国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿选煤厂“1·24”掩埋窒息一般生产安全事故调查报告
2021年1月24日11时27分许，东胜区查干村国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿选煤厂外购煤场发生一起掩埋窒息生产安全事故，造成1 人死亡，直接经济损失180万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，2月1日，鄂尔多斯市人民政府成立了由市应急管理局副局长为组长，市纪委监委(特邀)、公安局、应急管理局、能源局、总工会、东胜区人民政府有关负责同志参加的国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿外购煤场“1·24”生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”)，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的调查取证，询问当事人查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故单位基本情况
1.国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿(以下简称“李家壕煤矿”)位于东胜区罕台镇查干村，成立于2011年2月24日;公司类型为有限责任公司分公司;负责人为谷树伟;核定生产能力：600万吨/年;公司经营范围：煤炭开采、加工、洗选、储运、销售、机械制造与修配、运输、租赁、装运搬卸、矸石加工与销售;已取得的《营业执照》统一社会信用代码为91150602570641619N，营业期限为长期。已取得的《安全生产许可证》编号为(蒙)MK安许证字〔2014KG047〕号，有效期至2023年4月28日。已取得的《采矿许可证》证号为C100000201002110056343，有效期至2040年2月9日。
2.李家壕煤矿选煤厂属矿井型选煤厂，2011年4月建成并投入试生产，设计处理能力1200万吨/年，洗选工艺为+6mm采用重介浅槽分选，-6mm混煤直接转载至产品仓外运，3-0.15mm粗煤泥采用分级旋流器+离心机脱水后转载进入混煤仓，-0.15mm细煤泥采用板框压滤回收工艺，煤泥水系统采用闭路循环。产品结构为4510千卡/千克混末煤及4890千卡/千克精煤同外购煤掺配销售。外购煤场位于选煤厂主厂房东南侧，煤棚占地面积为203m×110m=22330㎡，设计年储运能力300万吨，最大存储能力12万吨，最高储煤高度9米。上部结构采用球形网架拱形钢结构，拱架跨度110m，拱顶最高高度为36.15m。拱架采用蓝色镀锌彩钢板封闭，并配合FRP自然采光板采光，拱顶脊线位置设置自然通风气楼，高度2.58m。煤场共设6处车辆出入大门。煤场中部南北方向布置四个4m×4m受煤坑，每个受煤坑上设置5.5m×5.5m铁篦子(网格300mm×300mm)，受煤坑之间的中心距为15米。事故发生时煤场储存煤量为4.8万吨，事故受煤坑上方存煤高度为8米。
(二)事故单位管理机构设置情况
1.李家壕煤矿管理机构配备党委书记1名(师永忠)、矿长1名(谷树伟)、生产副矿长兼总工程师1名(宋亚新)、纪委书记兼工会主席1名(郑国明)，安全副矿长1名(潘树林)、机电副矿长1名(高巾栋)、掘进副矿长1名(燕秉慧)，选煤厂厂长1名(樊有林)，均取得安全生产知识和管理能力考核合格证。设置有直接生产单位四个(综采一队、掘锚一队、掘锚二队、掘锚三队)、井下辅助生产单位四个(通风准备队、运转队、车队、机电队)、职能科室六个(生产指挥中心、生产技术办公室、资源管理部、信息监测部、机电科、节能环保科)、机关科室四个(党委办公室、党建工作部、财务科、人力资源部)、辅助服务单位四个(物资供应部、水暖科、治安保卫部、后勤部)、地面洗选加工单位一个(选煤厂)、安全管理单位一个(安全检查科)，安全检查科对全矿的安全生产工作进行监督管理。
2.李家壕煤矿选煤厂为李家壕煤矿地面洗选加工单位，配备厂长1名(樊有林)，副厂长3名(郭喜明、高平小、杨帆)，设置有安检科、综合办、调度室、生产车间、机电车间、装车站、化验室、外购办8个部门。外购办负责对外购煤场储煤管理、作业机具等日常安全生产管理工作。安检科负责推进安全生产标准化建设、选煤厂安全生产环保考核标准建设考核工作及安全管理工作。
(三)事故现场勘验情况
事故中心现场位于李家壕煤矿选煤厂外购煤场地，该煤场地位于李家壕煤矿东南角，为蓝色拱形建筑，入口位于东北角。由入口进入，煤场内有一煤堆，煤堆北有一条通往煤堆顶部的道路。煤堆南侧停放一辆推煤车，该推煤车呈头北尾南停放。推煤车车头处标“15号”字样。由通往煤堆顶部的道路至煤堆顶部，在煤堆顶部地面上有一具男尸。该尸体呈头西北脚东南。尸体上披有一层盖布。将盖布揭开，尸体上身穿有一件灰色褂子，下身穿有一件灰色裤子，脚穿一双黑色皮鞋。尸体南侧为推煤工作区，推煤工作区下方为煤眼，拍照固定。
其他地方经勘察，未发现痕迹物证。
(四)尸体检验情况
根据鄂尔多斯市东胜区公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(东)公(司)鉴(尸检)字[2021]13号，鉴定意见为：死者栗正仲系因口鼻腔堵塞及胸腹背部受挤压致机械性窒息而死亡。
(五)负有安全生产监管责任部门情况
日常安全监管由鄂尔多斯市能源局承担，市能源局下设煤炭安全生产监管综合执法局，综合执法局执法四大队按照监管职责对该煤矿进行安全检查。
二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2021年1月24日7时，李家壕煤矿选煤厂水系统停止生产。8时，外购拉煤车进入选煤厂外购煤场开始沿3#、4#受煤坑进行卸煤。同时，按照工作安排，选煤厂外购办管理的劳务派遣工(鄂尔多斯市众擎劳务服务有限责任公司工人)栗正仲、薛三小、高瑞刚、苏慧慧在外购煤场进行推煤作业和卸煤作业。9时40分，选煤厂调度员贺徐赢按照煤场管理员王志强通知，启用1#、2#受煤坑给煤机开始生产外购煤。10时40分，贺徐赢按照王志强通知，停用1#、2#受煤坑给煤机，准备启用3#、4#受煤坑给煤机生产外购煤。10时51分，贺徐赢启用3#、4#受煤坑给煤机生产外购煤，栗正仲、薛三小、高瑞刚、苏慧慧开始对3#和4#受煤坑进行推煤和卸煤作业。栗正仲驾驶推土机在外购煤场东侧自东向西向3#受煤坑进行推煤作业，薛三小驾驶推土机在4#受煤坑进行推煤作业，苏慧慧和高瑞刚在3号受煤坑西侧卸煤。11时15分，栗正仲使用手机在微信群通知3号受煤坑不下煤，随即将推土机停于3号受煤坑东侧，下车查看受煤坑情况，此时，受煤坑煤体(高度为8米)突然塌陷，栗正仲随煤流落入受煤坑被煤掩埋。
(二)事故报告情况
11时27分，李家壕煤矿选煤厂将事故信息上报李家壕煤矿调度室;11时40分，李家壕煤矿调度室将事故信息上报上级国能包头能源有限责任公司调度室;12时23分，李家壕煤矿将事故信息上报鄂尔多斯市能源局;13时20分，李家壕煤矿将事故信息上报东胜区应急管理局。14时30分，东胜区应急管理局将事故信息上报市应急管理局。15时30分，市应急管理局将事故信息上报市委、市人民政府、自治区应急管理厅。
(三)抢险救援及处置情况
事故发生后，11时16分，推土机司机苏慧慧立即使用手机通知选煤厂调度员贺徐赢停止3#给煤机，随后使用手机通知选煤厂外购办副主任张雪飞，张雪飞立即通知相关人员，并调用两台挖掘机到现场进行施救。11时23分，张雪飞通知选煤厂调度室开启3#给煤机，通过上挖下放措施救人，并通知了选煤厂副厂长郭喜明。郭喜明11时26分到达现场组织救援。11时38分，国能包头能源有限责任公司矿山救护队接到李家壕煤矿调度电话，请求救援;12时20分，矿山救护队11人到达现场与矿方了解，矿方正使用挖掘机作业搜寻被掩埋人员(栗正仲)，发现被掩埋人员(栗正仲)后，救护队救援人员使用救绳索连接一名人员下去3#受煤坑，13时27分将被掩埋人员(栗正仲)救出。鄂尔多斯市广厦医院医护人员于12时到达现场待命，被掩埋人员(栗正仲)被救出后，经医护人员现场确认，已无生命体征。
(四)善后处理情况
事故发生后，李家壕煤矿和鄂尔多斯市众擎劳务服务有限责任公司第一时间联系死者家属，与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，妥善处理了善后和赔偿事宜。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失180万元人民币。
死亡人员情况：
姓名 性别 年龄 伤害程度 住址 身份证号 培训情况
栗*仲 男 30岁 死亡 内蒙古武川县 150123****03080215 已培训。2020年11月5日取得煤矿企业其他从业人员安全培训合格证。
四、事故原因分析和性质认定
(一)直接原因
栗正仲驾驶推土机在3#受煤坑进行推煤作业过程中，3#受煤坑上腹煤体形成空腔结构，致使受煤坑不下煤，栗正仲安全意识淡漠，违反安全管理规定下车查看受煤坑情况时，受煤坑煤体突然塌陷，栗正仲随煤流陷入受煤坑被煤掩埋，造成窒息死亡。
(二)间接原因
1.作业现场安全管理混乱。一是未采取有效手段，标定受煤坑准确位置。二是选煤厂现场安全管理存在漏洞，安全监督检查责任落实不到位。三是作业现场管理人员疏于管理，不能及时发现并制止工人违章作业行为。
2.安全培训工作流于形式。日常安全培训内容单一重复，没有针对性，安全管理制度，岗位操作规程培训实效性差，致使工人安全意识淡漠，自我防范意识差，对作业现场危险有害因素认识不到位，对违章作业可能带来的后果认识不足。
3.李家壕煤矿对选煤厂的安全生产工作督促、检查不到位。组织开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对选煤厂存在的安全问题失察失管。
(三)事故性质
经调查认定，国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿选煤厂“1·24”掩埋窒息生产安全事故为一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故有关责任人员处理建议
1. 建议免于追责人员(1人)
栗正仲，李家壕煤矿选煤厂外购办推土机司机(鄂尔多斯市众擎劳务服务有限责任公司劳务派遣工)。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。
2.建议移交司法机关调查处理人员(1人)
张雪飞，李家壕煤矿选煤厂外购办副主任(当日值班领导)，负责外购煤场作业现场安全管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关调查处理。
3.建议企业内部处理人员(9人)
(1)李朋坤，李家壕煤矿选煤厂外购办班长，负责外购煤场现场安全管理工作。不认真履行安全职责，对作业现场安全监督检查不力，没有及时发现并制止工人违章作业行为。对事故发生负有管理责任，建议依据企业内部管理规定予以开除。
(2)杨帆，李家壕煤矿选煤厂副厂长兼外购办主任，负责外购办全面管理工作。不认真履行安全职责，开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，致使作业现场安全管理混乱、工人违章作业行为突出。对事故发生负有管理责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定予以撤职。
(3)郭金圣，李家壕煤矿选煤厂安检科安检员，负责现场安全生产监督检查工作。不认真履行安全职责，对外购煤场现场安全监督检查不到位，致使不能及时发现并纠正作业现场工人违章作业的行为。对事故发生负有监管责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予警告处分。
(4)李亮，李家壕煤矿选煤厂安检科副科长，主持安检科全面工作，负责选煤厂安全管理工作。不认真履行安全职责，开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对外购煤场存在的安全问题失察失管。对事故发生负有监管责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予警告处分。
(5)郭喜明，李家壕选煤厂副厂长，负责外购煤收购、装车管理工作，分管外购办、装车站、化验室。不认真履行安全职责，开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对外购煤场存在的安全问题失察失管。对事故发生负有领导责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予记过处分。
(6)高平小，李家壕煤矿选煤厂副厂长，协助厂长抓好安全、机电管理工作，负责安检科、机电车间日常管理工作。不认真履行安全职责，开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对外购煤场存在的安全问题失察失管。对事故发生负有领导责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予记过处分。
(7)樊有林，李家壕煤矿选煤厂厂长，主持选煤厂全面管理工作。不认真履行安全职责，对本单位安全生产工作督促、检查不力，对外购煤场存在的安全问题失察失管。对事故发生负有领导责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予警告处分。
(8)张学峰，李家壕煤矿副总工程师兼安全检查科科长，负责协助安全副矿长抓好安全工作。未认真履行安全管理职责，组织开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对选煤厂存在的安全问题失察失管。对事故发生负有监管责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予通报批评。
(9)潘树林，李家壕煤矿安全副矿长，负责全矿(包括选煤厂)安全管理、安全生产标准化，安全风险预控管理体系建设和安全培训工作，分管安检科、节能环保科。未认真履行安全管理职责，组织开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，对选煤厂存在的安全问题失察失管。对事故发生负有领导责任，建议依据干部管理权限及企业内部管理规定给予通报批评。
4.建议给予行政处罚人员(1人)
谷树伟，李家壕煤矿矿长，主持矿行政全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对选煤厂存在的安全问题失察失管。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第18条的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议处上一年年收入30%的罚款(计人民币129500元)。
(二)对事故有关责任单位的处理建议(1家)
李家壕煤矿对选煤厂的安全生产工作督促、检查不力，组织开展安全监督检查和安全培训教育工作不力，导致发生一般生产安全事故。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条、第25条、第43条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议对该矿处以罚款人民币30万元的行政处罚。
(三)其他建议
1.依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议市人民政府责成市应急管理局对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
2.国能包头能源有限责任公司要严格按照相关规定落实对有关责任人员的处理，并将落实情况报市应急管理局备案。
3.市煤炭安全生产监管综合执法局未能有效发挥监管执法职能，对煤矿地面设施的安全监管执法工作不到位，建议责成市能源局对市煤炭安全生产监管综合执法局系统内通报批评。
六、防范措施及建议
(一)加强教育培训，提高安全意识。李家壕煤矿要加强对从业人员的教育培训力度，增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力;严格执行安全生产法律、法规及操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为;建立健全安全生产奖惩机制，加强安全生产宣传教育，形成良好的安全生产氛围。
(二)强化作业现场的安全管控。李家壕煤矿要加强对选煤厂、外购煤场等地面辅助工程的安全管控力度，对作业现场危险源进行精准辨识和评估，实施风险分级，有效控制。作业现场管理人员要严格履行安全管理职责，加强对一线操作工人的监督检查，严防“三违”行为。李家壕煤矿、选煤厂要严格按规定进入作业现场开展安全监督检查工作，及时发现并予以纠正现场存在的动态安全隐患。
(三)进一步完善隐患排查治理体系。李家壕煤矿要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，完善隐患排查治理体系，认真开展隐患排查治理工作，隐患排查要深入，全面，不留死角;对发现的安全隐患，必须严格按照“五落实”要求立即进行整改，对整改后的隐患进行检查验收，形成闭环管理。
(四)加强技术管理，完善规程措施。李家壕煤矿要结合安全生产工作实际，进一步对安全生产规章制度及各项作业的技术措施进行梳理完善，形成一套完整的安全生产制度体系，做到所有作业工序都有规可依。推煤、卸煤等作业要详细制定安全操作规程，完善各项安全技术措施，并予以落实。
(五)强化市直行业部门安全监管责任落实。市能源局要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关;要加强对执法人员的培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平;认真履行监管执法职责，强化地面选煤厂、矿井下、电厂皮带输煤系统的安全监管力度，杜绝类似事故再次发生;对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿;对停产整顿期间的或整顿后仍然达不到安全生产条件的企业，要提请当地人民政府予以关闭。
