吕梁市安全生产委员会办公室：
根据《吕梁市安全生产委员会办公室关于对兴县肖家洼洗煤厂铁路装车站一人意外死亡事故进行挂牌督办的通知》(吕安办发〔2023〕3号)和县领导批示要求，县安委办高度重视，依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规及规章规定，会同县公安局组成调查组，于2023年1月10日对该事故展开调查工作，调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后调查询问相关人员11人，整理调查询问笔录10份，情况说明一份。通过查阅、收集资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的时间、地点及事故性质，现形成调查报告如下：
一、事故单位基本情况及死者基本信息
(一)锦兴公司基本情况
山西锦兴能源有限公司成立于2003年11月4日，由华电能源股份有限公司、山西唐融投资管理有限公司、山西都宝新能源集团有限公司三家股东共同出资成立。锦兴公司地址在山西省吕梁市兴县，信用代码/税号为91141******090188M，锦兴公司负责肖家洼煤矿、洗煤厂、装车站、铁路专用线的运营管理，主要经营范围为煤炭开采、洗选加工、煤炭销售、化工、电力、新能源项目开发、投资建设、生产经营及相关技术咨询服务等。
(二)肖家洼洗煤厂基本情况
肖家洼洗煤厂位于山西省吕梁市兴县蔚汾镇肖家洼村附近，隶属于山西锦兴能源有限公司。洗煤厂于2013年12月31日正式投产，设计处理能力为8.0Mt/t，主要承担肖家洼煤矿原煤的洗选加工、产品煤运输、排矸等任务。肖家洼洗煤厂设厂长1人、副厂长4人，设主洗车间、储运车间、机修车间、装车站4个生产车间，共有员工242人，全部经过安全培训合格后持证上岗。
(三)肖家洼铁路装车站基本情况
肖家洼铁路装车站位于山西省吕梁市兴县蔚汾镇龙尾峁村附近，离洗煤厂厂区约3.5公里，相对独立运行，设有装车站集控室，负责装车站的生产调度，视频监控等。于2017年投入使用，包含煤炭输送、汽车装车、铁路装车、煤炭储存等生产环节，主要承担煤炭的存储及装车外运等任务。装车站设主任1名，副主任1名，设有三个生产班组，共有操作人员34人;一个检修班组，共有检修人员18人，总有员工54人，全部经过安全培训合格后持证上岗。
(四)死者基本信息
张腾飞，男，内蒙古自治区丰镇市人，身份证号：152628******090596，属肖家洼铁路装车站正式员工，岗位是装车站丙班班长。
二、事故发生经过、抢救过程及善后情况
调查组分别在山西锦兴能源有限公司、肖家洼洗煤厂和铁路装车站查阅了公司及相关企业基本情况和死者个人基本信息、兴县人民医院出具的居民死亡医学证明、山西康佑体检中心的职业健康检查表、洗煤厂职责分工、装车站监控情况说明、死者善后事宜处理情况说明、死者妻子姬江婷(身份证号：142723******193325)对相关事项的情况说明等印证资料，对洗煤厂厂长-武相明、副厂长-施长明、陆新科、装车站主任-李俊岐等11名具体负责人和一线人员作了询问笔录。对当时事故发生现场、抢救经过及善后事宜进行询问调查。
1、事故发生经过
2023年1月6日晚上10点50分装车站主任李俊岐主持召开装车站生产丙班夜班班前会及安全培训，并强调了夜班生产安全注意事项，随后夜班人员正常上岗作业，当班人员共7人。2023年1月7日早上7点，生产丙班班长张腾飞通知各岗位工夜班交班后到109皮带清理卫生，约8点左右，王纬、李旭东在109皮带尾部左侧清煤，班长张腾飞在109皮带沿线进行工作检查。8点20分左右，张腾飞检查完109皮带机尾后准备到沿线其他区域检查时，王纬、李旭东听到响声，过去查看后发现班长张腾飞在109皮带机尾与301皮带机尾中间位置摔倒昏迷，现场人员王纬立即汇报装车站主任李俊岐。
2、抢救过程
装车站主任李俊岐到现场后，立即向洗煤厂厂长武相明汇报，武相明组织洗煤厂人员立即赶往装车站现场进行救援，同时汇报锦兴公司应急救援指挥中心主任杨鹏彬，随后杨鹏彬立即派出救护队救护车赶赴现场救援，医务人员随车同行，同时拨打120请求救援，并通知应急指挥部其他成员赶到装车站，按照分工开展伤员抢救、现场保护、现场勘查、事故报告、善后处理等应急处置工作。在医务人员和救护队救护车赶到现场后，现场人员立即将张腾飞抬上救护车，由洗煤厂副厂长施长明和装车站主任李俊岐陪同将张腾飞送至兴县人民医院急诊室。9点40分，张腾飞经抢救无效确认死亡。
3、善后处理情况
事故发生后，山西锦兴能源有限公司积极开展救援，安排工会等对接死者家属，安抚家属的情绪，协助家属申报工伤保险死亡赔偿金等。家属对事故经过及应急处置情况、事故原因及性质等表示认可，自愿放弃尸检，遗体已经运送回乡入土为安，善后工作已经妥善处理。
三、事故原因和性质
经现场勘查、医院诊断和对有关人员的询问调查，张腾飞身体没有明显外伤，工作现场安全设施齐全且完好无损，综合张腾飞妻子姬江婷(身份证号：142723******193325) 对张腾飞近期身体状况等相关事项的情况说明、山西康佑体检中心2023年1月5日的职业健康检查表反映张腾飞有身体异常的结论、山西锦兴能源有限公司安全生产委员会调查 报告，从目前调查掌握的情况分析，经调查组研究认定：该事故不属于生产安全责任事故，是张腾飞身体原因诱发的意外事故。
特此报告。
兴县安全生产委员会
2023年2月3日
