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第七项的规定，建议给予警告，并处3万元罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定，建议处2020年年收入80%的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
（7）朱士安，丰源煤矿安全副总工程师，负责矿井安全技术监管工作。安全技术管理工作履行不到位，未及时消除煤矿安全监察机构责令限期整改的隐患，未及时纠正未探先掘或超探放安全距离掘进违规行为；对防治水方面存在的隐患没有认真督促整改，违反了《安全生产法》第二十二条第三项、第五项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第十七条第一款的规定，对事故发生负有主要责任。
依据《安全生产法》第九十九条的规定，建议处5万元罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分，降为一般员工。
（8）杜忠庆，中共党员，丰源煤矿地测副总工程师兼地测科科长，负责地质灾害防治和测量技术管理及防治水隐患排查工作。未认真组织开展隐蔽治灾地质因素普查工作；在组织召开的防治水周例会上，对矿井涌水量增大的原因不研究不分析，未采取针对性措施；对多个钻场探放水设计编制滞后于探放水施工的问题不纠正、不制止。违反了《安全生产法》第二十二条第三项、第六项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第十七条第一款的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产法》第九十九条的规定，建议处5万元罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分，降为一般员工。
（9）袁强，中共党员，丰源煤矿掘进副总工程师，负责掘进安全技术管理工作和现场督查规程、措施的落实情况。未严格落实先探后掘的规定；10日夜班带班期间未组织B4回风顺槽掘进工作面进行短探施工，违反了《安全生产法》第二十二条第三项、第七项的规定，对事故发生负有重要责任。在事故调查过程中隐瞒煤矿擅自恢复掘进作业的违法事实，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定，建议处2020年年收入80%的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分，降为一般员工。
（10）熊国清，丰源煤矿防治水副总工程师，具体负责矿井防治水技术管理工作。对防治水方面存在的隐患没有及时认真督促整改，未按探放老空水的规定组织编制探放水设计；对存在的多个钻场探放水设计编制滞后于探放水施工的问题不制止、不纠正，未及时消除隐患。违反了《安全生产法》第二十二条第一项、第六项、第七项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第十七条第一款的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产法》第九十九条的规定，建议处5万元的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其政务撤职处分，降为一般员工。
（11）贾智，中共党员，丰源煤矿防治水技术员，负责矿井防治水技术工作。未按探放老空水的要求编制探放水设计；未确定探水线和警戒线，设计内容照搬照抄，不符合现场实际，钻探设计的编制滞后于实际探放水作业。违反了《安全生产法》第二十二条第一项、《煤矿防治水细则》第四十二条、第四十三条的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看一年、政务记大过处分。
4.中煤五建新疆分公司相关责任人员的处理建议（4人）
（12）胡居宝，中共党员，中煤五建新疆分公司党委副书记、总经理，主持新疆分公司行政全面工作，安全生产第一责任人。未及时建立本单位安全生产责任制；未组织制定新疆分公司安全生产专项整治三年行动实施方案；督促、检查丰源煤矿的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；对丰源煤矿安全生产责任、防治水工作落实督促不到位，违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产法》第九十二条第三项的规定，建议处2020年年收入60%的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
（13）田贵阳，中煤五建新疆分公司总工程师兼生产副总经理，全面负责新疆分公司地测防治水技术管理工作，对丰源煤矿的安全生产工作监督检查不到位，未落实分公司防治水工作部署，未审批采煤工作面设计和《防治水分区管理论证报告》，未督促煤矿查清周边老空水情况，消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第七项的规定，对事故发生负有重要责任。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其政务开除处分。
（14）常纪东，中共党员，中煤五建新疆分公司党委副书记（主持工作）、副总经理，负责党务工作，总经理外出期间，主持分公司行政全面工作。未督促建立本单位安全生产责任制；未组织制定实施新疆分公司安全生产专项整治三年行动实施方案；未督促煤矿查清周边老空水情况，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十二条第一项、第五项、第七项的规定，对事故发生负有重要责任。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其开除党籍、政务开除处分。
（15）卫功柱，中煤五建新疆分公司安全总监，负责新疆分公司及所辖煤矿安全生产监督管理工作。未认真履行职责，对丰源煤矿的安全生产工作监督检查不到位，未落实分公司防治水工作部署，未审批采煤工作面设计和《防治水分区管理论证报告》，违反了《安全生产法》第二十二条第七项的规定。对事故发生负有重要责任。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
依据《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其政务开除处分。
5.农六师煤电公司相关人员的处理建议（5人）
（16）李庆新，中共党员，农六师煤电公司党委书记、总经理，负责公司的党务及行政全面工作。未认真贯彻落实国家有关煤矿安全生产方面的法律法规，将不符合托管条件的煤矿违规托管；对世安公司及丰源煤矿疏于管理，世安公司未设立安全管理机构，人员配备严重不足，不能正常履行对丰源煤矿的安全监督检查职能；对丰源煤矿安全生产中存在的问题失察，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。
依据《安全生产法》第九十二条第三项的规定，建议处2020年年收入60%的罚款；依据原国家安全监管总局《关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条的规定，建议将其纳入联合惩戒对象，同时依据该办法第三条的规定，建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
依据《中国共产党纪律处分条例》，建议给予其党内警告处分。
（17）刘建，中共党员，农六师煤电公司法定代表人、董事长，负责公司的全面工作，安全生产第一责任人。未认真贯彻落实国家有关煤矿安全生产方面的法律法规，将不符合托管条件的煤矿违规托管；对世安公司疏于管理，世安公司未设立安全管理机构，人员配备严重不足，不能正常履行对丰源煤矿的安全监督检查职能；对丰源煤矿安全生产中存在的问题失察，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。
依据《安全生产法》第九十二条第三项的规定，建议处2020年年收入60%的罚款；依据原国家安全监管总局《关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条的规定，建议将其纳入联合惩戒对象，同时依据该办法第三条的规定，建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
依据《中国共产党纪律处分条例》，建议给予其党内警告处分。
（18）孙西增，农六师煤电公司煤矿技术顾问，代表新疆农六师煤电有限公司对丰源煤矿的安全管理工作进行监督检查。未按规定履行职责，对丰源煤矿的安全监督管理不到位，对B4W01工作面可能受白杨树煤矿采空水威胁的问题没有督促煤矿采取相关措施；未督促煤矿探清查明井田及周边老空及积水情况；抢工期、赶进度，对煤矿超探放水安全距离掘进违章行为没有纠正制止，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
（19）蔡宏新，农六师煤电公司煤矿技术顾问，代表新疆农六师煤电有限公司对丰源煤矿的安全管理工作进行监督检查。未按规定履行职责，对丰源煤矿的安全监督管理不到位，对B4W01工作面可能受白杨树煤矿老空水威胁的问题没有督促煤矿采取相关措施；未督促煤矿探清查明井田及周边老空及积水情况；抢工期、赶进度，对煤矿超探放水安全距离掘进违章行为没有纠正制止，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
（20）马学连，世安公司驻矿安全监督检查机构副组长。未按规定履行职责，对丰源煤矿的安全监督管理不到位，对B4W01工作面可能受白杨树煤矿老空水威胁的问题没有督促煤矿采取相关措施；未督促煤矿探清查明井田及周边老空及积水情况；抢工期、赶进度，对煤矿超探放水安全距离掘进违章行为没有纠正制止；隐患未整改完成，即督促煤矿恢复掘进施工，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项、第二十三条第一款的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产法》第九十九条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议给予警告，并处6万元的罚款。
建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
6.信发集团公司相关责任人员的处理建议（2人）
（21）马振兴，信发集团公司企管部部长，煤矿投产临时管理小组组长，负责信发集团内部协调和外部沟通工作。为推进丰源煤矿早日投产，在未消除事故隐患的情况下违法组织复工，违反《安全生产法》第二十三条第一款的规定，对事故发生负有重要责任。在事故调查过程中，蓄意隐瞒其所担负的督促丰源煤矿加快工程进度职责及所提出的措施要求，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定。
依据《安全生产法》第九十九条的规定，建议处5万元的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定，建议处2020年年收入100%的罚款。
（22）张怀涛，信发集团公司监事长、副总经理，负责公司项目运营监督工作。未按规定履行职责，对下属企业疏于管理，对新疆农六师煤电有限公司、世安公司及丰源煤矿安全生产工作未实施有效监督，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产法》第九十二条第三项的规定，建议处2020年年收入60%的罚款。
7.中煤五建公司相关责任人员的处理建议（5人）
（23）代东生，中共党员，中煤五建公司党委副书记、执行董事、总经理，负责公司行政全面工作。未按规定履行职责，对下属企业疏于管理，对新疆分公司及丰源煤矿安全生产工作中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降低一个级别。
（24）张文山，中共党员，中煤五建公司党委书记、副总经理，负责公司党委全面工作。未按规定履行职责，对下属企业疏于管理，对新疆分公司及丰源煤矿安全生产工作中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降低一个级别。
（25）龚卫东，中共党员，中煤五建公司副总经理，负责生产运营、施工管理，负责联系新疆分公司。忽视安全生产工作，未按规定履行职责，对新疆分公司及丰源煤矿的安全生产工作督促检查不力；对安全生产工作中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降为一般员工。
（26）袁兆宽，中共党员，中煤五建公司总工程师，负责技术管理和隐患排查治理等工作。没有认真履行工作职责，防治水技术管理工作不到位，对丰源煤矿在水害等重大危险源防控中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降低一个级别。
（27）杨开艮，中共党员，中煤五建公司党委委员、安监局局长，负责安全生产管理、隐患排查治理等工作。未按规定履行职责，隐患排查治理工作不到位，对丰源煤矿防治水工作中存在的问题和隐患检查及整改落实不力，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降低一个级别。
8.中煤建设集团有限公司相关责任人员的处理建议（2人）
（28）张春生，中共党员，中煤建设集团有限公司党委委员、安监局局长，分管安全监督和职业健康等工作，包保中煤五建新疆分公司。未按规定履行职责，对包保联系的新疆分公司安全生产工作中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分，免职处理。
（29）朱杰利，中共党员，中煤建设集团有限公司党委书记、执行董事、总经理，负责公司党委和行政全面工作。对下属企业疏于管理，对中煤五建安全生产工作监督落实不力，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其党内严重警告处分，免职处理。
9.技术服务单位相关责任人员的处理建议（7人）
（30）祝云飞，华虹公司经营部技术负责人，负责丰源煤矿井下瞬变电磁设计、成果分析审核工作。未结合现有的地质资料对低阻异常区充水因素进行分析，未正确分析B4煤层异常区含水性质，违反了《煤矿地质工作规定》第五十三条的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
（31）林契声，华虹公司总经理，负责公司的全面业务工作。未认真履行管理职责，不认真落实安全技术管理制度，对现场技术人员管理不严，对物探成果报告质量把关不严，违反了《煤矿地质工作规定》第五十三条的规定，对事故发生有负重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
（32）许峰，西安研究院项目负责人，参与《呼图壁县白杨沟丰源煤矿矿井水文地质类型划分报告》的编制工作。未认真履行职责，未对收集的资料、相邻矿井越界情况进行针对性分析，未全面分析老空位置、范围、积水情况，违反了《煤矿防治水细则》第十二条的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
依据《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其行政降级处分。
（33）黄欢，西安研究院技术员，参与《呼图壁县白杨沟丰源煤矿矿井水文地质类型划分报告》的编制工作。未认真履行职责，未对收集的资料、相邻矿井越界情况进行针对性分析，未全面分析老空位置、范围、积水情况，违反了《煤矿防治水细则》第十二条的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
依据《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其行政记过处分。
（34）王世东，中共党员，西安研究院水文所副所长，《呼图壁县白杨沟丰源煤矿矿井水文地质类型划分报告》项目负责人。未认真履行职责，对资料分析、报告审核把关不严，违反了《煤矿防治水细则》第十二条规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
依据《中国共产党纪律处分条例》，建议给予其党内警告处分。
（35）李勇，华宇公司原技术员，《新疆呼图壁县白杨沟丰源煤矿技术改造初步设计说明书》前期项目负责人。设计图纸与设计说明书中的边界煤柱留设不符，违反了《煤矿安全规程》第九十五条第四款的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
（36）马建梁，华宇公司技术员，《新疆呼图壁县白杨沟丰源煤矿技术改造初步设计说明书》后期项目负责人。施工图将开切眼布置在边界煤柱中，违反了《煤矿安全规程》第九十五条第四款的规定，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议给予警告，并处1万元的罚款。
10.白杨树煤矿相关责任人处理建议（1人）
（37）赵世录，原白杨树煤矿业主。开采时道上山越界布置进入丰源煤矿边界煤柱中，并向煤炭管理部门报送虚假交换图和闭坑资料，长期隐瞒矿井遗留的重大隐患，违反《煤炭法》第二十四条、《矿产资源法》第十九条的规定。建议移交当地人民政府组织调查处理。
（二）对党政机关有关公职人员的处理建议
1.呼图壁能源安全监测中心相关责任人处理建议（2人）
（38）陶光龙，中共党员，呼图壁县能源安全监测中心技术装备办科员。作为该中心专业技术人员、丰源煤矿包联干部，失职失责，对呼图壁县能源行业包联工作责任制执行中存在不切实际的问题，既不向领导汇报也不提出意见。在本人无法完成包联责任制规定的督促煤矿隐患整改、安全检查、一日一报告等任务情况下，仅通过短信、微信方式了解丰源煤矿整改情况，不实地开展监督检查，对该煤矿在责令停产期间仍违法冒险作业问题不掌握。尤其是3月26日、4月2日，其连续上报“丰源煤矿未开工”的不实情况，是丰源煤矿擅自恢复井下掘进作业问题未被发现和制止的直接原因。负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分，降为专业技术岗十三级。
（39）宋伟，中共党员，呼图壁县能源安全监测中心副主任（主持工作）。负责煤矿安全生产监督检查和日常管理及煤矿安全隐患排查治理的服务工作，但形式主义、官僚主义严重，对工作不负责任，在制定县能源行业包联工作责任制有关文件时不认真调研、不结合实际，致使工作责任制难以落实。对下属在执行县能源行业包联工作责任制中遇到的困难不反映、不解决，对丰源煤矿擅自恢复井下掘进作业问题不掌握，对安全生产工作履职不到位。负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分，降为专业技术岗十二级。
2.呼图壁县发展和改革委员会相关责任人处理建议（3人）
（40）马鹏，中共党员，呼图壁县发展和改革委员会股长。作为负责安全生产工作的科室负责人，负有县域内煤矿安全生产监督检查及煤矿安全隐患排查治理指导职责，但在工作中对丰源煤矿的安全生产监管失职失责，明知丰源煤矿存在安全隐患、整改不彻底，却不积极跟进，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题不掌握。负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分，降为专业技术岗十三级。
（41）葛泽豹，呼图壁县发展和改革委员会党组副书记、主任。作为呼图壁县煤矿安全生产工作的主管单位副书记、主任，责任担当意识不强，抓工作不具体，对丰源煤矿安全隐患排查整改工作不掌握、不督促，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员。
（42）黄峥，呼图壁县发展和改革委员会党组书记。作为呼图壁县煤矿安全生产工作的主管单位党组书记，履行主体责任不力，管理县能源安全监测中心不到位，安全生产红线、底线意识薄弱，落实上级安排的跟踪整改丰源煤矿重大安全隐患工作流于形式，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察；官僚主义严重，对呼图壁县能源行业包联工作责任制有关文件不认真审核，致使包联工作责任制不切实际、包联干部在实际工作中难以执行。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分，降为三级主任科员。
3.呼图壁县人民政府相关责任人处理建议（3人）
（43）苏海明，中共党员，呼图壁县人民政府副县长。作为负责呼图壁县煤矿安全生产工作的分管领导，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，对《县煤矿安全整治方案》落实不到位，对呼图壁县发改委履行煤矿安全生产监管责任督促检查不力，对丰源煤矿安全隐患问题跟进整改工作履职不到位，使生产监督检查流于形式，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失察。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降为一级主任科员。
（44）魏国梅，呼图壁县委常委、常务副县长。作为负责呼图壁县安全生产工作的县委分管领导，工作不实，作风漂浮，将精力主要放在其主管的电力安全、消防安全、危险化学品安全等领域，落实《县煤矿安全整治方案》不力，对煤矿安全监管部门要求不严，对丰源煤矿的日常安全生产疏于监管，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失察。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（45）丁大明，呼图壁县委副书记、县长。作为全面负责呼图壁县安全生产工作的主要领导，不认真履行安全生产第一责任人职责，贯彻落实党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产要求不到位，抓安全生产管理工作大局意识不强，没有把安全生产放在经济社会高质量发展大局中考虑，没有按照“3+1”工作要求开展工作，思想麻痹，工作松懈，作风漂浮，认为“工作安排了就等于落实了”，就丰源煤矿安全隐患整改工作“一批了之”，对呼图壁县发改委失职失责问题不掌握、不纠正。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降为三级调研员。
4.昌吉州发展和改革委员会相关责任人处理建议（3人）
（46）潘发全，中共党员，昌吉州发展和改革委员会安全监管科科长。作为昌吉州发改委负责安全生产工作的部门负责人，对辖区内煤矿企业安全检查、隐患排查不到位，未发现煤矿安全管理人员、防治水人员数量不足等问题，不认真督促指导下级职能部门开展监管和跟进整改工作，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察。负有直接责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分，降为三级主任科员。
（47）王冬生，中共党员，昌吉州发展和改革委员会副主任。作为负责昌吉州煤矿安全生产工作的主管部门的分管领导，工作不尽责，监管不到位，特别是对已经督查发现的丰源煤矿安全隐患问题整治工作，不安排分管科室跟踪检查、履行监管职责，而是由呼图壁县发改委督促整改，未跟进，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（48）付强，昌吉州发展和改革委员会党组书记。作为昌吉州煤矿安全生产工作的主管部门负责人，履职不认真，管理不落实，特别是对已经督查发现的丰源煤矿安全隐患问题整治工作，搞形式主义、官僚主义，对呼图壁县发改委的跟进整治工作安排之后未进行督促检查。对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察。负有主要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。
5.昌吉州人民政府相关责任人处理建议（1人）
（49）孙继洲，作为昌吉州分管安全生产工作的常务副州长，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，落实《州安全生产整治方案》不到位，对昌吉州发改委履行煤矿安全监管职责、呼图壁县委县政府开展丰源煤矿安全隐患整改工作重视不够，对丰源煤矿擅自恢复生产作业问题失职失察。负有重要领导责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，建议给予其党内警告处分。
6.驻地煤矿安全监察机构相关责任人处理建议（2人）
（50）张宇，中共党员，北疆监察分局四级调研员、监察三室主任，负责昌吉州辖区煤矿安全监察执法工作。履行职责不严不细，工作方式方法不严谨。
依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予其政务记大过处分。
（51）孙明磊，北疆监察分局党总支委员、一级调研员、局长，履行职责不严，对监察科室监督管理和教育提醒不够，对地方人民政府落实安全生产属地监管责任监督指导不到位。
依据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第四项规定，并参照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内警告处分。
（三）对事故责任单位的处理建议
1.丰源煤矿安全生产主体责任履行不到位，发生重大透水事故，建议依据《安全生产法》第一百零九条的规定处500万元的罚款。被责令停产整顿后，在未履行完毕复产复工验收程序的情况下，擅自组织恢复生产，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十一条第三款的规定，建议提请地方人民政府予以关闭。
2.农六师煤电公司，对丰源煤矿不及时整改重大生产安全事故隐患，仍组织从业人员冒险作业等问题不制止，对事故的发生负有责任，依据原国家安全监管总局《关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条的规定，建议将其纳入联合惩戒对象，同时依据该办法第三条的规定，建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
3.信发集团公司作为上级公司，未认真贯彻落实煤矿安全生产工作的部署和要求，将不符合托管条件的丰源煤矿违规托管，对下属企业监督管理不到位，甚至督促下属企业盲目抢工期、赶进度，隐患未整改完成擅自恢复掘进施工。对事故的发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条的规定处400万元的罚款。
4.中煤五建及中煤建设集团有限公司作为上级公司，未认真贯彻落实煤矿安全生产工作的部署和要求，对所属下级企业煤矿安全生产工作疏于管理，未有效督促新疆分公司认真落实煤矿安全生产专项整治三年行动实施方案，对事故的发生负有责任。建议责成中煤五建、中煤建设集团有限公司向中国中煤能源集团有限公司作出书面检查。
5.中国中煤能源集团有限公司作为上级公司，未认真贯彻落实煤矿安全生产工作的部署和要求，对所属下级企业现场安全措施落实不到位、盲目抢工期、赶进度违章行为失察，没有加大对基层的管控力度，对下属企业设置多层级管理模式没有采取措施进行制止。对事故的发生负有责任。建议责成中国中煤能源集团有限公司向国务院国有资产监督管理委员会作出书面检查。
6.华虹公司承担丰源煤矿井下瞬变电磁法探测工作，出具的第11循环物探成果报告，未结合现有的地质资料对低阻异常区充水因素进行分析，未正确分析B4煤层异常区含水性质，违反了《煤矿地质工作规定》第五十三条的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条规定，建议给予没收违法所得14.3万元；并处违法所得五倍的罚款（71.5万元）。
7.西安研究院未对收集的资料进行针对性分析；未全面分析老空位置、范围、积水情况；未对相邻矿井越界情况进行针对性分析，编制的《呼图壁县白杨沟丰源煤矿矿井水文地质类型划分报告》与实际不符。违反了《煤矿防治水细则》第十二条规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条规定，建议给予没收违法所得25万元；并处违法所得二倍的罚款（50万元）。
8.华宇公司编制的《新疆呼图壁县白杨沟丰源煤矿技术改造初步设计说明书》中，设计图纸与设计说明书中的边界煤柱留设不符，施工图将开切眼布置在边界煤柱中，违反了《煤矿安全规程》第九十五条第四款的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条规定，建议给予处50万元的罚款。
（四）其他建议。
责成呼图壁县能源安全监测中心向呼图壁县发改委作出书面检查。
责成呼图壁县发改委向呼图壁县人民政府作出书面检查。
根据自治区纪委监委处理意见，责令呼图壁县委、县政府向昌吉州党委作出书面检查。
责成昌吉州发改委向昌吉州人民政府作出书面检查。
根据自治区纪委监委处理意见，责令昌吉州党委、州政府向自治区党委作出书面检查。
责成北疆监察分局向新疆煤矿安全监察局作出书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
（一）践行安全发展理念，推进煤矿安全工作。各级党委政府、各有关部门和煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，树牢“两个至上”价值理念，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作，扭转安全生产被动局面。各级党委政府要树立正确发展观，统筹好发展与安全，坚守安全底线，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，抓紧推进安全生产专项整治三年行动，切实实现“两个根本”；加快推进煤矿安全监管体制改革，健全机构，明晰权责清单，配齐配强专业人员，切实解决监管力量严重滞后煤炭发展规模问题。各级煤矿安全监管部门要履职尽责，督促加快“电子封条”安装并充分利用，对责令停产矿井重点驻矿盯守，做到辖区煤矿重大风险预控、重大灾害治理、重大隐患整改不离视线，对违法违规行为及时发现、有效制止。
（二）强化主体责任落实，严格规范管理。煤矿企业要建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。煤矿上级公司要设置专职安全管理机构和重点灾害防治监督指导部门，明确联系包保、驻矿监督指导责任人，坚决防止下属企业盲目抢工期、赶进度、“带病作业”的行为，监督指导下级煤矿风险防控到位、灾害治理到位、隐患排查整改到位。
（三）严格落实防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各生产建设矿井要按照《煤矿防治水细则》相关规定，扎实开展水文地质补充勘探，合理划分水文地质类型；矿区和矿井重新进行隐蔽致灾地质因素普查，查明矿井井田内及周边老窑空区范围和积水情况，未按期完成普查的矿井，要停止生产进行整改；结合采掘接续计划严格划分可采区、缓采区、禁采区，退出在受水害影响的区域的采掘活动。严格执行“三专两探一撤人”措施⑨，凡水文地质类型划分依据不足或中等以上矿井，必须设置专门防治水机构，配足防治水专业技术人员和专职探放水作业人员，严格按细则要求开展防治水技术管理和探放水作业；正确分析解释和应用物探成果，临近采空区时，必须按照探放老空水技术要求实施钻探；全面组织水害风险隐患培训，提高职工对透水征兆识别能力，采掘工作面发现有煤层变湿、挂汗、顶板来压、片帮、淋水加大、钻孔喷水等透水征兆时，所有人员立即从井下撤出。
（四）加强技术服务管理，保障技术支撑质量。煤矿技术服务单位在疆开展业务，必须配强机构人员和设施设备条件，保障充分的现场工作程度，严把技术审核关口，坚守职业操守，提升服务质量。各相关监督管理部门要深入开展中介服务机构专项整治行动，加大对煤矿技术服务机构的检查频次，严格考核其资质条件、专业服务能力及出具的报告或结论，严厉打击违法设置分支机构或办事处，不派或少派工作人员现场勘察核验、抄袭报告、出具虚假报告、谋取不正当利益等违法违规行为，有效制止无序竞争、压价中标现象。
（五）严格托管条件准入，规范煤矿托管工作。托管煤矿委托方，必须按照《煤矿整体托管安全管理办法》规定的资质、能力、水平选择承托队伍，明确双方煤矿经营管理权责范围，避免生产、安全多头指挥，杜绝灾害治理、隐患整改推诿扯皮等问题，特别是严禁委托方采用经济手段诱导、迫使承托方超能力、超强度组织生产。煤矿安全监管监察部门要将辖区托管煤矿列为安全工作重点对象，按C类矿井列入监管监察计划，全面摸清托管煤矿底数，建立专门台账清单，对托管煤矿及双方上级公司安全管理状况进行严格监督检查；发现存在托管资质、条件、能力不符合安全要求或委托方借用托管逃避安全主体责任等问题的，必须立即予以停产整顿，达不到要求的予以清理退出。
（六）加强闭坑矿井管理，全面消除隐患盲区。闭坑矿井要严格按照《煤矿地质工作规定》要求，客观真实填绘采空区和废弃巷道，全面进行地质测绘，补充完善各种图件、资料，编写煤矿闭坑地质报告；煤炭行业管理部门对备案存档的闭坑资料进行必要核实。对存在关闭小井小窑的矿区，地方政府要组织开展专项探查，彻底查清、准确掌握老空废巷边界范围及积水情况，及时修编区域性隐蔽致灾地质因素普查报告，制定完善的防范事故措施。
新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿
“4·10”重大透水事故调查组
