本溪市大北山铁矿有限公司“7.5”冒顶片帮一般死亡事故调查报告

　　2020年7月5日2点33分，云南井巷建设工程有限公司本溪分公司承建本溪市大北山铁矿有限公司地下矿山东-92m水平脉外巷掘进头发生一起冒顶事故。造成1人死亡(死者：殷*明，男，47岁)，直接经济损失170万元。

　　溪湖区应急管理局于7月5日3点30分接到事故报告后，立即上报区委、区政府主要领导，同时将事故情况上报本溪市应急管理局。溪湖区应急管理局、本溪市公安局溪湖分局、聘请有关专家第一时间赶赴事故现场，对事故现场进行勘验。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和区委、区政府领导同志的指示精神，经区政府批准，于7月6日成立本溪市大北山铁矿有限公司“7.5”冒顶片帮一般死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由溪湖区应急管理局王福牮局长担任事故调查组长;溪湖区应急管理局、本溪市公安局溪湖分局、溪湖区工会并邀请溪湖区纪委监委组成事故调查组并聘请有关专家参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、分析遇难人员尸检报告、调查询问有关当事人等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位情况

　　(一)建设单位基本情况

　　本溪市大北山铁矿有限公司成立于2013年8月6日，类型为有限责任公司，法定代表人孙*，单位地址本溪市溪湖区火连寨镇下堡村1组，注册资本人民币两千万元，经营范围为铁矿地下开采、铁矿石磁选加工、铁矿石销售，统一社会信用代码：912105030762683375，营业期限：2013年8月6日至2063年8月6日。

　　本溪市大北山铁矿有限公司2019年3月1日取得由辽宁省自然资源厅颁发新采矿许可证，许可证生产规模由原20万吨/年提升至50万吨/年，证号：C2100002009052120018978

　　矿区面积1.3337平方公里，有效期：2019年3月1日至2025年6月1日。

　　本溪市大北山铁矿有限公司2019年12月26日取得由辽宁省应急管理厅颁发安全生产许可证，编号：辽FM安许证字〔2019〕XE051003J号，有效期：2019年12月26日至2022年12月25日。

　　(二)施工单位基本情况

　　云南井巷建设工程有限公司成立于2012年11月20日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表李*达，住所：云南省昆明市官渡区兴泽园B幢909号，注册资金两千万元，经营范围：矿山工程施工总承包等，统一社会信用代码：915301110569754564，营业期限：2012年11月20日至2022年11月20日。

　　云南井巷建设工程有限公司已取得安全生产许可证，编号：安许证字FM05301112018020500000010，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期2018年2月5日至2021年2月4日。

　　云南井巷建设工程有限公司已取得建筑业企业资质证书，证书编号：D253030732，资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级。有效期2017年5月25日至2021年1月4日。

　　云南井巷建设工程有限公司本溪分公司成立日期为2019年10月21日，负责人为卢*芳，经营场所：本溪市溪湖区火连寨镇下堡村1组，类型为有限责任公司分公司，经营范围：矿山工程施工总承包等，统一社会信用代码：91210503MA10186T15。

　　(三)监理单位基本情况

　　山东旺达工程监理有限公司辽宁分公司成立于2014年2月25日，负责人：万*军，统一社会信用代码：91210113088975872K，资质等级：矿山工程监理乙级，证书编号：E237028710，有效期2019年8月5日至2020年12月1日。

　　二、合同签订情况

　　(一)本溪市大北山铁矿有限公司与云南井巷建设工程有限公司签订工程施工合同，开采范围为330m水平至-120m水平，其中-80m至-120m水平未基建工程。合同期限为2020年1月1日至2025年12月31日。

　　(二)本溪市大北山铁矿有限公司与云南井巷建设工程有限公司签订非煤矿山外包工程安全生产管理协议，有效期限：2020年1月1日至2024年12月31日。

　　(三)本溪市大北山铁矿有限公司与山东旺达监理有限公司签订监理委托合同书，有效期2019年8月5日至2021年7月5日。

　　三、事故经过及救援情况

　　2020年7月4日下午15时30分，本溪市大北山铁矿有限公司地下矿山施工单位(云南井巷建设工程有限公司本溪分公司)工人准备进行晚班入井作业，在井口入井签到处由安全矿长裴*兵(取得安全资格证书)进行班前安全教育，随后作业人员完成出入记录签到后入井进行作业。

　　井下东-92m水平脉外巷掘进头由张*明、向*兵、尹*明负责，三人为一个班组(均取得全员培训证书、通过本单位三级教育培训)主要负责掘进巷道。到达掘进头三人首先对施工环境进行安全检查，随后由安全矿长裴*兵及队长王*岩利用钎杆进行敲帮问顶和手电照明进行安全检查。确认后，三人开始进行凿岩(打眼)作业，作业过程中张*明在中间、向*兵在左侧、殷*明在右侧。当天打眼约40余个接近当天工程尾声，向*兵需要殷*明进行辅助打眼(帮忙扶钎杆)，当殷*明从右侧来到左侧后，刚把钎杆扶住，突然顶板发生冒落，冒落石块长约2.2米、宽1.5米、厚0.6米，落地后散落4-5块碎石。冒落石块将风筒砸坏、凿岩机被石块掩埋，张*明受石块掉落冲击摔倒在地，向*兵发现殷*明腿部有块碎石，当即搬开，未发现殷*明身上有明显伤害及出血状态。向*兵立即跑向8号川脉向工友寻求帮助救援，8号川脉工人吴*君(取得全员培训证书、通过本单位三级教育培训)听到救助信号后，立即到事故发生地进行救援。吴*君抬着胳膊、向*兵抬着腿两人将殷*明抬着-92m车场，随后向*兵通过井下电话向值班室进行报告，值班室值班人员为郭*弟(取得安全资格证书)，郭*弟接到报告后立即安排车辆入井救援，人员升井后立即送至本溪市中心医院进行救治。

　　3点15分，郭*弟接到同去医院工人向*兵电话，告知殷*明经医院抢救无效确认死亡。郭*弟立即向情况上报云南井巷工程建设有限公司负责人郑*翁，随即郑*翁将事故情况报告本溪市大北山铁矿有限公司值班矿长于*伟，同时安排周*贵于3点30分将事故情况报告溪湖区应急管理局。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　云南井巷工程建设有限公司本溪分公司凿岩工殷*明在作业过程中，未随时观察作业现场周边环境的变化，安全意识淡薄，现场缺少有效照明，“敲帮问顶”过程中排查不细，缺乏有效监护是造成事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、云南井巷工程建设有限公司本溪分公司对企业员工安全教育不到位，工人安全意识不强，未及时发现作业周边环境变化。现场安全管理人员和作业人员，未能及时发现安全隐患，现场缺少照明设施。

　　2、本溪市大北山铁矿有限公司对云南井巷工程建设有限公司本溪分公司安全管理不到位，要求不严格，对于企业上报施工组织设计验收不到位，安全教育考核不严格，安全生产投入不足，隐患排查不及时。

　　3、监理单位山东旺达工程监理有限公司辽宁分公司监理责任落实不到位，对-92m水平施工现场缺少现场照明设施问题未能及时发现并督促企业及时进行处理，对作业施工现场缺乏有效管理。

　　经调查组认定，本溪市大北山铁矿有限公司“7.5”冒顶片帮事故是一起一般死亡生产安全事故。

　　五、对事故责任单位和责任人的处理建议

　　(一)事故责任单位处理意见

　　云南井巷工程建设有限公司本溪分公司作为本溪市大北山铁矿有限公司施工单位未履行《中华人民共和国安全生产法》、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等相关规定，安全生产主体责任对施工现场缺乏有效管理，未及时发现和消除事故隐患，对本次事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议给予该企业人民币28万元的经济处罚。

　　(二)相关责任人处理意见

　　1、殷*明，云南井巷建设工程有限公司本溪分公司凿岩工。在没有确认工作现场安全环境进行作业，自我保护意识较差，发生冒顶事故时，规避风险能力不足，对事故发生负主要责任，鉴于殷*明在事故中死亡，免于追究其相关责任。

　　2、张*明，云南井巷建设工程有限公司本溪分公司班长。在没有确认工作现场安全环境进行作业，安全监护不到位，建议由云南井巷建设工程有限公司本溪分公司根据公司规定给予处理。

　　3、裴*兵，云南井巷建设工程有限公司本溪分公司安全矿长。未依法履行安全生产巡查责任，安全检查不到位。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议对裴*兵给予5千元的行政处罚。

　　4、卢*芳，云南井巷建设工程有限公司本溪分公司法人。未认真履行安全生产管理职责，安全督查检查不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对卢*芳处上一年年收入30%的罚款。

　　5、于*伟，本溪市大北山铁矿有限公司安全矿长。未认真履行安全生产管理职责，对于云南井巷建设工程有限公司本溪分公司上报施工组织设计验收不到位。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议对于*伟给予5千元的行政处罚。

　　6、吕*， 山东旺达工程监理有限公司辽宁分公司监理工程师。未认真履行监理职责对于施工现场缺少现场照明设施问题未进行处理，对作业施工现场缺乏有效管理。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议对吕*给予5千元的行政处罚。

　　六、事故防范的措施建议

　　为认真吸取本次事故教训，避免类似事故发生，建议采取以下措施：

　　一、云南井巷建设工程有限公司本溪分公司作为施工单位要加大对作业人员的教育培训，提高工人安全生产意识，完善企业顶板管理制度，建立顶板分级管理制度。对顶板不稳固的采场，应当有监控手段和处理措施。严格执行“敲帮问顶”制度，禁止带浮石作业。采用先进、安全的巷道掘进技术。从事故中吸取教训，改分步成巷为“一次成巷”。另外，在巷道开拓掘进过程中，建议使用凿岩台车作业，提高凿岩工艺的机械装备水平和本质安全化水平。采场和掘进工作面要设置现场移动照明，保证光照度充足，并且随着采掘进尺，照明要及时跟进，保证采掘作业现场要有充足的照明，不能仅仅靠头灯照明。

　　二、本溪市大北山铁矿有限公司作为建设单位要深入分析这次事故及以往同类事故原因，采取有效措施，彻底解决顶板安全管理制度不完善、作业人员安全意识淡薄等问题，建立顶板分级管理制度。检查、督促采掘承包单位改进掘进成巷工艺，改分步成巷为“一次成巷”。加大安全生产投入，会同采掘承包单位开拓平巷配备凿岩台车，提高凿岩工艺的机械装备水平和本质安全化水平。督促、检查采场和掘进工作面要设置现场移动照明，保证采场光照度充足。

　　三、山东旺达工程监理有限公司辽宁分公司作为监理单位，要严格履行监理单位工作职责，监督按设计作业、监理全程跟进。要按照合同要求制定监理程序，参与建设项目工程图纸会审工作，对巷道、硐室、风井等开拓工程现场进行工程质量抽检，对进场设备进行复核检查，井巷工程跟踪监理，现场缺陷处理。统筹协调业主和建设单位的相互关系。审查施工单位的施工组织设计和施工安全措施。实地检查、验收各分项工程，进行事前、事中和事后控制，参加分项工程的竣工验收工作。

　　本溪市大北山铁矿有限公司“7.5”

　　冒顶片帮一般死亡事故调查组

　　二〇二〇年七月十三日