铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿“6•30”较大顶板事故调查报告
2022年6月30日11时25分，铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿(以下简称“照金煤矿”)发生一起顶板事故，造成3人遇难，2人受伤，直接经济损失 637.53万元。
事故发生后，应急管理部部长黄明，副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，陕西省委书记刘国中等领导同志就伤员救治、善后处置、事故调查、责任追究等作出批示。国家矿山安全监察局陕西局、陕西省应急管理厅、铜川市人民政府等单位负责人第一时间赶赴现场了解事故情况并传达应急管理部、国家矿山安全监察局、陕西省委领导批示精神。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等相关法律法规和领导同志批示要求，经陕西省人民政府同意，由国家矿山安全监察局陕西局组织省应急管理厅、能源局、公安厅、总工会等部门和铜川市人民政府组成铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿“6·30”较大顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)对该起事故提级调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组3个专业组，并聘请2名专家参与事故调查。
省纪委监委同步依法成立铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿“6·30”较大顶板事故追责问责审查调查组(简称“追责组”)对该起事故责任人追责问责。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位处理建议和事故防范措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：
一、事故涉及单位基本情况
(一)照金矿业公司
1.基本概况
照金矿业公司成立于2000年11月，为山西普大煤业集团有限公司(以下简称“普大集团”)的全资子公司，属民营企业，所属煤矿1处，为照金煤矿。
2020年8月3日，照金矿业公司与四川省煤炭产业集团有限责任公司(以下简称“川煤集团”)签订《铜川市耀州区照金矿业有限公司整体托管合同书》，将照金煤矿安全生产整体委托给川煤集团管理。
照金煤矿位于铜川市耀州区西北46km处，行政区划隶属铜川市耀州区照金镇管辖，矿井核定生产能力为180万吨/年，截止2021年底，剩余可采储量2971.8万吨，剩余服务年限为16年，属证照齐全，合法生产矿井。
该矿井田面积10.7751km2，开采煤层为4-2号煤层，开采深度由+1240m至+1030m标高，煤层平均厚度 9.1m，倾角3。-8。，采用斜井单水平上下山开拓方式，布置四个井筒，主斜井、副斜井及进风立井进风，回风斜井回风，采用中央分列式通风方式，通风方法为抽出式。采用长壁式综采放顶煤开采，全部垮落法管理顶板。
矿井属高瓦斯矿井，水文地质类型复杂，所采煤层为Ⅱ类自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压和地热危害。
2.矿井生产系统
(1)开拓开采系统。矿井现布置二、三采区，二采区为生产采区，206综放工作面正在回采，已推采690m，剩余21m;三采区首采301工作面已形成，为备采工作面;目前掘进工作面两个，为三采区306运输顺槽掘进和三采区5号车场绕道掘进工作面。(图1采掘工程平面图)
图1照金煤矿采掘工程平面图
(2)通风系统。矿井采用“三进一回”中央分列式通风方式、抽出式通风方法，主斜井、副斜井、立井进风，回风斜井回风，安装2台FBCD№26/2×250KW型对旋轴流式通风机。
(3)供电系统。矿井双回路供电电源引自35kV照金变电所10kV的不同母线段。
(3)提升运输系统。主斜井采用皮带运输煤炭。副斜井安设JK2.5×2型提升机，配备XRB15-6/6型人车运送人员，1t矿车串车作为辅助运输。井下辅助运输采用轨道运输，进风行人上山安装有型号为RJKY55-13/800的架空乘人器运送人员。
(4)防灭火、防尘洒水系统。矿井设置有井上、下消防材料库，采用地面黄泥灌浆和井下注氮防灭火系统。
矿井生产及消防用水由设在工业场地2×250m3高位水池供给，沿主、副斜井敷设入井。
(5)排水系统。矿井主水仓设在+1090轨道大巷1100m处，水仓容积为1419m3，配备MD280-65×7/710KW水泵3台(功率710KW、扬程455m、流量280m3/h)，两趟Φ273排水管，在1090水泵房北侧设强排水泵房，安装2台BQS200-480/12-450/S型潜水泵， 1趟Φ273×12排水管道经进风行人上山、主斜井敷设至地面。
3.安全避险系统
(1)紧急避险系统。矿井建设了1个永久避难硐室，可容纳人数为90人。
(2)压风自救系统。矿井配备两台型号分别为JN185-10、JN200-10A型螺杆式空压机，压缩空气管路主管采用φ108无缝钢管，支管采用DN50钢管。
(3)供水施救系统。井下消防洒水水源引自地面2×250m3消防水池，使用φ108消防洒水管道，沿主斜井和副斜井引入井下，敷设至井下各巷道。
(4)监测监控系统。矿井监测监控系统为KJ73X型，井下监控分站18台，设置各类传感器212台。
(5)人员定位系统。矿井人员定位系统为KJ1150型，安装人员监测分站10台，目标接收器58台。
(6)通讯联络系统。矿井使用1台JSY2000型调度交换机，交换机容量为48门。
4.安全管理机构及履职情况
照金矿业公司实行公司、部门二级安全管理模式，下设生产技术部、安全管理部等14个职能部门，在册安全生产管理人员14人。实行总经理负责制，总经理周锁元全面负责照金矿业公司工作。法定代表人、董事长侯世强主要负责对外协调工作;副总经理蒋卫东负责公司安全管理工作;副总经理冯平国负责生产、机电运输管理;技术负责人党军盈负责公司技术管理工作。
照金矿业公司成立了以总经理周锁元为主任的安全生产监督委员会，安全监督委员会未将生产技术部、机电运输部、调度中心等涉及煤矿安全管理部门纳入。2022年以来联合督查小分队共开展安全检查12次，查处各类隐患190条。5月24日，五号车场及绕道开始掘进后，小分队共对该工作面检查2次，分别为6月8号查处隐患4条、6月18日查处隐患3条。
(二)四川省煤炭产业集团有限责任公司耀州分公司
1.基本概况
2020年8月3日，川煤集团与照金矿业公司签订《铜川市耀州区照金矿业有限公司整体托管合同书》，于2020年8月18日注册成立四川省煤炭产业集团有限责任公司耀州分公司(以下简称“耀州分公司”)，履行承托方责任与义务，享有承托方权益。全面负责照金煤矿的生产、安全、技术等各项工作，对照金煤矿负有安全生产管理责任。
2.安全管理机构设置及分工情况
耀州分公司下设生产技术部、机电运输部、安全管理监察部等9个部门和综采队、综掘三队等8个区队，在册职工706人，其中：安全生产管理人员55人，专业技术人员42人，特种作业人员160人。
耀州分公司经理、矿长邬康明，全面主持分公司和矿井安全生产经营管理工作;生产副矿长孟虎，负责矿井生产管理工作;总工程师梁登勇负责全矿技术管理工作;安全副矿长陈林，负责矿井安全管理工作;机电副矿长刘炳康，负责矿井机电运输管理工作;生产副总工程师刘文近协助生产副矿长负责生产工作;采煤副总工程师陈士奎协助生产副矿长负责矿井采煤技术工作;掘进副总工程师杨来运协助总工程师负责矿井掘进技术工作;机电副总工程师王凯协助机电副矿长负责矿井机电工作;安全副总工程师田道川协助安全副矿长负责矿井安全管理等工作;通风副总工程师胥远平协助总工程师负责矿井一通三防技术管理工作;防治水副总工程师李荣学协助总工程师负责防治水技术管理工作。
综掘三队队长李海鹏负责区队全面工作;副队长王军盈负责安全生产标准化工作;副队长白涛负责区队生产组织管理工作;副队长孙耀兵负责机电设备保养、维护管理工作;王耀民负责本区队责任范围内安全工作;技术员李海勃负责作业规程、安全措施编制以及职工安全培训教育工作。
3.事故发生前综掘三队工作情况
根据工作安排综掘三队负责5号车场及绕道掘进任务。4月4日起，掘进三队技术员李海勃编制的《5#车场及绕道掘进作业规程》通过会审于4月30日区队贯彻学习，通过复审后于6月20日区队贯彻学习;李海勃编制的《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》通过会签后于6月23日区队贯彻学习。综掘三队每天安排三个班进行生产，每班由跟班队长负责现场施工安全管理，安全管理监察部安排有专职安检员负责现场施工安全监督。
2022年6月30日(事故当班)6时，综掘三队队长李海鹏组织召开班前会，当班跟班队长王耀民参加。班前会安排阴战全班组到5号车场及绕道过三采区回风上山风桥处掘进作业。当班专职安检员陈君喜。
(三)川煤集团
1.基本概况
川煤集团于2005年8月28日注册成立，是经四川省委、省政府批准，以四川省内国有重点煤矿为基础组建的大型企业集团。2020年经重整，现有四川鼎能建设(集团)有限公司(以下简称“鼎能公司”)等5家全资子公司和四川省国新联程物流集团公司1家控股子公司，资产总额297亿元，员工3.9万余人，其中专业技术人员6500余人。川煤集团现有煤炭生产矿井20对，核定生产能力1438万吨/年。
2.证照情况
公司证照齐全，合法有效。
3.安全管理机构设置情况
川煤集团机关实行公司、部门二级安全管理模式，内设综合部、资本运营部、战略发展部、安委会办公室、合规风控部(审计部)、党群人事部、集团纪委办公室、纪检监察室8个职能部室，配备管理人员69名。
川煤集团成立了以党委书记、董事长、总经理刘万波为主任，其他领导班子成员为副主任，各部门负责人为成员的安全生产技术管理委员会。集团安委会下设办公室，负责安委会的日常工作。
4.托管业务开展及管理情况
2019年10月16日，川煤集团成立四川省煤炭产业集团公司矿业分公司(以下简称“川煤矿业分公司”)，专门负责对外开展煤矿托管业务。
2020年8月3日，川煤集团与照金矿业公司签订《铜川市耀州区照金矿业有限公司整体托管合同书》，合同约定川煤集团对矿井负有安全生产管理责任，全面负责矿井生产、安全、技术等各项工作，承担托管范围内安全管理的直接责任。
2020年8月4日，川煤集团以《关于整体托管铜川市照金煤矿的批复》同意在铜川市耀州区设立川煤集团的分支机构，同意分公司以川煤集团名义，与铜川市耀州区照金矿业有限公司签订整体托管合同。
2020年8月20日，照金矿业公司与川煤耀州分公司签定安全管理协议，明确照金矿业公司对矿井负有保证安全生产的主体责任，川煤耀州分公司负责托管范围内的安全生产管理工作。
2021年7月9日，川煤集团以川煤安委办〔2021〕33号文件批复同意鼎能公司与川煤矿业分公司合署办公，要求要理顺管理关系，按照规定设置安全生产管理机构，配齐满足托管业务需要的安全生产技术管理人员，明确领导班子和部门煤矿托管职责，但未行文明确川煤矿业分公司内设机构，仅任命了公司领导，总经理、副总经理和总工程师等。
5.川煤矿业分公司(鼎能公司)安全管理情况
川煤矿业分公司总经理万阳华主持经理层全面工作;副总经理邓寿明负责托管煤矿安全、生产、质量、环保监管工作;总工程师严先华负责技术管理工作。川煤矿业分公司没有明确内部职能部门设置及职责。
川煤矿业分公司制定了《安全监管挂包工作制度》，明确照金煤矿由第四挂包小组负责安全监管挂包，组长邓寿明、副组长严先华。2022年以来，公司共对照金煤矿开展检查6次，查处各类隐患30条，期间未到5号车场绕道掘进工作面检查。
2022年5月23日，川煤矿业分公司制定了《驻矿工作组安全监管办法》，对驻矿工作组职责、安全监管方式、安全监管工作要求进行了明确。驻矿工作组主要负安全履职督查;监督灾害治理方案、措施、规程等落实情况;专项活动督查;隐患整改督查等工作。照金煤矿驻矿工作组成员为童念红(组长)、高斌。
(四)煤矿安全监管情况
耀州区煤炭工业局(以下简称“区煤炭工业局”)为耀州区政府工作部门，正科级建制，加挂铜川市耀州区煤炭安全监察队(以下简称“区煤炭安全监察队”)牌子，履行辖区内煤炭企业行业管理、安全监督管理职责。依据耀州区煤矿安全生产专业委员会办公室印发《关于进一步明确辖区煤矿企业包保、包联、盯守工作分工的通知》(铜耀煤安委办发〔2021〕19号)：副区长郭一辉联系包保照金矿业公司，区煤炭工业局局长白继生包联照金矿业公司，区煤炭工业局安全监控中心办公室主任李磊为照金矿业公司包联干部。2022年3月9日，区煤炭工业局以《关于科级领导及干部包抓煤矿企业调整的通知》(铜耀煤发〔2022〕28号)文件，照金矿业公司包抓领导为白继生、许继光，包抓干部为李磊。
2022年以来，区煤炭局累计对照金矿业公司开展安全检查7次，查出问题隐患77条;陪同上级监管监察部门开展各类检查4次，查出问题隐患74条。通过各类检查发现问题隐患，对照金煤矿违法违规生产行为处罚3次、罚款金额44万元，对照金煤矿有关人员违法违规生产行为处罚6次、罚款金额4.2万元，累计罚款金额为48.2万元。
二、事故发生经过、应急处置及报告情况
(一)事故发生及救援情况
2022年6月30日早上6点，综掘三队队长李海鹏组织召开8点班班前会，强调安全注意事项，安排了当班掘进任务，当班出勤15人(含安监员陈君喜)。7时副队长王耀民带领当班14人入井，8时4分到达三采区五号车场绕道掘进工作面，检查现场没有问题后开始掘进，10时左右掘进穿过风桥假顶下方0.9m后，掘进机退机，开始进行巷帮支护作业。作业中副队长王耀民发现风桥假顶漏风，随即带领梁斌、赵广成、张小红到三采区回风上山风桥假顶上面进行处理，并安排任云、彭先锋、蔡富仓、孙宝玲、寇经元、饶振虎6人继续在风桥假顶下进行支护作业。
到回风上山后发现风桥假顶上覆的煤渣和回风上山相邻底板之间有大约四五厘米宽的缝隙。王耀民安排工人把回风上山两帮处槽窝挖开，使风桥底部30kg/m钢轨端头露出，在槽窝旁边打锚杆，锚杆打好后，王耀民返回掘进工作面，并安排赵耀成带上工具去风桥上用40T溜子链条把钢轨绑在锚杆上。赵耀成上到风桥上，在用扳手上锚固螺丝的时候，风桥假顶突然垮塌，赵耀成跟着掉了下去。
风桥假顶垮塌时彭先锋、任云、蔡富仓正在掘进正头打顶部锚杆钻孔，孙宝玲、寇经元、饶振虎在风桥下左帮处安装帮锚和钢带，副队长王耀民站在风桥中部下方。风桥假顶垮塌后，寇经元从左帮自行爬出，蔡富仓从巷道右帮自行爬出，班长阴战全清点人数后，发现少了王耀民、彭先锋、孙宝玲、饶振虎、任云，立即组织现场工人救援，并安排安检员陈君喜打电话报告调度室。现场人员喊话后发现饶振虎、任云分别在靠近巷道左帮和右帮处应答，随后把煤渣刨开先后将饶振虎、任云救出，救出时饶振虎肩背部不适，能行走，任云头部和肩部受伤，意识清醒、能行走。矿调度室接到事故报告后通知，11时40分调度室通知带班矿领导王凯，立即赶往5号车场及绕道指挥事故救援。11时45分带班矿领导王凯到达现场后，将现场工人分为两组，一组清理浮煤和杂物，一组在后面用锚杆和风筒布做临时担架，约六七分钟后，将掘进正头处被压埋的彭先锋挖出，当时彭先锋头部没有明显伤痕，口鼻有淤血，做心肺复苏没有反应，王凯安排通风队长冯三红带领6人把彭先锋从三采区回风上山运往1090轨道大巷。王耀民和孙宝玲由于被紧紧压在风桥假顶下面无法救出，王凯安排掘进机司机梁斌利用掘进机炮头挂上40T链条将风桥吊起，安排工人用道木将风桥假顶左边支起，12时28分王耀民、孙宝玲救出。王耀民当时头部有明显伤痕，口鼻有淤血，已没有脉搏和呼吸，孙宝玲头上有血迹，意识清醒能说话。王凯对当班三采区五号车场绕道掘进工作面工作人员进行清查，发现无遗漏人员，现场救援结束。
13时46分，王耀民、彭先锋、孙宝玲在救护队的护送下升井，随即送往医院抢救。13时53分王耀民在铜川市人民医院抢救无效死亡，14时40分彭先锋在耀州区小丘中心医院抢救无效死亡，15时20分孙宝玲在耀州区人民医院抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情况
6月30日11时25分，照金煤矿调度员唐秦川接到三采区5号车场绕道掘进工作面安检员陈君喜电话汇报：“5号车场绕道掘进工作面掘进过风桥处，顶板垮落致综掘三队8点班作业人员被困，需紧急施救”。随即报告调度室主任刘文近，矿长邬康明、安全副矿长陈林、值班领导等。矿长邬康明接报后，立即赶到调度室了解情况后，启动生产安全事故应急预案，命令附近的综掘一队、综采队及临近区队人员停止作业，立即赶往现场实施救援，通知当班带班矿领导王凯现场指挥救援;并通知救护队立即入井施救，对医疗、后勤等紧急救援工作作出具体部署。
(三)信息报告情况
6月30日11时25分，安检员陈君喜向调度室唐秦川电话报告，三采区5号车场绕道掘进工作面发生事故。
11时59分，照金煤矿向耀州区煤炭工业局报告事故情况。
12时36分，照金煤矿向国家矿山安全监察局陕西局报告事故情况。
12时45分，耀州区煤炭工业局向耀州区政府报告相关情况。
12时48分，耀州区煤炭工业局向耀州区委报告。
三、事故基本要素、现场勘查、善后处置情况
(一)事故发生时间： 2022年6月30日11时25分
(二)事故发生地点：三采区5号车场绕道掘进工作面迎头外0.9m-5.6m区域。
(三)人员伤亡和直接经济损失：事故共造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失637.53万元。
(四)事故类别:本起事故为顶板事故
(五)事故现场勘查情况
三采区五号车场绕道位于三采区中部，巷道在运输上山开口，采用EBZ-160型掘进机掘进。2022年5月25日8点班开始掘进，沿4-2煤底板掘进48 m后，以4°倾角向下破底掘进。至事故点断面内，巷道底部岩层厚度2m，顶煤厚度1.6m，为半煤岩巷。
三采区五号车场2号风桥位于三采区五号车场绕道与三采区回风上山交叉处，风桥假顶处于三采区回风上山底板内，为车场绕道掘进工作面顶板。2022年6月24日下午4点班开始在三采区回风上山底板内开挖基槽，26日8点班开始铺设钢轨，26日下午4点班风桥完成煤渣回填。6月29日8点班掘至2号风桥下方并揭露第1根30kg/m钢轨，30日0点班揭露第2根30kg/m钢轨，30日8点班开工后掘进1.6 m并揭露第3根30kg/m钢轨。截至事故发生时绕道共掘进221.6m。
三采区回风上山沿煤层倾向布置，该处煤层厚度7.5m，倾角5°，巷道高3.6m，宽4.7m，采用锚网索+混凝土喷浆支护方式，事故发生地点处回风上山底煤1.7m，顶煤1.2m，巷道高度3.6m，顶帮完好，喷浆体完整无裂隙，回风上山底板(即2号风桥假顶)整体塌陷。
三采区五号车场绕道掘进工作面迎头外0.9m-5.6m范围为2号风桥垮塌区域，风桥假顶垮塌后呈倒拱形，中部已接底，两侧搭接在巷道两帮上。垮塌区域面积为4.7m×5.5m，风桥下部3根30kg/m钢轨端头脱离梁窝呈U型弯曲，梁窝均严重损毁，15根18kg/m钢轨、1根11#工字钢及上下钢筋网、铁丝网仍绑扎在30kg/m钢轨上。事故伤亡人员位置如图2所示。
图2 事故伤亡人员位置图
(六)事故善后处理情况
在耀州区政府领导下，善后处理工作组设立3个工作小组开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，至 7月9 日，按相关规定将3名遇难人员的善后事宜全部处理完毕，2名受伤人员住院治疗。
四、事故原因及性质
(一)事故直接原因
三采区五号车场绕道掘进揭露风桥假顶，构筑风桥假顶使用的钢轨承载能力不够，风桥假顶变形漏风，违规违章组织工人冒险作业，风桥假顶垮塌，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.川煤耀州分公司
(1)现场安全管理混乱。一是违规违章组织工人冒险作业，当班副队长王耀民发现风桥假顶漏风，在没有安全措施前提下带领部分职工到三采区回风上山风桥假顶上面进行处理，同时指挥其余职工继续在风桥假顶下进行支护作业。二是风桥未按设计施工。风桥施工过程中未按照《五号车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》规定对30 kg/m钢轨两端打设锚索悬吊固定，风桥假顶未按设计采用混凝土浇筑。三是现场安全管理人员意识淡薄，在发现风桥变形出现漏风后，未按规定及时撤出作业人员。四是风险分析研判不足。安全管理人员对风桥施工重视不够，未将风桥施工作业作为重点风险点，开展5号车场绕道掘进工作面风险分析研判，在5号车场绕道风桥未按照设计施工，未进行验收的前提下，安排职工进行正常掘进。五是管理制度未落实。未严格落实岗位责任制，矿井各级安全管理人员责任心不强，层层漏管失控，对掘进三队未按《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》要求预构筑风桥的违规行为失察。
(2)技术管理混乱。一是未按《作业规程》要求及时补充编制下穿风桥掘进期间安全技术措施。二是未按设计编制施工安全技术措施。随意改变会审确定的《五号中部车场及绕道施工平剖面图》技术方案，措施中没有明确锚索吊挂加固措施，将混凝土浇筑风桥基槽改为煤渣回填。三是安全技术措施审查人员把关不严，审批走形式，对措施文本内容和所附图纸不一致问题没有发现，导致施工混乱。四是措施编制照搬照抄，无针对性，区队技术员不具备编制过采掘作业规程和措施能力和水平，《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》照抄《3#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》，且对存在的问题没有修改。五是《五号中部车场及绕道施工平剖面图》技术方案中没有对使用钢轨作为承重梁提前进行强度验算，承载力不足。
(3)教育培训不到位，自保互保意识差。5号车场绕道掘进工作面施工过程中，事故发生前已出现风桥漏风、变形垮塌征兆，现场安全管理人员及监管人员不组织撤离、继续施工，现场施工人员也未及时主动撤离，安全意识淡薄、自保互保意识差。
2.川煤集团及川煤矿业分公司
(1)驻矿工作组监管责任不到位。驻矿工作组未认真履行岗位职责，驻矿工作期间监督《5#车场及绕道掘进作业规程》和《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》落实情况不到位，未及时发现五号车场绕道2号风桥未按《5#车场及绕道掘进作业规程》和《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》要求施工。
(2)川煤矿业分公司落实安全管理责任不到位。矿业分公司挂包人员对照金煤矿技术指导、安全督导不到位，督促落实安全生产管理责任责任不到位，对5#车场回风上山皮带上山风桥未按设计施工失察。2022年以来，矿业分公司共对照金煤矿开展检查6次，查处各类隐患30条，其中6月 29日检查时，未对五号车场绕道掘进工作面进行检查。2022年以来，矿业分公司共对照金煤矿开展检查6次，查处各类隐患30条，期间未到五号车场绕道掘进工作面检查。
(3)川煤集团承托责任未落实。
一是川煤集团与照金矿业公司签署托管合同后，未按照煤矿安全整体托管管理办法要求将照金煤矿纳入统一管理，2022年《四川省煤炭产业集团有限责任公司关于开展安全生产大检查的通知》及《四川省煤炭产业集团有限责任公司关于进一步加强后期安全生产工作控制事故发生的特别规定》等检查活动中均未将照金煤矿纳入其中。二是照金煤矿管理权限下放给矿业分公司，人为增加安全管理层级，未尽到安全整体托管职责，规避安全监管责任。三是川煤矿业分公司与鼎能公司合署办公后，未督促矿业分公司理顺管理关系，进一步明确负责煤矿托管业务的安全生产管理机构。
3.照金矿业公司
对承托单位监督检查不到位。一是未严格落实对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任，未发现承托方《作业规程》《安全技术措施》审核不严、监督执行不力等问题，未发现五号车场回风上山皮带上山风桥未按《安全技术措施》施工、验收等违章违规行为。二是安全生产监督委员会设置不全，未将生产技术部、机电运输部、调度中心等涉及煤矿安全管理的部门纳入。
4.地方政府煤矿安全监管方面
(1)履行煤矿安全安全监管职责不到位。一是对驻矿安监员履职监督不力。两名驻矿安全监管员未严格按照《铜川市耀州区煤炭工业局关于印发驻矿安全监管员管理办法的通知》中“驻矿安全监管员每人每月入井检查不得少于16次”的要求下井检查，6月份，李耀锋下井检查15次，张晗下井检查10次。二是贯彻落实省市安全会议精神和检查隐患落实整改情况不到位，今年以来未对煤矿开展“安全风险分析研判”，检查前未开展煤矿安全隐患分析，未按照煤矿存在风险进行针对性的安全检查，对川煤集团未严格落实承托方安全管理责任失察。对照金矿业公司未严格落实保证托管煤矿安全生产主体责任失察。
(2)对煤矿安全监管工作督促指导不够。一是安全生产工作“十五条”硬措施落实有差距，煤矿安全生产专业委员会成员单位、组成人员及职责任务未重新根据实际分工进行调整，致使安全监管工作落不到实处。二是未按照国家矿山安全监察局陕西局加强和改善安全监管建议书要求督促煤矿安全生产专业委员会细化煤矿包保、盯守、巡查工作的工作内容、职责。三是驻矿安全监管员配备不足。照金煤矿为灾害严重矿井，未按陕西省安委办《煤矿驻矿安全监督员管理办法》要求配备3名驻矿安全监管员。
(三)事故性质
经调查认定，本次事故为生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
省纪委监委责任追究问责审查组根据调查情况，向事故调查组提交了责任追究调查报告，提出了追责意见。
(一)对责任单位的处理意见
1.川煤耀州分公司：照金煤矿发生一起较大顶板责任事故，该公司作为落实安全生产主体责任不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项规定，建议罚款人民币150万元;依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第一项规定，建议纳入联合惩戒。
2.川煤集团：该公司对川煤耀州分公司管理不到位，导致“6·30”较大顶板事故的发生，建议其向四川省国资委作出书面检查。
3. 耀州区煤炭局：未认真履行职责，未严格落实省安委办《煤矿驻矿安全监督员管理办法》规定，对驻矿监督员管理不到位，煤矿安全生产包联工作责任落实不到位，煤矿监管工作存在漏洞，未对照金矿业公司进行有效监管，导致“6·30”较大顶板事故发生，责令其分别向耀州区委、区政府作出书面检查。
4.耀州区委、区政府：未认真履行职责，贯彻落实煤矿安全生产法律法规不力，煤矿安全监管和驻矿安全监管人员配备不足，导致“6·30”较大顶板事故发生，责令其分别向铜川市委、市政府作出书面检查。同时要求耀州区召开安委会会议，专题分析“6·30”事故，研究部署安全生产提升工作;在区安委会后，召开一次专题区委常委会，市纪委监委派员指导会议，区委书记、区长和分管领导在会上认真开展批评和自我批评，分析原因，吸取教训，拿出具体举措，在各领域开展全面排查整改，有效防范和坚决杜绝安全生产责任事故发生。
(二)对责任人员的处理意见
1.建议免予追究责任人员(1 人)
(1)王耀民，男，照金煤矿综掘三队副队长，负责6月30日八点班现场安全生产管理工作。未认真履行工作职责，违章指挥工人冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2.建议移送司法处理人员(3人)
川煤耀州分公司(3人)
(1)陈君喜，男，1977年11月出生，群众，当班安监员，负责现场施工质量安全监督。未履行安全生产责任，对掘进三队未按《安全技术措施》施工风桥监督不到位，发现危险未立即下达停止作业的指令，并向调度室和值班领导汇报，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关处理。
(2)李海鹏，男，1980年8月出生，中共党员，综掘三队队长，负责综掘三队的安全生产工作。未履行安全生产责任，未按照《安全技术措施》施工方案设计要求组织五号车场绕道2号风桥施工，未打设锚索悬吊钢轨、风桥未用混凝土浇筑封闭，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关处理。
(3)梁登勇，男，1984年9月出生，中共党员，总工程师，安全生产技术第一责任人，负责全矿技术管理工作，分管生产技术部(技术业务)。未履行安全生产责任制，未按《作业规程》要求及时补充编制下穿风桥掘进期间安全技术措施。对《安全技术措施》审批流程、内容把关不严，按措施施工监督落实不严，对本起事故负有主要责任。建议移送司法机关处理。
3.建议给予党纪、政务处分及行政处罚的企业人员(19人)
川煤耀州分公司(8人)
(1)李海勃，男，1984年1月出生，群众，综掘三队技术员，负责掘进作业规程和安全技术措施的编制、宣贯和监督落实。未正确履行岗位责任，《安全技术措施》编制不细致，未明确风桥回填材料、无下穿风桥段加强顶板支护安全技术措施，未对预构筑风桥材料强度进行验算;对现场落实《安全技术措施》情况监管不到位，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤耀州分公司给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(2)杨来运，男，1975年7月出生，中共党员，掘进副总工程师兼生产技术部长，主持生产技术部全面工作、协助总工程师负责矿井掘进技术工作。安全生产职责落实不到位，对《安全技术措施》现场实施监督不到位，未按《安全技术措施》要求在工字钢安装完成后组织人员验收，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤耀州分公司给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：61022119750715311X)。
(3)冯裕明，男，1970年12月出生，群众，安全管理监察部部长，负责全矿安全风险分级管控、安全生产监督管理、职工安全培训教育。安全生产职责落实不到位，对《安全技术措施》审批把关不严;风险分析研判不到位，未认真组织开展五号车场绕道掘进工作面风险分析，未分析预构筑风桥垮塌的风险;对安监员管理不到位，对掘进三队未按《作业规程》《安全技术措施》施工风桥的违规行为失察;对职工安全培训教育不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤耀州分公司给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：513029197012180350)。
(4)王凯，男，1981年8月出生，中共党员，机电副总工程师，当班带班矿领导。安全生产职责落实不到位，未认真履行带班职责，未对五号车场绕道掘进工作进行安全巡查，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤集团给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：370902198108132710)3个月，并处上年年收入(6.69万元)百分之三十的罚款，罚款2万元。
(5)田道川，男，1966年6月出生，群众，安全副总工程师，协助安全副矿长负责矿井安全管理等工作。安全生产职责落实不到位，未参与《安全技术措施》的审签，补签时也为针对《安全技术措施》存在的问题提出建议;风险分析研判不到位，未认真组织开展五号车场绕道掘进工作面风险分析，未分析预构筑风桥垮塌的风险;对安全管理监察部管理不到位，对掘进三队未按作业规程、安全设施设计施工风桥的违规行为失察;对掘进三队学习贯彻《安全技术措施》督导不够，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤集团给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：513029196606081451)3个月，并处上年年收入(15.85万元)百分之三十的罚款，罚款4.75万元。
(6)陈林，男，1982年2月出生，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全管理工作，分管安全管理监察部。安全生产职责落实不到位，风险分析研判不到位，未认真组织开展五号车场绕道掘进工作面风险分析，未分析预构筑风桥垮塌的风险;对安全管理监察部管理不严，对掘进三队未按作业规程、安全技术措施施工风桥的违规行为失察，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤集团给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：511225198202233511)3个月，并处上年年收入(10.52万元)百分之三十的罚款，罚款3.16万元。
(7)孟虎，男，1978年10月出生，中共党员，生产副矿长，负责矿井生产管理工作，分管生产技术部(生产业务)。安全生产职责落实不到位，对生产技术部管理不到位，对生产技术部监督掘进三队按《安全技术措施》施工风桥不到位失察，对风桥施工质量未验收失察，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤集团给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：340602197810070816)3个月，并处上年年收入(17.74万元)百分之三十的罚款，罚款5.32万元。
(8)邬康明，男，1965年8月出生，中共党员，耀州分公司总经理、矿长，负责全矿的安全生产工作，安全生产第一责任人。安全生产职责落实不到位，安全红线意识不强，未正确履行主要负责人安全生产职责，安全生产管理主体责任落实不到位，专业技术人员配备不能满足工作需要，职工教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由川煤集团给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，处上年年收入(25.28万元)百分之六十的罚款，罚款15.17万元。
照金矿业公司(6人)
(1)白辉，男，1974年7月出生，中共党员，生产技术部部长，主持生产技术部全面工作，负责对承托方的采煤、掘进、修护工程进行监督管理。安全生产职责落实不到位，未严格落实“管生产必须管安全”的原则，对承托方作业规程、安全技术措施审核不严、监督执行不力，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：610404197407131073)3个月，并处上年年收入(14.37万元)百分之二十的罚款，罚款2.87万元。
(2)杜备战，男，1975年10月出生，群众，安全管理部部长，负责对承托方的安全进行监督管理。安全生产职责落实不到位，对承托方作业规程、安全技术措施审核不严，监督执行不力，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：610221197510062630)3个月，并处上年年收入(10.80万元)百分之二十的罚款，罚款2.16万元。
(3)党军盈，男，1968年2月出生，中共党员，技术负责人，负责对承托方是否按技术规范施工、安全生产技术管理工作进行监督。安全生产职责落实不到位，对承托方作业规程、安全技术措施及执行情况监督不力，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：610221196802060819)3个月，并处上年年收入(17.57万元)百分之二十的罚款，罚款3.51万元。
(4)冯平国，男，1963年8月出生，中共党员，生产副总经理，负责对承托方生产、机电工作进行监督。安全生产职责落实不到位，未严格落实“管生产必须管安全”的原则,对分管部门履职情况管理不力，对承托方生产中的安全问题监督不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：140203196308044738)3个月，并处上年年收入(26.03万元)百分之二十的罚款，罚款5.21万元。
(5)蒋卫东，男，1970年3月出生，中共党员，安全副总经理，负责照金矿业公司的安全管理和对承托方的安全监管。安全生产职责落实不到位，对分管部门履职情况管理不力，对承托方生产中的安全问题监督不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：320304197003060817)3个月，并处上年年收入(26.77万元)百分之二十的罚款，罚款5.35万元。
(6)周锁元，男，1963年12月出生，中共党员，总经理，安全生产第一责任人。安全生产职责落实不到位，安全生产监督委员会设置不健全，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由照金矿业公司给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议处上年年收入(42.50万元)百分之六十的罚款，罚款25.50万元。
川煤集团及川煤矿业分公司(5人)
(1)童念红，男，1966年3月出生，中共党员，川煤集团矿业分公司驻矿工作组组长，负责对照金煤矿进行安全监管。未认真履行岗位职责，监督《作业规程》和《安全技术措施》情况不到位，未及时发现五号车场绕道2号风桥未按照设计施工，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议由川煤集团给予其记过处分。
(2)严先华，男，1965年6月出生，中共党员，川煤集团矿业分公司总工程师、安全监管挂包组副组长，负责矿业分公司及托管煤矿的技术管理工作。未认真履行岗位职责，对照金煤矿技术指导不到位，督促落实安全生产管理责任责任不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议由川煤集团给予其警告处分。
(3)邓寿明，男，1966年9月出生，中共党员，川煤集团矿业分公司副总经理、安全监管挂包组组长，负责矿业分公司及托管煤矿的安全管理工作。未认真履行岗位职责，对照金煤矿安全督导不到位，督促落实安全生产管理责任不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议由川煤集团给予其警告处分。
(4)万阳华，男，1967年10月出生，中共党员，川煤集团矿业分公司总经理，负责矿业分公司全面工作。未认真履行岗位职责，矿业分公司与鼎能公司合署办公后，未按川煤集团要求理顺管理关系、设置安全生产管理机构、配齐满足托管业务需要的安全生产技术管理人员，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议由川煤集团给予其警告处分。
(5)林勇，男，1971年10月出生，中共党员，川煤集团安委办主任，全面负责安委办的日常工作，对各子公司安全管理进行监督指导。未认真履行岗位职责，未督促矿业分公司健全管理机构、配齐管理人员，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议由川煤集团给予其诫勉谈话。
(三)建议给予党纪、政务处分的公职人员(7人)
1.耀州区煤炭工业局(6人)
(1)张晗，男，1995年4月出生，中共党员，驻矿安全监管员。未严格履行岗位职责，未严格按照《铜川市耀州区煤炭工业局关于印发驻矿安全监管员管理办法的通知》要求次数下井检查，对事故发生负有重要责任,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十条，第三十九条第(二)项之规定，建议解除其聘用合同。
(2)李耀锋，男，1977年11月出生，中共党员，驻矿安全监管员。未严格履行岗位职责，未严格按照《铜川市耀州区煤炭工业局关于印发驻矿安全监管员管理办法的通知》要求次数下井检查，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十条，第三十九条第(二)项之规定，建议解除其聘用合同。
(3)肖斌，男，1988年12月出生，中共党员，驻矿监管员办公室主任，具体负责驻矿安全监督员的考勤和考核工作。未认真履行岗位职责，对驻矿安全监管员履职情况管理不到位，对事故发生负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
(4)李欣，男，1992年2月出生，群众，安监科科长。未认真履行岗位职责，未对煤矿开展“安全风险分析研判”，检查前未开展煤矿安全隐患分析，未按照煤矿存在风险进行针对性的安全检查，对川煤集团未严格落实承托方安全管理责任失察，对事故发生负有重要责任，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议给予其政务记大过处分。
(5)赵翔，男，1995年2月出生，中共党员，副局长，分管安监科。未认真履行岗位职责，对安监科工作监督指导不足，对川煤集团未严格落实承托方安全管理责任失察，对事故发生负有重要责任，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
(6)白继生，男，1973年12月出生，中共党员，局长、照金煤矿包抓领导，主持煤炭局全面工作。未认真履行岗位职责，落实包抓责任不到位，对川煤集团未严格落实承托方安全管理责任失察对事故发生负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。
耀州区委、区政府(1人)
(1)郭一辉，男，1973年5月出生，中共党员，副区长、煤矿安全生产专业委员会主任，分管区煤炭局，对分管行业(领域)、部门(单位)的安全生产工作负直接领导责任。落实安全生产工作“十五条”硬措施有差距，督促煤矿安全生产专业委员会工作不到位，驻矿安全监管员配备不足，对事故发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，建议对其批评教育。
六、事故防范措施
(一)加强落实企业主体责任。煤矿企业要要敬畏法律，牢固树立依法办矿依规管矿意识，坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，切实落实企业主体责任和第一责任人责任，全面加强煤矿安全生产管理，切实保障煤矿从业人员生命安全，构建煤矿企业安全生产保障体系。
(二)加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业要进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正施工现场不按照规程措施施工的违章行为;要进一步提高风险预判防控能力，采取超前辨识预判、提前预警、精准现场检查等措施,把安全风险管控挺在隐患前面,把风险隐患化解消除在成灾之前，要高度警惕“黑天鹅”事件，解决想不到、管不到、看不到的问题，同时要防范“灰犀牛”事件，解决熟视无睹、惯性思维的问题。
(三)加强矿井技术管理工作。一要建立健全以总工程师为首的矿井技术管理体系，完善技术审批等管理制度，明确和落实各级技术管理责任。二要严格遵守国家有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，按规定编制采掘工作面、单项工程作业规程和各项安全技术措施。三要严格审批及贯彻执行作业规程和安全技术措施，强化对规程措施现场落实情况的监督检查。
(四)强化安全教育培训。一是要按照《煤矿安全培训规定》定期组织煤矿安全教育培训，增强职工自保、互保、联保意识，提升业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，提高安全管理能力，依法管矿、依法办矿，杜绝违章指挥。三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。
(五)强化依法治安，增强执法能力和水平。各级监管部门要综合考虑煤矿安全管理、灾害程度、生产布局、装备工艺、安全诚信、安全生产标准化建设及生产建设状态等因素，认真研判、动态分析辖区所属矿井风险状况，实行分类监管、精准执法，切实提高监察执法的针对性和实效性;要强化风险监测预警分析，充分发挥矿山安全风险监测预警系统，全面掌握煤矿安全生产全系统各环节信息，常态化开展网上巡查和远程执法，发现系统报警、气体超限、数据异常、井下超员等情况，要及时分析，查明原因，迅速处置;要发挥好驻矿安监员驻矿盯守作用，动态掌握矿井采掘布置情况，对矿井重大情况做到情况清、底子明、随时报，把驻矿安监员作为信息联络员、法律法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监管的“前哨”和“盯守”效果;要充分发扬斗争精神，采用突击检查、随机抽查、明查暗访、异地执法等方式，严查重处煤矿重大生产安全隐患，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任。
(六)提高政治站位，强化政治担当。各级党委、政府要全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神、李克强总理批示精神和刘鹤副总理强调的落实安全生产十五条硬措施，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。要清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步摆正安全与生产的关系，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，党委和政府主要负责同志作为本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，督促相关部门认真履行安全监管职责，坚决防范遏制伤亡事故发生。
铜川市耀州区照金矿业有限责任公司“6·30”较大顶板事故调查组
2022年7月14日
