陕西省府谷县国能矿业有限公司4·27”一般顶板事故调查报告
陕西省府谷县国能矿业有限公司4·27”一般顶板事故调查报告
2023年4月27日20时53分，陕西省府谷县国能矿业有限公司(以下简称“府谷国能煤矿”)201-1切眼改造掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失204.3万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定和领导批示要求，由国家矿山安全监察局陕西局和榆林市人民政府组织事故调查。2023年4月29日，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市能源局、应急管理局、公安局、总工会及府谷县人民政府成立了府谷县国能矿业有限公司“4·27”顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)，下设技术组、管理组、综合组三个专业组，对该起事故展开调查。同时，邀请榆林市纪委监委派员参加，成立府谷县国能矿业有限公司“4·27”顶板事故追责问责审查调查组(以下简称“追责问责审查调查组”)，依法依规依纪开展事故追责问责审查调查工作。
5月26日，事故调查组向榆林市纪委监委移交了《陕西省府谷县国能矿业有限公司“4·27”一般顶板事故调查管理报告》。7月3日，榆林市纪委监委向事故调查组反馈了《关于陕西省府谷县国能矿业有限公司“4·27”安全事故调查情况和处理意见的反馈函》。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施建议。
经调查认定，陕西省府谷县国能矿业有限公司“4·27”一般顶板事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生单位基本情况
(一)基本情况
府谷国能煤矿位于府谷县城西北方向约48公里处，行政区划隶属于府谷县三道沟镇，由府谷县煤业集团有限公司(持股55%)、府谷县镁业集团有限责任公司(持股25%)和府谷县国有资产运营有限责任公司(持股20%)共同出资组建，属乡镇煤矿，二级安全生产标准化矿井(已过期)。该矿于2009年由原府谷县板墩沟煤矿单井整合而成，2011年12月开工建设，2017年11月通过资源整合竣工验收后正式投产。因超层开采，该矿自2018年7月停产。2022年8月29日，该矿重新取得安全生产许可证，并于9月7日经府谷县能源局批复后复工复产。
该矿井田东西长4.3公里，南北宽3.3公里，井田面积约7.63平方公里。采矿许可证允许开采深度由+1255米至+1170米标高， 开采2-2、3-2号煤层，均为主采煤层，其中2-2号煤层平均煤厚为2.31米，3-2号煤层平均煤厚为1.0米，2-2号煤层与3-2号煤层层间距平均为50米。该矿设计生产能力120万吨/年，截至2023年3月底，剩余可采储量为935.8万吨，剩余服务年限6年。
矿井采用斜井多水平开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。矿井共划分为两个水平，即2-2号煤层为一水平，水平标高+1225.5米;3-2号煤层为二水平，水平标高+1185米(目前尚未开拓)。一水平沿2-2号煤层在井田南部边界布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷3条大巷。2022年10月，府谷国能煤矿委托中煤科工集团北京华宇工程有限公司编制了《陕西省府谷县国能矿业有限公司2-2煤生产接续优化设计方案》(以下简称“《优化设计方案》”)，并在府谷县能源局进行了备案。根据《优化设计方案》，矿井一水平共划分为一个盘区，即201盘区。事故发生前，井下布置有20101综采工作面1个采煤工作面和201运输巷、201-1切眼改造2个掘进工作面。
矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型“中等”;目前回采的2-2号煤层属I类容易自燃煤层、最短发火期39天，煤层煤尘均有爆炸危险性;无冲击地压、地热等灾害。
(二)证照情况
该矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。
营业执照统一社会信用代码：91610000567118544H，成立日期为2010年12月20日，营业期限长期。
采矿许可证证号：C6100002011021120108062，有效期自2016年11月16日至2024年11月16日。
安全生产许可证编号：(陕)MK安许证字〔2022〕0071号，有效期2022年8月29日至2023年8月28日。
法定代表人、董事长高飞主要负责人安全生产知识和管理能力考核，合格证证号110103198508181575，有效期2021年11月4日至2024年11月3日;总经理(矿长)高继东主要负责人安全生产知识和管理能力考核，合格证证号37048119700613425X，有效期2022年5月11日至2025年5月10日。
(三)安全管理机构设置及分工情况
2021年11月1日，经股东推选高飞、王建军等7人为董事会成员，其中高飞为法定代表人。同日，召开临时董事会选举高飞为董事长。2022年1月20日，经董事会研究决定聘任高继东为总经理、杨礼为总工程师、尚勇为安全副总经理、周广建为生产副总经理、赵士栋为机电副总经理。根据府谷国能煤矿《公司章程》，府谷国能煤矿实行董事会领导下的总经理负责制。
府谷国能煤矿实行矿级、科室、区队三级安全管理模式，下设生产技术科、安监科等8个职能科室，综采队、综掘队等2个区队。全矿在册职工315人，其中安全生产管理人员41人(含专业技术人员18人)、特种作业人员49人、其他从业人员225人。
2023年1月1日，府谷国能煤矿以“府国能董发〔2023〕3号”文件成立了以法定代表人高飞为主任、总经理高继东为副主任、各副总经理及科室负责人为成员的安全生产委员会;同日，以“府国能发〔2023〕11号”文件对安全生产管理领导小组进行了调整，成立了以总经理高继东为组长、总工程师杨礼为副组长、各副总经理及科室负责人为成员的安全生产管理领导小组。
根据《陕西省府谷县国能矿业有限公司安全生产与职业病危害防治责任制》及相关文件，府谷国能煤矿主要管理人员安全责任分工如下：董事长、安委会主任高飞为煤矿安全生产监督机构第一负责人，对矿井安全生产工作全面监督;总经理高继东为煤矿安全生产第一责任人，对矿井安全生产工作全面负责;总工程师杨礼为煤矿安全生产技术第一责任人，负责全矿井的安全生产技术管理工作，分管生产技术科等科室;安全副总经理尚勇(2023年2月27日请假，休假期间授权安全副总工程师张慎强暂代其履行职权;4月16日，总经理高继东批准了尚勇的辞职申请)负责煤矿安全生产管理工作，分管安监科;生产副总经理周广建负责采煤、掘进专业安全生产管理工作，分管调度室、综采队、综掘队;机电副总经理赵士栋负责煤矿机电运输专业安全管理工作，分管机电运输科。另设有安全、生产、通防、机电、地测防治水、掘进等6名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全技术管理工作。
安监科负责全矿安全生产管理监督检查等工作，科长由安全副总工程师张慎强兼任;生产技术科负责矿井采煤、掘进、测量等专业的安全生产管理工作，统筹部署采掘生产安撤接续等技术管理工作，科长由生产副总工程赵福荣兼任。
府谷国能煤矿综掘队在册职工74人，负责矿井掘进、巷道维修等作业，落实现场的安全管理工作，下设6个班组(2个检修班和4个生产班)，每班设班长一名。综掘队队长由掘进副总工程师杨秀全兼任，全面负责掘进队安全生产管理、考核工作。综掘队未配备副队长、技术员，班长周中轮协助队长负责区队安全生产管理工作。综掘队技术工作由生产技术科掘进技术员庞金州、侯建海负责，其中庞金州负责编制区队作业规程、安全技术措施及其监督落实，候建海负责区队井下现场文明生产、协助庞金州进行安全技术措施的编写及其监督落实。
府谷国能煤矿按“三八制”组织生产作业，零点班0时至8时，八点班8时至16时，四点班16时至次日0时。
(四)生产系统情况
1.通风系统
矿井采用中央并列式通风方式、机械抽出式通风方法，主、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井地面安装有2台主通风机房、2台FBCDZ-№30/2×280型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备，矿井总回风量2727m/min3。井下掘进工作面采用FBDY№7.1/2×30kw型的局部通风机通风。
2.供电系统
矿井双回路电源引自三道沟110kV/10kV变电站10kV侧不同母线段。工业广场设有1座10kV变电所，分别供井下中央变电所、地面动力变压器、生产系统变电所、矿井通风机房等高压用电和压风机房、工业场地生活区等低压用电。
3.提升运输系统
矿井主斜井安装1部DTL100/120/2×250型阻燃钢丝绳芯带式输送机担负矿井原煤提升任务;现有1台WC10RJ指挥车、1台WC19RJ防爆柴油人车、6台WC5J防爆无轨胶轮材料车、3台ZL20EFB防爆装载机，通过副斜井担负材料和矿井人员运输任务。
4.排水系统
在副斜井井底附近设有中央排水泵房，主、副水仓，总有效容量1400m3。中央排水泵房安装3台125MD-25×6型矿用耐磨多级离心水泵，通过两趟沿主斜井敷设的Φ159无缝钢管，将井下积水排至工业广场水处理站进行处理后复用。
5.防灭火、防尘洒水系统
矿井设置有井上、下消防材料库各1座，主要机电硐室、配电点、材料堆放点等处按规定配置有灭火器材，主要硐室、水泵房设置有防火门和密闭门。采煤工作面采用黄泥灌浆、喷洒阻化剂、人工采样分析、监测监控综合防灭火措施。
矿井在工业广场建有2个容积800m3的静压消防水池，消防供水管理与防尘洒水管路为同一管路。
6.安全避险六大系统
(1)压风自救系统。矿井地面压缩空气站安装3台OGLC-132A型空压机，两用一备。通过Φ219主管及Φ108、Φ59支管分别送至井下各用风地点。
(2)供水施救系统。供水施救系统与井下消防洒水系统合一，水源同消防洒水系统一致，由管路铺设至井下各作业地点。
(3)安全监控系统。矿井安装一套KJ70X型安全监控系统，设主机2台，共安设11台监控分站，配备CH4、CO、温度、风速等各类传感器109台，对矿井有害气体、风量、风速、温度等数据进行实时监测。
(4)矿井人员定位系统。矿井安装一套KJ128(A)型煤矿人员管理系统，设主机2台，并已完成精确定位升级改造。安装KJ128D-F型人员位置监测传输分站6台，安装KJ128A-F1型人员定位读卡器27个，人员入井配备识别卡。
(5)通信联络系统。矿井在调度监控室装有一套KTJ-120矿用无线通信系统和一套KT425型矿井调度广播系统，在地面各处及井下主、辅运输大巷、中央变电所、水泵房、避难硐室、大巷皮带机尾、溜煤眼上口、综采工作面等处共安装17台矿用数字抗噪声扩音站。
(6)紧急避险系统。矿井在一水平主运大巷和回风大巷之间建有一处永久避难硐室，可保证灾变期间96人的紧急避险需求。
(五)事故地点相关情况
受回风顺槽侧构造带(黄泥顶)影响，原201-1工作面切眼距矿井东部边界保安煤柱约140m(沿顺槽方向)，考虑运输顺槽侧煤层赋存稳定，为最大程度回收煤炭资源，2023年3月20日，总经理高继东、总工程师杨礼在总经理办公室商议决定对201-1工作面切眼位置进行变更改造，由生产技术科编制设计方案及作业规程、综掘队负责施工。矿方未将切眼变更改造情况告知相关监管监察部门。
3月25日，生产技术科掘进技术员庞金州编制了《201-1切眼改造巷道设计方案》(以下简称“《设计方案》”)，并于3月28日通过了会审。3月30日，庞金州根据《设计方案》编制了《201-1切眼改造掘进作业规程》(以下简称“《作业规程》”)。《设计方案》编制前，矿井未组织人员对作业地点进行风险分析研判。4月5日，总工程师杨礼组织相关人员对《作业规程》进行了会审。4月6日、7日，庞金州向综掘队参与施工的干部职工进行了传达学习并组织考试。4月11日，综掘队正式开始201-1切眼改造掘进工作面(以下简称“201-1新切眼掘进工作面”)施工。截至4月27日四点班开工前，201-1新切眼掘进工作面已施工100米，并准备在工作面迎头左帮开口掘进。
查阅《作业规程》，201-1工作面新切眼掘进区域内煤层顶板主要为粉砂岩，其次为泥岩及细粒砂岩，局部为泥岩。新切眼设计长度186米，沿2-2煤层顶板施工。根据顶板破碎情况使用锚网索联合支护或架棚支护。201-1新切眼掘进工作面采用前探梁作为临时支护，截割后在永久支护的掩护下用长柄工具先摘除迎头危岩悬矸，将前探梁移至迎头，用半圆木或木板、木楔将前探梁与巷道顶板塞实。开口施工期间，区队盯班干部、安检员必须现场盯班。 为防止次生事故发生，事故发生后，井下工人对事故现场进行了永久支护。通过查阅工业视频及现场勘察：201-1新切眼掘进工作面已掘进100米，工作面左帮向里已掘进约2.5米，底板有已摔碎的三块矸石(经测量总体约长1.0m，宽0.8m，厚0.1m)，靠左帮1.9米、迎头1.3米处顶板有一处体积与底板矸石大小相当凹陷区，见图1，事故发生时顶板无临时支护。
(六)应急管理情况
府谷国能煤矿编制有《生产安全事故应急救援预案》，并在陕西省应急管理厅进行了备案，明确由总经理高继东任应急救援指挥部总指挥，应急救援指挥部下设应急救援指挥办公室，办公室设在调度指挥中心;该矿与府谷县矿山救护大队签订了救护协议，救护队可在40分钟内直达矿井地面工业广场;矿井与府谷县中医医院签订了医疗救护协议，医院救护车辆可在45分钟内直达矿井工业广场。
二、安全监管情况
(一)机构设置及人员配备情况
根据《府谷县人民政府办公室关于印发〈府谷县能源局主要职责岗位和人员编制规定〉的通知》(府政办发〔2019〕39号)要求，府谷县能源局负责全县煤炭安全生产监督管理工作，履行属地监管责任。府谷县能源局行政编制15名，其中局长1名、副局长3名、机关党委专职副书记1名。
根据《中共府谷县能源局党组关于局领导班子成员分工调整的通知》(府能党组发〔2022〕13号)要求，府谷县能源局事故涉及人员职责分工如下：局长王玉平主持能源局全面工作。副局长付文慧负责全县煤矿安全监管工作，具体负责老高川、庙沟门区域煤矿的安全监管工作，负责驻矿安全监督管理员的管理工作。分管安全科、生产科、执法监督科、驻矿安监员管理科、安监中心、老高川区域站、庙沟门区域站。
府谷县能源局内部执行包片组制度，抽调各科室人员对应四个区域站设置了四个由科长担任组长、其他人员为成员的包片组。2021年10月21日，能源局对包片组人员进行了调整，调整后由第一组负责庙沟门、三道沟、木瓜辖区的煤矿安全监管，组长为执法监督科科长徐文。
根据中共府谷县委机构编制委员会《关于各部门所属事业单位改革方案的通知》(府编办发〔2020〕89号)文件，府谷县能源局下设四个区域煤炭安全生产服务站(以下简称“区域站”)，其中庙沟门区域站负责协助府谷县能源局做好庙沟门、三道沟、木瓜辖区煤矿企业的安全管理和执法检查，以及辖区涉煤企业的煤炭运销秩序管理和执法检查等事务性工作。站长张勇负责庙沟门区域站全盘工作。
根据府谷县能源局《关于对全县煤矿驻矿安全监督员岗位调整的通知》(府能发〔2023〕61号)文件，府谷县能源局向全县67处煤矿派驻有驻矿安全监督员，区域站负责安全监督员日常管理和考核。
(二)煤矿安全监管工作开展情况
根据府谷县能源局《2023年煤矿安全监管执法计划》，府谷国能煤矿为B类矿井，由包片组和区域站执行联合执法监管检查。2023年以来，府谷县能源局共组织对该矿开展检查5次，查处各类隐患64条，但201-1新切眼掘进期间未对该区域进行过安全检查。
2022年9月24日，府谷县能源局对《煤矿驻矿安全监督员管理制度》进行了修订，驻矿安监员接受府谷县能源局、区域站的监督和检查，日常管理和考核由所在区域站负责。并向府谷国能煤矿派驻4名驻矿安全监督员，负责日常安全监督工作。2023年3月17日，府谷县能源局对驻矿安监员进行了调整，调整后由赵伟(小组长)、付相、高世峰、杨二峰4人负责府谷国能煤矿的驻矿盯守工作。驻矿期间，4名驻矿安监员未严格按照《煤矿驻矿安全监督员管理制度》履行日常安全监督管理职责，对煤矿安全生产状况掌握不清，对煤矿安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足、现场管理混乱等问题失察;事故发生后，未能及时了解掌握事故情况做好记录，也未向府谷县能源局和区域站报告。
三、事故发生经过、救援和应急处置评估等情况
(一)事故发生经过
2023年4月27日15时，府谷国能煤矿综掘队当班班长周中轮主持召开班前会，生产副总工程师兼生产科科长赵福荣及201运输巷、201-1新切眼掘进工作面两个班组20名工人参加了会议。会上赵福荣对当班工作及安全生产注意事项进行了强调，周中轮对人员工作进行了分工，其中201-1新切眼掘进工作面安排9名工人作业，分别为：掘进机司机蒋士勇负责本班巷道截割及掘进机管理工作;支护工张茂军、付正启、刘有华、马洪永负责材料运输及巷道支护;防爆装载机司机陈传道负责截割后的煤矸装车
工作;无轨胶轮车司机张立群、韩振、余月峰负责煤矸外运工作。当班未安排盯面安检员，当班安检员颜世奎、吕宝珠负责对掘进工作面进行安全监督检查;当班无跟班队干，机电副总经理赵士栋为带班矿领导。
16时20分左右，周中轮带领蒋士勇、张茂军、付正启、马洪永、刘有华、陈传道6人到达201-1新切眼掘进工作面做准备工作。17时10分左右，周中轮指挥6名工人开始掘进作业。掘进期间，当班带班矿领导赵士栋，安检员吕宝珠、颜世奎先后到该工作面巡查，均未对作业现场安全确认及“敲帮问顶”执行情况进行检查。20时40分左右，蒋士勇操作综掘机在201-1新切眼左帮掘进开口约2.5米后退出掘进机。付正启、张茂军、刘有华、马洪永、蒋士勇5人在未进行敲帮问顶和架设临时支护的情况下开始进行支护工作铺网联网。周中轮、吕宝珠、颜世奎3人均未在现场监护。20时53分，付正启等5人正在铺网联网过程中，靠左帮1.9米、迎头1.3米处顶板突然冒落一块矸石砸压付正启腰部，导致事故发生。见图2。
(二)事故救援情况
事故发生后，蒋士勇等4名工人立即对付正启进行救援，由于矸石较大(约长1.0米，宽0.8米，厚0.1米)，4人无法抬起压在付正启身上的矸石，于是刘有华找来撬棍和马洪永一起将矸石撬开缝隙，蒋士勇、张茂军2人将付正启拉出。当时付正启意识尚清醒，身体未发现明显伤痕。蒋士勇等4人随即将其抬到在201-1新切眼掘进工作面迎头处装煤的无轨胶轮车上，由韩振驾驶胶轮车，刘有华、马洪永2人看护将付正启向外运送。随后，蒋士勇通过工作面附近的调度电话向掘进副总工程师兼综掘队队长杨秀全汇报了事故情况。21时04分，杨秀全通过移动电话向调度监控室主任吴国栋汇报了事故情况。无轨胶轮车行进至201-1运输巷时，遇到正在巡查的安检员颜世奎、吕宝珠，2人立即赶往201-1新切眼掘进工作面了解情况。21时08分，吕宝珠通过调度电话再次向吴国栋汇报了事故情况。21时11分，吴国栋通过移动电话向总经理高继东汇报了事故情况。高继东立即启动应急预案，并安排杨秀全与安全副总工程师兼安监科科长张慎强及一辆后勤皮卡车在井口等候，同时拨打府谷县人民医院120急救电话。21时20分，伤员付正启被护送升井，由在井口等候的杨秀全(驾驶车辆)、吴国栋及综掘队工人马洪勇3人送往府谷县人民医院进行救治。21时37分左右，护送伤员的皮卡与赶来的救护车会面，杨秀全3人协助医生将伤者抬至救护车后，由吴国栋陪同至医院。22时40分左右，伤者到达府谷县人民医院进行抢救。22时50分左右，总经理高继东、总工程师杨礼等4人也赶到医院。4月28日1时50分，付正启经抢救无效宣布死亡。
(三)事故应急处置评估情况
事故发生后，现场作业人员立即向附近人员求助、开展救援，煤矿值班领导接报后迅速启动应急预案，未贻误抢救时机，未造成次生事故。
经公安机关核实当班入井人数48人，安全升井47人。
(四)事故报告情况
2023年4月28日1时50分，高继东在府谷县人民医院得知伤者死亡的消息后未第一时间向董事长、安委会主任高飞报告事故情况，也未及时向府谷县能源局、国家矿山安全监察局陕西局报告事故情况。6时10分，高继东向国家矿山安全监察局陕西局报告了事故情况。6时35分，高继东向府谷县能源局徐文报告了事故情况。8时25分、34分，府谷县能源局办公室石向荣先后向榆林市能源局、国家矿山安全监察局陕西局报告了事故情况。
本次事故中，府谷国能煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》要求的时限向府谷县能源局和国家矿山安全监察局陕西局报告事故情况，存在迟报行为。
(五)事故善后处置情况
在府谷县人民政府领导下，府谷国能煤矿积极开展遇难人员家属安抚和赔偿工作。2023年5月3日，府谷国能煤矿与遇难人员家属签订赔偿协议，遇难人员善后事宜处理完毕。
四、事故基本要素
(一)事故发生地点
4月28日、29日、30日，事故调查组先后3次下井对事故地点及周边巷道进行了全面勘察。根据现场勘察、谈话取证综合分析认定，事故发生地点为：201-1新切眼掘进工作面100米左帮开口处。
(二)事故发生时间
经事故调查组听取调度录音、查阅工业视频、谈话取证综合分析认定，事故发生时间为：2023年4月27日20时53分。
(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡(付正启，男，汉族，53岁，初中文
化，身份证号370826197007283211，山东省微山县付村镇后附村人，支护工)。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计，事故共造成直接经济损失204.3万元。
(四)事故类别及等级
依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为顶板事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。
五、事故原因及性质
(一)事故直接原因
201-1新切眼掘进工作面未按《作业规程》要求进行临时支
护，工人违章进入空顶区域作业，被冒落的顶板砸压导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.现场安全管理混乱。一是作业规程执行不严格，现场工人未按《作业规程》要求架设临时支护，习惯性冒险违章作业，其他作业人员不制止、不提醒，且事故发生时作业现场无带班队长、班组长、安检员进行现场监督。二是现场安全管理不严，掘进施工作业前安检员、班组长未对作业现场进行安全确认，未执行“敲帮问顶”制度，未按《作业规程》要求对巷道开口作业进行现场盯守监督。三是现场安全监督职责不明，事故当班井下2名安检员未明确工作职责、范围，未安排盯面安检员。四是领导带班、跟班制度执行不严格，事故当班无跟班队干，带班矿领导对本班 工作重点掌握不及时，不能对当班重点工作实施现场有效监管。2.技术管理存在漏洞。一是作业规程指导性不强，对巷道开口、拐弯等特殊区段临时支护表述不清，在开口拐弯处无法使用前探梁临时支护时，没有制定其他有效的临时支护措施，且未明确敲帮问顶负责人员;二是安全技术措施审批把关制度执行不严，审查人员未发现《作业规程》中存在的问题并提出修改意见;三是未建立以总工程师为首的技术管理体系，安全技术管理体系混乱，随意变更采煤工作面设计，且存在技术员一人身兼多职的现象。
3.安全生产主体责任落实不到位。一是关键少数履职不到位。董事长、安委会组长参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。二是安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足。安全副总经理辞职后未及时进行人员调整补充;综掘队只配备1名队长，不能满足三班作业均有带班队干的要求;全矿仅配备5名安检员，不能满足安检员盯面要求。三是安全管理人员岗位职责不明确，安全管理人员身兼多职问题突出，安全管理权责不明。四是安全管理人员岗位责任制落实不严格，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对201-1新切眼掘进工作面监督检查不到位，未及时发现工人违章作业行为。五是安全生产“双控”机制未落实，安全风险分级管控、安全隐患排查治理不到位，未辨识出201-1新切眼掘进工作面迎头顶板破碎、岩性发育不稳定等因素致顶板离层掉顶的安全风险，未排查出201-1新切眼掘进工作面开口处由于空间不足无法使用前探梁临时支护的隐患。
4.安全教育培训不到位。一是职工安全风险辨识能力不足，对作业地点存在可能导致事故的安全风险缺乏认识;二是工人安全意识淡薄，自保互保意识差。作业前未确认工作环境安全状况，未进行“敲帮问顶”便开始作业;三是安全培训教育效果差。工人的安全风险意识、安全措施落实、按章操作意识不足。
5.安全监管有差距。一是驻矿盯守不严不细。驻矿安全监督员履行工作职责不认真，对煤矿安全生产状况掌握不清，对煤矿安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足、现场管理混乱等问题失察;事故发生后，未能及时了解掌握事故情况做好记录，也未向府谷县能源局和区域站报告。二是日常安全监管执法不到位，包片组、区域站开展安全检查和执法工作不严格，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘进期间未对该区域进行过安全检查;三是府谷县能源局对包片组、区域站履行职责监督指导不严格，对驻矿安全监督员管理不到位。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故属生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议(18人)
(一)免于追究责任人员(1人)
1.付正启，男，1970年7月出生，群众，府谷国能煤矿综掘队支护工。安全风险辨识能力不足，安全自保意识差，违章进入空顶区域冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
(二)建议给予党纪政务处分及行政处罚的企业人员(12人)
1.周中轮，男，1972年11月出生，群众，府谷国能煤矿综掘队当班班长。未认真履行工作职责，对现场安全管理不到位，对作业地点风险研判不到位、安全检查不到位，未组织人员进行“敲帮问顶”安全确认，未按《作业规程》要求现场盯班指挥施工，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由府谷国能煤矿与其解除劳动合同。
2.颜世奎，男，1971年11月出生，中共党员，府谷国能煤矿当班安监员。未认真履行工作职责，未对作业环境进行安全确认，未按《作业规程》要求现场盯守监督，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议由所属党组织对其给予党内警告处分;依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由府谷国能煤矿与其解除劳动合同。
3.吕宝珠，男，1995年12月出生，群众，府谷国能煤矿当班安监员。未认真履行工作职责，未对作业环境进行安全确认，未按《作业规程》要求现场盯守监督，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由府谷国能煤矿与其解除劳动合同。
4.庞金州，男，1989年8月出生，群众，府谷国能煤矿生产技术科掘进技术员。未认真履行安全生产管理职责，安全风险管控及安全隐患排查治理不到位，编制的《作业规程》指导性不强，对职工安全教育培训不到位，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务降级处分;依据《安全生产领域违法行为处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告并处罚款8000元。
5.杨秀全，男，1984年6月出生，群众，府谷国能煤矿掘进
副总工程师兼综掘队队长，负责综掘队全面工作。未正确履行安全生产管理职责，对综掘队疏于管理，对本队职工安全意识不强、习惯性违章作业失察，未组织对201-1新切眼掘进工作面进行安全风险辨识，未督促编制该工作面顶板管理安全技术措施，对本起事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务开除处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
6.张慎强，男，1975年10月出生，群众，府谷国能煤矿安
全副总工程师兼安监科科长。未认真履行安全生产管理职责，对安监科管理不到位，对201-1新切眼掘进工作面顶板情况检查及现场安全监管不到位，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入(150000元)百分之三十的罚款，即罚款45000元。
7.赵士栋，男，1974年2月出生，中共党员，府谷国能煤矿机电副总经理，负责全矿机电运输管理工作，事故当班带班矿领导。未认真履行安全生产管理职责，作为当班带班矿领导，对当班各单位工作重点掌握不清，对现场作业人员未采取临时支护措施的行为失察，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入(150000元)百分之二十的罚款，即罚款30000元。
8.赵福荣，男，1988年11月出生，群众，府谷国能煤矿生产副总工程师兼生产科科长，协助生产副总经理进行井下现场管理。未认真履行安全生产管理职责，对技术员编制的《作业规程》
审批把关不严，对掘进队落实《作业规程》情况疏于管理，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入(150000元)百分之三十的罚款，即罚款45000元。
9.周广建，男，1971年8月出生，群众，府谷国能煤矿生产副总经理，分管综掘队。未认真履行安全生产管理职责，对综掘队日常管理不到位，对综掘队在201-1新切眼掘进工作面作业过程中存在的空顶作业、未采取临时支护等“三违”行为失察，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入(150000元)百分之三十的罚款，即罚款45000元。
10.杨礼，男，1970年8月出生，群众，府谷国能煤矿总工
程师，全面负责矿井技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未建立以总工程师为首的技术管理体系，对煤层顶板基岩发生变化后未组织人员编制201-1新切眼掘进工作面顶板支护专项
安全技术措施，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由府谷国能煤矿给予政务撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入(150000元)百分之四十的罚款，即罚款60000元。
11.高继东，男，1970年6月出生，群众，府谷国能煤矿总经理(矿长)，负责矿井全面安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，企业主体责任落实不到位，对煤矿顶板基岩变薄存在的重大风险预判不到位，擅自决定进行201-1切眼改造工作，职工安全教育培训不到位，对本起事故的发生负有重要责任;事故发生后未按规定及时向监管监察部门报告，对事故迟报负有主要责任。
依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由府谷国能煤矿给予其政务撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定，建议处上一年年收入(250000元)百分之六十的罚款，即罚款150000元。
12.高飞，男，1985年8月出生，群众，府谷国能煤矿董事长(安委会主任)。未正确履行安全生产管理职责，安全生产主
体责任落实不到位，未及时解决安全管理机构不健全、安全人员配备不足等问题，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议处上一年年收入(280000元)百分之四十的罚款，即罚款112000元。
对企业人员的政务处分由府谷县能源局比照《中华人民共和国公职人员政务处分法》《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》监督落实并跟踪管理。
(三)建议给予党纪政务处分的公职人员(5人)
1.赵伟，男，1992年5月出生，群众，府谷县能源局驻府谷国能煤矿安全监督员，驻矿小组长(2023年3月17日派驻到府谷国能煤矿)。未严格履行工作职责，对煤矿日常安全检查不到位，事故当日未入井对发生事故区域进行过安全检查，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条规
定，建议给予其政务记过处分，并由府谷县能源局按照驻矿安全监督员管理规定给予相应处理。
2.张勇，男，1984年11月出生，群众，府谷县庙沟门区域煤炭安全生产服务站站长。对煤矿安全生产检查履责不到位，日常安全检查不实不细，对驻矿安全监督员管理和考核不到位，对事故发生负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议给予
其诫勉处理。
3.徐文，男，中共党员，1976年10月出生，府谷县能源局执法监督科科长、庙沟门辖区包片组组长。对煤矿安全生产检查不严格，日常安全检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议给予其责令检查。
4.付文慧，男，中共党员，1974年3月出生，府谷县能源局副局长，负责全县煤矿安全监管工作，分管老高川区域站、庙沟门区域站等。未认真履行监管职责，对包抓科室、区域站人员履职情况督促指导不力，对驻矿安全监督员管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议对其进行批评教育。
5.王玉平，男，1970年10月出生，中共党员，府谷县能源局党组书记、局长，主持府谷县能源局全盘工作，未认真履行煤矿安全监管工作职责，对局分管领导、庙沟门辖区包片组、府谷县庙沟门区域煤炭安全生产服务站、驻矿安全监督员履职情况督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任。
依据《中国共产党党内监督条例》第七条规定，建议对其进行工作约谈。
(四)对事故责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项
规定，建议对府谷国能煤矿罚款70万元;事故存在迟报情节，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第一项，建议给予府谷国能煤矿警告并处罚款10万元;依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第六项规定，建议将府谷国能煤矿纳入联合惩戒。
府谷县能源局履行煤矿安全监管职责不到位，建议其分别向
府谷县委、县政府作出书面检查。
七、事故防范措施及建议
(一)强化安全生产红线意识,切实加强安全生产工作。煤矿企业要深入学习，清醒认识当前煤矿安全生产所面临的严峻形势。坚持“两个至上”，树牢安全发展理念，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，结合安全生产十五条硬措施及企业自身实际制定切实可行的综合整治措施，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到决策部署工作中，把各项工作抓严抓实抓细，从“两个根本”的高度消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
(二)严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理机构不健全、安全管理人员不足的问题;二是进一步提高跟班领导、班组长、安检员履职能力，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，加强规程措施落实情况的监督检查，督促现场作业人员按
章操作强化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业;三是大力推进平安班组建设，建立健全以基层班组长为现场安全第一责任人的班组安全责任制，严格落实交接班制度，加大对班组职工的安全管理。
(三)认真吸取事故教训，健全完善安全生产“双控”机制。一是煤矿要深刻吸取本次事故教训，立即组织开展一次隐患大排查和员工不安全行为的专项整治，认真排查各类不安全隐患、纠治人的不安全行为，对排查出的隐患和不安全行为要制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项进行整改;二是进一步健全完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，进一步完善安全风险辨识评估、管控和警示报告机制，对照标准逐项研判生产作业过程中潜在的安全风险，制定科学合理、切实可行的管控措施，确定管控重点，明确管控责任，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。
(四)加强顶板安全管理。一是不断加强地质预测预报工作，建立完善地质构造预测预报工作体系，常态化开展隐蔽致灾因素普查治理，采掘前要编制地质说明书，准确掌握地质构造、煤层赋存及地质条件;二是严格执行敲帮问顶及围岩观测制度，严禁空顶作业，重点抓好特殊地段(过老巷、断层、破碎带、应力集中区等)、特殊环节(初次放顶、老顶来压、掘进工作面贯通)、特殊时段(停工停产复工复产前)顶板管理工作;三是加强对巷道支护质量的检查、验收工作，夯实现场安全生产管理人员责任，及
时消除顶板管理和支护存在的安全隐患。
(五)加强矿井技术管理工作。一是建立健全以总工程师为首的技术管理体系，完善技术管理制度，配齐相关技术人员，明确和落实各级技术管理责任;二是强化采掘工作面、巷道维修工程作业规程和安全技术措施的制定、审批及贯彻执行，科学确定采掘工作面的支护参数，确保作业规程、安全技术措施能有效指导现场作业;三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正违章行为。
(六)加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。一是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法制思维，提高依法办矿水平和安全管理能力，尤其要杜绝“关键少数人”违章指挥现象，做依法办矿，到依法管矿;二是严格按照《煤矿培训规定》要求定期组织开展煤矿安全教育培训，建立职工教育培训长效机制，增强职工自保、互保、联保安全意识和危险辨识、应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力;三是认真开展培训工作和安全警示教育活动，注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。
(七)加强队伍建设，提高煤矿安全监管效能。一是府谷党委、县政府及县能源局要全面学习，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，加强执法队伍履职能力、斗争精神建设，切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。二是坚持“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，充分发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，细化包保责任，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，严查重处煤矿重大生产安全隐患，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任，坚决防范遏制伤亡事故发生，从源头上扭转安全生产不利形势。
陕西省府谷县国能矿业有限公司4·27”一般顶板事故调查组
2023年7月4日
