国投哈密能源开发有限责任公司“9·18”其他事故调查报告

　　2022年9月18日21时18分，国投哈密能源开发有限责任公司(以下简称国投哈密公司)井下11701工作面回风巷回风联络巷风门处发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。

　　2022年9月21日，哈密市应急管理局通过应急管理部安全生产举报系统收到事故举报信息。9月22日8时57分，哈密市应急管理局接到煤矿关于事故的报告。同日，哈密市应急管理局派相关人员赴现场了解核实事故情况。9月28日哈密市人民政府成立事故核查组对事故情况进行核查。11月7日，哈密市政府以哈政函〔2022〕191号向国家矿山安全监察局新疆局函告了事故核查情况，核查结果为迟报。

　　2022年11月27日，依据《煤矿安全监察条例》第十八条规定，国家矿山安全监察局新疆局牵头，哈密市应急管理局、公安局、检察院、总工会派员参加，全面开展事故调查工作。哈密市纪委监委介入事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅资料、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)中煤集团新疆能源有限公司概况

　　中煤集团新疆能源有限公司成立于2020年3月，为中国中煤能源集团有限公司的全资子公司，注册资本金10亿元，驻地在新疆乌鲁木齐市，其前身为2008年6月成立的中国中煤能源股份有限公司新疆分公司。公司设党政办、纪委机关、规划发展部、人力资源部、企业管理部(法律合规部)、财务管理部、生产技术部、基建管理部、安全监察局、审计部10个部室，采购中心、新疆煤化工建设筹备处、哈密煤电化现代综合能源基地建设筹备处3个直属机构。目前，公司共管理6家企业，重点项目主要分布在哈密和伊犁两大煤炭生产基地。

　　(二)国投哈密公司概况

　　国投哈密公司是中煤集团新疆能源有限公司的全资子公司，于2009年4月在哈密市注册成立，公司现注册资本金21.4亿元。

　　国投哈密公司距哈密市伊州区70km，行政区划隶属哈密市南湖乡管辖。井田面积85.37km2，地质储量24.5亿吨，可采储量为14.52亿吨，规划生产能力1200万吨/年，核准一期生产能力600万吨/年，项目配套选煤厂生产能力1200万吨/年。矿井投资概算645636.33万元，矿井一期(600万吨/年)工程总资金450612.93万元;2021年10月25日国家发改委下发《关于调整煤矿项目建设规模加快释放先进产能有关事宜的通知》，将国投哈密公司规模由600万吨/年调整为1200万吨/年。

　　矿井为低瓦斯矿井;开采煤层为易自然-自燃煤层，煤尘具有爆炸性;矿井水文地质类型为复杂型。矿井采用斜井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式;共有主斜井、副斜井和进风立井、回风立井四个井筒。主运输系统采用胶带输送机运煤，辅助运输采用无轨胶轮车运输人员及物料。辅助运输系统由中煤集团新疆能源有限公司第二工程处管理。事故发生前，井下设置一采一掘2个工作面，为11604综放工作面、11701切眼刷扩工作面。

　　国投哈密公司由法定代表人、副董事长、副总经理蔡瑞春主持工作;党委书记马剑，负责煤矿党务工作;总工程师刘全福，负责煤矿技术管理工作;安全副总经理梁增龙，负责煤矿安全管理、组织实施安全风险分级管控和隐患排查治理工作;采煤副总经理单立路，负责调度协调，采煤、安装及回撤工作;掘进副总经理但松林，负责煤矿生产准备、掘进工作;机电副总经理曹晓光，负责煤矿机电、运输、机电安装工程、智能化等管理工作。配备4名副总工程师;其中安全总监、安全副总工程师陈红禄，协管煤矿安全技术管理工作;通防副总工程师李金岭，协管“一通三防”管理工作;机电副总工程师李健，协管煤矿机电、运输、安装工程、智能化等技术管理工作;地测防治水副总工程师李乃军，协管地质、测量、防治水等管理工作。下设安全管理部、工程技术部、通防管理部、地测部、机电管理部、隐患治理办公室、调度室等职能部门。下设机电运行部、综采队、综掘一队、综掘二队。矿井劳动组织为“三八制”，每班工作8h，两班生产，一班检修。国投哈密公司现有员工639人。其中：安全生产管理人员64人、特种作业人员194人，均经培训考试合格。

　　企业性质为国有企业，法定代表人蔡瑞春，于2022年6月29日任职副总经理主持工作，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340404198302180011，证件在有效期，主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证正在取证中。

　　企业营业执照统一社会信用代码：916522006864628318，有效期限：2009年04月01日至2059年03月31日;采矿许可证号：C6500002018031110146008，有效期2021年11月08日至2036年11月08日。

　　事故发生地点：位于11701工作面回风巷回风联络巷临时风门处，距离7煤回风大巷24.27米。

　　(三)施工单位概况

　　2021年11月，中煤五建第二工程处(以下简称第二工程处)划转至中煤新疆能源有限公司。配备党委书记兼处长、党委副书记、总工程师、机电、经营、总会计师、纪委书记;配备矿建、安全、机电、测量、防治水、通风、经营副总工程师各1名。第二工程处未在国投哈密公司设项目部，安排张庆忠、张基磊两名副处长轮值，每周轮值一次，负责第二工程处在国投哈密公司新建项目施工单位的安全生产管理。施工单位下设综掘二队、三队、五队和安装队、辅助运输队、标准化队等。

　　第二工程处未健全安全管理制度和全员安全生产责任制;未制定领导带班下井制度。与国投哈密公司签订了安全管理协议，接受国投哈密公司安全监督管理。

　　二、事故基本情况

　　(一)事故前施工组织情况

　　2022年9月8日，因标准化队开展11701运输巷地面硬化工作，用时约2周左右时间，第二工程处将无轨胶轮车行车路线临时调整为7煤回风大巷→11701回风巷回风联络巷→11701回风巷。

　　2022年9月18日中班，第二工程处辅助运输队队长邢道杰组织召开班前会，安排张凡祥(133#车司机)、张继贵(127#车司机)、刘忠(128#司机)为综掘一队倒矸;万国军(125#车司机)为标准化队拉料，李春云(135#车司机)、于继东(126#车司机)为综采队拉料。

　　邢道杰在班前会上强调：“一是7煤回风大巷至11701回风巷回风联络巷段为斜坡且风门为手动风门，车辆进入无论货车还是人车，为哪个单位运料，必须让哪个单位人员过来帮忙开风门。风门打开后，在安全距离允许情况通过，不准司机在斜坡段下车。司机下车私自开启风门，会造成车辆下滑或风门突然间关闭，造成人员碰伤事故。二是严禁“三超”行驶，限速20km/h。三是严禁私自打开风门，若开风门必须有专人打开。四是交接班必须测试刹车制动。五是斜巷内严禁上、下人。”

　　(二)事故发生及救援经过

　　当班人员张凡祥、张继贵(死者)、刘忠3人分别驾驶无轨胶轮车为综掘一队运送矸石，因综掘一队铲车故障无法装岩，辅助运输队邢道杰与调度室联系后，将3辆车调派给标准化队运输石子铺底。20时36分，张继贵驾驶无轨胶轮车运送石子(车辆额定载重量5吨，实际载重约4.1吨)入井，张凡祥、刘忠驾车相继间隔10分钟左右入井。

　　21时15分，张继贵驾车行驶至11701回风巷回风联络巷风门处，看到无人员开启风门，便停车熄火后下车，其未联系标准化队派人开启风门，在自行开启风门过程中，车辆发生溜车将张继贵挤在风门上。

　　后车司机张凡祥驾驶车辆21时17分行驶至11701回风巷回风联巷风门处，等待约15分钟后发现前车一直未通过风门。张凡祥、刘忠遂下车查看原因，发现张继贵被无轨胶轮车挤在风门上。因事故地点无通讯设施和移动信号，经两人商量，刘忠前往5煤用语音广播向调度室进行汇报，然后在原地等待。张凡祥开车到11604上顺槽巷道口(距离事故地点约500米)给调度打电话汇报，21时49分汇报矿调度。

　　21时18分许，11701工作面回风巷回风联络巷风门显示报警。21时25分，当班调度员张锋军电话通知距离该风门较近的地面硬化作业带班队长秦继胜查看风门报警原因。秦继胜到风门处查看后电话汇报称有人被风门挤了。调度室随即通知井下带班领导、矿区值班领导、车队负责人、施工单位负责人、救护队立即开展救援，通知综合部安排车辆在井口接应，并通知安全副总经理梁增龙，同时调度室向副总经理(主持工作)蔡瑞春汇报了此事故。

　　22时许，救援人员到达事故现场，刘忠移出事故车辆，安装队职工吕同宣、贺移涛将伤者抬至指挥车上;22时20分左右，候贻伟驾驶车辆，同吕同宣、贺移涛一起将张继贵运送到达地面，随即送往哈密红星医院进行救治，9月19日8时52分经抢救无效临床死亡。

　　(三)事故迟报及核查经过

　　9月19日凌晨，蔡瑞春电话向书记马剑告知了事故情况。9月19日8时52分，经红星医院确认，张继贵抢救无效死亡。第二工程处处长助理李永将事故情况向正在休假的第二工程处处长张长荣汇报，张长荣安排李永做好职工家属的安抚及善后工作。9月19日晚，张长荣从江苏徐州返回哈密，因疫情原因隔离。9月22日8时左右，张长荣返岗后得知事故还未按规定上报，立即安排第二工程处调度室将此事故情况逐级报告。9月22日8时57分，哈密市应急管理局接到此次事故情况报告。

　　2022年9月28日哈密市人民政府成立了国投哈密公司“9·18”井下其他伤害事故核查组。组长由副市长阿曼·买买提担任，副组长由市政府副秘书长李潭、市纪委副书记阿布来提·艾孜子、市应急管理局党委书记魏法松担任。市应急管理局、纪委监委、公安局、总工会等部门组成联合核查组对群众举报进行核查。11月7日，市政府以哈政函〔2022〕191号向国家矿山安全监察局新疆局函告了事故核查情况，核查结果为：国投哈密公司主要负责人接到事故报告后，未按规定向县级以上人民政府矿山安全监管监察部门报告，属于迟报。三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　无轨胶轮车司机张继贵将车停在坡度为9°的11701回风巷回风联络巷风门处违规下车，在未设置车辆止退器的情况下开启风门时，被下溜的无轨胶轮车挤在风门上，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.第二工程处安全生产管理制度落实不到位。第二工程处在国投哈密公司施工期间，未健全安全管理制度和全员安全生产责任制，未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，仅安排两名副处长实行轮值，规定每周轮值一次，每次下井时间不少于3小时。

　　2.第二工程处安全管理混乱。第二工程处对临时工程和设施安全管理重视程度不够，未对临时改变的运输线路风险点制定有针对性的安全措施;对临时设施的安全风险管控简单采用人防方式，未采取安装自动风门等措施从根本上杜绝和防范事故;对已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，辅助运输队仅在班前会上、微信群内作出“经过11701回风巷回风联络巷风门时，司机不允许自己下车开风门，必须等待服务区队安排人员开启风门”的要求，未落实“倾斜井巷风门必须设专人管理”的措施消除风险。

　　3.国投哈密公司对第二工程处安全管理不到位。国投哈密公司领导在带班过程中不注重对临时运输路线上各环节风险、隐患和“三违”现象的排查;对第二工程处未健全安全管理制度、未执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》、未按规定设专人管理11701回风巷回风联络巷风门等安全风险，未督促整改落实。

　　4.国投哈密公司安全培训工作不到位。安全生产教育和培训工作流于形式，从业人员安全意识淡薄，遵章守纪的自觉性不强，自保互保意识差。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，此次事故为生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　(一)对事故有关责任人的处理建议

　　1.免予追究责任人员处理建议

　　(1)张继贵，第二工程处辅助运输队无轨胶轮车司机。事故当班驾驶无轨胶轮车将无轨胶轮车停放在坡度为9°的下坡巷道风门前，违规下车，且在未设置车辆止退器的情况下开启风门，被下溜的无轨胶轮车挤在风门上，导致事故发生。对事故发生应负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.中煤能源有限公司第二工程处责任人员处理建议

　　(2)邢道杰，中共党员，第二工程处辅助运输队队长，负责辅助运输队安全生产全面工作。未严格履行安全管理职责，未采取有效措施制止和纠正长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的违反操作规程行为，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负主要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之二十，计11796元的罚款。

　　(3)王海波，中共党员，第二工程处安全管理部主任，负责第二工程处安全监督检查工作。未严格履行安全管理职责，安全检查流于形式，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之二十，计13286元的罚款。

　　(4)尹建光，中共党员，第二工程处安监处副总工程师，主持第二工程处安监处工作。未严格履行安全管理职责，安全检查流于形式，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之二十，计14531元的罚款。

　　(5)张基磊，中共党员，第二工程处党委委员、副处长，分管机电运输管理等工作。未认真履行安全管理职责，对机电运输安全工作疏于管理，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之四十，计43751元的罚款。

　　(6)张庆中，中共党员，第二工程处党委委员、总工程师，分管辅助运输队，负责第二工程处技术管理工作。未认真履行安全管理职责，对辅助运输队变更车辆运输路线未制定安全技术措施失察，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构处上一年年收入百分之四十，计42664元的罚款。

　　(7)张长荣，中共党员，第二工程处党委书记、处长，负责第二工程处全面工作。未认真履行安全管理职责，未健全第二工程处全员安全生产规章制度，违反了《安全生产法》第二十一条第(一)项的规定;未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第七条第(二)项的规定;未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，对事故发生应负重要责任;事故发生后，未及时上报事故，对事故迟报应负直接责任，违反了《安全生产法》第八十三条第二款的规定。

　　分别裁量：依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第十八条第(二)项的规定，由国家矿山安全监察机构给予10000元罚款;依据《安全生产法》第一百一十条第二款的规定，由国家矿山安全监察机构处上一年年收入百分之七十，计82713元的罚款。合并处罚款92731元。

　　依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

　　依据《安全生产法》第九十四条第三款的规定，五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人。

　　依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定纳入联合惩戒对象。

　　3.国投哈密公司责任人员处理建议

　　(8)李国留，中共党员，国投哈密公司安全管理部主任，负责监督检查国投哈密公司安全生产工作。未认真履行安全管理职责，安全监督检查工作不到位，未发现长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项规定，对职工安全教育培训工作监督检查不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(二)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之二十，计18610元的罚款。

　　(9)李健，中共党员，国投哈密公司机电副总工程师兼机电管理部主任，负责公司机电运输管理和培训工作。未认真履行安全管理职责，安全检查工作不到位，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定;对职工安全教育培训工作不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(二)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之三十，计39355元的罚款。

　　(10)陈红禄，中共党员，国投哈密公司安全总监、安全副总工程师，负责国投哈密公司安全监督检查工作。未认真履行安全管理职责，安全检查工作不到位，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之四十，计69018元的罚款。

　　(11)梁增龙，中共党员，国投哈密公司党委委员、安全副总经理，负责安全监督检查工作。未认真履行安全管理职责，安全检查工作不到位，对长期存在的无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的事故隐患未及时排查治理，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之四十，计49976元的罚款。

　　(12)曹晓光，中共党员，国投哈密公司党委委员、副总经理，分管机电运输等工作，事故当班带班领导。未认真履行安全管理职责，事故当班未采取有效措施及时制止和纠正无轨胶轮车司机倾斜巷道停车后下车、停车后未设置车辆止退器的违反操作规程行为，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定;未督促制定无轨胶轮车运行路线行车安全技术措施，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定;未加强管控已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，对事故的发生应负重要责任。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之四十，计78310元的罚款。

　　(13)马剑，中共党员，国投哈密公司党委书记，负责党委工作。按照“党政同责、一岗双责”的要求，与总经理共同承担安全生产领导责任，对职工安全意识教育重视不足，未切实提高职工安全自保能力和遵章守纪意识，对事故发生应负重要责任。得知事故发生后，未督促及时上报事故，对迟报应负重要责任，违反了《安全生产法》第八十三条第二款的规定。

　　依据《安全生产法》第一百一十条第二款的规定，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之六十，计210988元的罚款。

　　依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(二)项的规定，予以诫勉谈话。

　　(14)蔡瑞春，中共党员，国投哈密公司法定代表人、副董事长、党委副书记、副总经理，主持公司全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项的规定;对本单位安全生产教育和培训工作监督检查不严，违反了《安全生产法》第二十一条第(二)项的规定;对事故发生应负重要责任;事故发生后，未按规定及时上报，对事故迟报应负直接责任，违反了《安全生产法》第八十三条第二款的规定。

　　依据《安全生产法》第一百一十条第二款的规定，由国家矿山安全监察机构给予上一年年收入百分之七十，计141653元的罚款。

　　依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，给予撤销党内职务、政务撤职处分;依据《安全生产法》第九十四条第三款的规定，五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人。

　　依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定纳入联合惩戒对象。

　　4.对国投哈密能源开发有限责任公司的处理建议

　　(1)国投哈密公司对事故的发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，由国家矿山安全监察机构处990000元的罚款。

　　(2)依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定纳入联合惩戒对象。

　　五、事故防范和整改措施及建议

　　(一)国投哈密公司要深刻汲取事故教训，全面开展隐患排查整顿。认真汲取本起事故教训，举一反三，进行深刻反思;组织开展矿井全系统、各环节的安全大排查，全面排查风险隐患和安全管理漏洞;开展安全大整顿，狠抓作风建设和作业整治，严格落实领导跟班带班责任，强化现场安全管理，及时制止、纠正违章作业行为，确保按章操作;严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。

　　(二)国投哈密公司要建立健全安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制。牢固树立风险防范意识，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，认真对生产环节中的危险源进行辨识评估并采取有效措施进行管控，防止风险演变成事故隐患。加强临时性工作、临时设施设备的安全管控，排查风险、完善措施，紧盯现场、闭环管理。加强隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，及时落实防控整改措施，真正做到安全隐患立行立改。

　　(三)国投哈密公司要强化主体责任落实，严格规范管理。要建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实，增强法治意识和安全意识，做到依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。

　　(四)国投哈密公司要加强安全教育培训。组织开展事故案例警示教育，提升全员安全风险防范意识、业务素质和应急处置能力，做到以案警人，切实增强职工自保、互保和联保意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等“三违”现象。加强安全教育培训的针对性，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高作业人员遵章守纪的自觉性。

　　(五)国投哈密公司要切实加强安全技术管理。加大安全投入力度，全面提升煤矿智能化水平，强化物防、技防建设，实现减人则安。制定无轨胶轮车运输过风门安全技术措施，开展无轨胶轮车运输安全专项整治，提高井下辅助运输安全保障水平。

　　(六)国投哈密公司要切实加强现场安全管理。按照《煤矿安全规程》第155条的规定，应在倾斜运输巷安装自动风门或设专人管理。制定防止矿车或者风门碰撞人员以及矿车碰坏风门的安全措施，并加以落实。强化现场作业管理，完善井下照明设施和通讯设施，满足作业现场照明和通讯需求。

　　国投哈密能源开发有限责任公司

　　国投哈密公司“9·18”其他事故调查组

　　2022年12月9日