淮北矿业股份有限公司芦岭煤矿“6·1”顶板事故调查报告
2022年6月1日5时17分，淮北矿业股份有限公司芦岭煤矿(以下简称“芦岭煤矿”)Ⅱ946综合机械化放顶煤工作面(以下简称“综放工作面”)上隅角回收铰接顶梁时发生事故，一名作业人员被突然下落的铰接顶梁砸伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失252.87万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年6月7日，国家矿山安全监察局安徽局组织宿州市应急管理局、宿州市公安局、淮北市总工会成立芦岭煤矿“6·1”事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请宿州市纪委监委派员参加事故调查工作(见附件1)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)芦岭煤矿概况
芦岭煤矿隶属淮北矿业股份有限公司，位于安徽省宿州市埇桥区芦岭镇境内，1969年12月建成投产。2020年核定生产能力为230万吨/年，截至2022年5月底，剩余可采储量8903.9万吨。主采煤层为8、9、10煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。
矿井采用立井、多水平分区石门开拓方式。矿井划分为三个水平，一水平标高-400m、二水平标高-590m、三水平标高-800m。现一水平已回采结束，采掘活动集中在二、三水平。有4个采区，Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅲ2为生产采区，Ⅲ4为开拓采区，Ⅱ946综放、Ⅲ1022综采2个回采工作面。
2021年矿井产量为173万吨，2022年计划产量为190万吨，截至5月底完成产量63.9万吨。矿井在册职工2884人，井下采用“三八”制生产作业方式。
矿井配备了矿长、党委书记、总工程师、采煤副矿长等安全生产管理人员，设置了技术科、调度指挥中心、瓦斯办、地测科、机电科等安全生产管理机构。矿井建立了各部门各岗位全员安全生产责任制、风险分级管控、隐患排查治理、干部带班下井、视频反“三违”等相关安全生产管理制度。淮北矿业股份有限公司安全监察局设立了驻芦岭煤矿安全监察处(以下简称“安监处”)。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
事故发生在芦岭煤矿Ⅱ84采区Ⅱ946综放工作面。Ⅱ84采区设计为8、9煤联合放顶煤、单翼开采，布置5个回采工作面，工作面与工作面之间留设5 m煤柱，事故发生时与Ⅱ946综放工作面相邻的Ⅱ944综放工作面，已于2018年9月28日封闭。Ⅱ946综放工作面采用走向长壁法。工作面设计走向长510m，倾斜宽155m。工作面跟9煤底板回采，采9煤，放8煤，含煤地层为石炭二叠系下统上石盒子组中下部，9煤层厚度2.0～3.17m，平均2.6m，煤层倾角5～12°，平均倾角7°;8、9煤层夹矸厚度1.39～4.33m，平均2.5m;8煤层厚度4.8～13.5m，平均7.6m。煤层赋存稳定，结构简单。Ⅱ946综放工作面2021年3月上旬安装，4月18日回采，事故发生时，工作面剩余走向长度74m。
Ⅱ946综放工作面共安装综采液压支架105架，其中面内安装ZF7000/18/28D型支架97架，上、下端头安装ZFG9600/20/28D型过渡支架各4架;工作面机、风巷采用ZQL2×4000/18/35型支架进行超前加强支护，其中风巷9架、机巷6架。
Ⅱ946风巷沿Ⅱ944综放工作面机巷采空区、跟9煤底板掘进，原采用三心拱29U型钢棚支护，规格为底宽5069mm，高3300mm。Ⅱ946综放工作面回采后，受采动影响，风巷尤其是超前支护段巷道帮部、底部位移，支护变形，2021年6月以来对受影响的巷道采取了超前补打锚杆、锚索注浆、刷帮、改棚、套棚、挑棚等加强支护和维修措施。事故发生时，采煤工作面上隅角过渡支架与风巷上帮间距为1.6m，按措施要求，在原支护的29U型钢棚下架设一排走向挑棚进行加强支护，挑棚为单体液压支柱配合铰接顶梁一梁一柱，长度6m。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
(一)事故经过
2022年6月1日夜班，综采二区当班出勤28人。5月31日20时20分机电主管技术员宋强主持召开班前会，班长王国彬布置当班工作任务。刘金山带领王新春在风巷封堵上隅角、回收单体液压支柱及铰接顶梁，张亮带领蔡建军在风巷加强支护段清理、卧底，恽涛涛等8人在风巷外段清理、出货，其余13人在工作面及机巷负责采煤作业。党支部书记许效辉及副区长刘聪在工作面跟班。22时18分，人员到达工作面，按照分工作业。6月1日4时50分刘金山与王新春完成上隅角封堵工作，准备回收靠近封堵墙的单体液压支柱、铰接顶梁;5时10分，拆下铰接顶梁的水平销，拔掉铰接顶梁下方支撑的单体液压支柱。铰接顶梁被卡住未能正常落下，刘金山便采用手镐撬动铰接顶梁，铰接顶梁突然摆动落下，砸到刘金山左侧额头。王新春立即喊班长王国彬和党支部书记许效辉来到现场组织施救。5时50分，伤者被送往医院救治。9时10分，刘金山经抢救无效死亡。
事故发生时，当班带班矿领导为经营副矿长李红军，位于二水平西大巷。
(二)事故报告经过
2022年6月1日5时17分，芦岭煤矿综采二区党支部书记许效辉在现场向矿调度指挥中心报告：刘金山在Ⅱ946综放工作面上隅角回收支柱、处理铰接顶梁过程中，被铰接顶梁突然下落砸到左侧额头。矿调度指挥中心接报后立即通知矿了领导及相关人员。9时18分，矿长曹佩永向宿州市应急管理局、国家矿山安全监察局安徽局汇报了事故发生情况。
图1：事故平剖面示意图
(三)应急处置和抢险救援情况
2022年6月1日夜班5时10分，综采二区党支部书记许效辉到现场后立即组织人员施救，使用担架将伤者运出工作面。矿调度指挥中心安排车辆接送伤员升井，并安排救护车及医生到井口等候。5时50分，伤者升井后，送往皖北煤电集团总医院救治。9时10分刘金山经抢救无效死亡。
三、事故勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于Ⅱ946综放工作面风巷上隅角处。上隅角已封堵结束，上隅角封堵墙前的单体液压支柱已回收。
2.风巷原采用三心拱29U型钢棚支护，105#过渡支架与风巷上帮之间架设一排单体液压支柱配合铰接顶梁走向挑棚(6梁5柱)，距上隅角封堵墙1.5m，距105#过渡支架端头0.8m处一根铰接顶梁，下方支撑的单体液压支柱已拔掉，水平销已拆下，通过销轴悬挂在另一铰接顶梁下方。
3.单体液压支柱型号：DW31.5-100;铰接顶梁型号：DJB-1000，尺寸：1000 mm(长)×100 mm(宽)×100 mm(厚)，重量：30kg/根。
4.105#过渡支架与超前支架之间3.4m范围使用单体液压支柱配合工字钢梁架设2排走向挑棚，走向挑棚下方安设一部(40T)链板机，用于套棚、卧底、清理时出货。向外装设9架超前支架。
(二)事故技术分析
1.Ⅱ946为综合机械化放顶煤工作面，采9煤放8煤，平均采放高度12.7m，风巷为沿空布置，顶板破碎;回采期间，风巷超前支护段受回采工作面超前压力影响，巷道发生显著的帮部、底部位移、支护变形等现象，采用刷帮、改棚、套棚、挑棚等措施维修巷道，扰动破坏巷道顶板。
2.Ⅱ946综放工作面上隅角处，105#过渡支架距风巷上帮1.6m范围内风巷原支护用29U型钢棚部分棚腿已拆除，架设一排单体液压支柱配合铰接顶梁走向挑棚加强支护，铰接顶梁和原支护用29U型钢棚梁之间的木制垫板受压、咬合，变形严重，铰接顶梁受压被卡住。
3.作业人员操作不当，在失去有效支撑的铰接顶梁被卡住不能正常落下时，使用手镐撬动铰接顶梁，未使用专用工具远距离操作。
经分析认定，该起事故为顶板事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接经济损失252.87万元。
五、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
在失去有效支撑的铰接顶梁被卡住不能正常落下时，作业人员违章使用手镐撬动铰接顶梁，铰接顶梁突然摆动下落，砸中伤者头部，后经抢救无效死亡。
2.间接原因
1.现场安全管理不到位。该工作面在回采过程中配备了铰接顶梁回收专用工具，但专用工具使用不正常;联保互保不到位，同班人员未能阻止违章行为。
2.安全风险辨识不到位。该工作面上隅角受采动影响，巷道变形严重，无法使用过渡支架时，上隅角支护管理不到位，对回收铰接顶梁时可能出现突然释放下落的风险认识不到位。
3.安全技术措施针对性不强。对回收被卡住不能正常落下的铰接顶梁，安全技术措施中关于应配备专用的工具数量、存放位置及人员操作时安全防范措施等规定不明确。
4.职工安全教育不到位。职工安全意识不强，未能辨识铰接顶梁可能突然释放下落的风险及摆动范围，作业人员处于铰接顶梁释放下落摆动范围内使用非专用工具近距离操作。
(二)事故性质
经事故调查组认定，该起事故为一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.刘金山，芦岭煤矿综采二区职工。安全意识不强，违章作业。在失去有效支撑的铰接顶梁被卡住不能正常落下时，站在铰接顶梁摆动下落影响范围内使用手镐撬动铰接顶梁，被突然摆动下落的铰接顶梁砸伤头部，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.王国彬，中共党员，芦岭煤矿综采二区班长，当班带班。现场安全管理不到位，专用工具使用不正常，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[1]规定，建议芦岭煤矿依照有关规章制度给予处分。
3.杨洋，芦岭煤矿综采二区主管技术员，负责综采二区技术管理。安全技术措施针对性不强，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议芦岭煤矿依照有关规章制度给予处分。
4.刘聪，中共党员，芦岭煤矿综采二区副区长，当班负责工作面跟班。现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[2]规定，建议给予记过处分。
5.许效辉，中共党员，芦岭煤矿综采二区党支部书记，负责职工安全教育工作，协助区长抓好本单位安全生产工作。当班负责工作面跟班，现场安全管理不到位，安全教育不到位，联保互保不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[3]规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
6.郝小涛，中共党员，芦岭煤矿综采二区区长，本单位安全生产第一责任人。风险辨识和安全监督管理不到位，隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
7.徐坤，中共党员，淮北矿业股份有限公司安监局驻芦岭煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。安全监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
8.孙德强，中共党员，芦岭煤矿采煤副矿长，负责矿井采煤系统安全生产工作。安全监督管理不到位，上隅角支护管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
9.袁奇策，中共党员，芦岭煤矿党委书记，2022年5月16日调入芦岭煤矿，负责职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。安全教育不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之二十的罚款。
10.曹佩永，中共党员，芦岭煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。安全监督管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[4]规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
芦岭煤矿安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[5]规定，建议处70万元罚款。
七、事故防范和整改措施(一)加强现场安全管理。加强现场施工安全确认，加大反“三违”力度，充分发挥视频监控在安全管理中的监督作用，做到“人防”“技防”并重，确保安全生产岗位责任、作业规程、操作规程、安全技术措施等各项规定落实到位，回收铰接顶梁时确保操作规范。
(二)加强风险管控和隐患排查治理。严格落实风险管控和隐患排查治理双重预防机制，从设计规程措施编制审批、生产工艺工序、专用工具、安全设备使用管理等方面，结合作业规程定期复审，全面分析采煤工作面各环节可能存在的风险，采取有效管控措施，防止风险转变为隐患。
(三)加强技术管理。分析研究采掘支护技术工艺，优化设计、改进支护工艺装备，增加一次支护的强度，强化采煤工作面两巷超前支护段管理，真正做到“标配无单体”。安全技术措施对回收铰接顶梁使用的专用工具数量、存放位置及人员操作时安全防范措施等要作出明确规定。
(四)加强职工安全教育。扎实开展安全宣讲，强化事故警示教育，加大规程措施的贯彻力度，提高学习效果，增强从业人员安全意识，提高从业人员规范操作和风险辨识防控能力水平。
附图1：示意图
附图2：事故现场 铰接顶梁图
[1]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;……。
[2]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：……(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[3]《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;……。
