周寨煤业“11·22”运输事故调查报告

2022年11月22日15时50分许，崇信县周寨煤业有限责任公司措施斜井发生运输事故，造成1人死亡，直接经济损失158.227万元。

按照相关法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同平凉市应急管理局，崇信县人民政府，崇信县应急管理局、能源中心、公安局、总工会依法成立了崇信县周寨煤业有限责任公司“11·22”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查邀请崇信县纪委监委全程参与。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

崇信县周寨煤业有限责任公司位于甘肃省平凉市境内，行政区划隶属平凉市崇信县，该公司于2021年3月进行了股权变更，由崇信县嘉信商贸有限责任公司和国华瑞达（天津）科技有限公司合股经营。矿井设计生产能力60万吨／年，采用综合开拓方式，布置有主立井、副立井和措施斜井三条井筒，主立井承担原煤运输兼做回风井筒，副立井承担人员和物料的运输兼做进风井筒，措施斜井承担大型设备的运输兼做进风井筒。通风方式为中央并列抽出式，矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，煤层为容易自燃煤层，水文地质类型为中等。

（二）矿井“三证一照”情况

（三）事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常生产状态，31211综放工作面正在回撤，31213综放工作面正在安装，31213运输巷改道掘进工作面正常掘进。当班带班矿领导为副矿长王五存，当班安检员为朱根学。

（四）相关规程措施规定

矿井编制的《综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》第10条第（8）项规定：“发现车辆有歪斜现象，必须在其两侧打好可靠的支撑，以防车辆歪倒”；第（11）项规定：“施工过程中起吊重车下方严禁人员及手脚伸入，防免挤手碰脚”；第（13）项规定：“严格执行‘斜巷行车不行人，行人不行车’规定”。

（五）事故地点情况

通过现场勘查、调查询问，认定事故地点为：措施斜井井底变坡点向上7m处。

1.措施斜井整体情况

措施斜井长375.51m，倾角28°，呈半圆弧拱形，净断面9.6㎡，采用锚网喷联合支护，设轨道（30kg/m）和行人台阶，作为矿井辅助进风和大型设备运输通道，兼作矿井安全出口。地面提升绞车房安装一台JSDB-30型双速多用提升机。井底变坡点处有三盏照明灯，巷道内无照明设施。

2.事故地点情况

事故地点巷道支护良好。轨道距巷道右帮（面向井口方向，下同）约3.4m，轨距宽607mm，轨面上巷宽6m，巷高2.95m，轨面坡度27°～31°，轨道高低不平，距井底变坡点向上12m处两根轨道上各有一接茬，间隙达10mm，左右两根轨道高差约35mm。

事故地点右上方有两根单体液压支柱，巷道中散落少量圆木、枕木等。事故地点轨道正上方巷道顶部有两根事故当天安装的锚索，索具上固定有锚链，事故发生时这两根锚索上悬挂十吨的手拉葫芦各一个，巷道左侧两根原有的锚索上悬挂五吨的手拉葫芦各一个，为事故发生时处理掉道所用的起吊工具。井底变坡点处有一道挡车门，变坡点巷道右帮设有一信号装置。

3.事故车辆情况

事故车辆为一辆平板车，车上装有一架ZF5000/17/28型综采液压支架，支架重约16.8t，支架与平板车之间采用螺栓连接，固定牢靠，事故发生时该车侧翻于轨道外左侧，支架尾梁朝向井底方向，左侧尾梁压在巷道左帮的三根管路（压风、供水、灌浆）上，管路变形严重，支架其他部位侧翻在地，支架左侧尾梁、侧护板等位置有三处划痕和一处血迹，事故发生时车辆与钢丝绳正常连接，处于受力状态。

4.环境情况。事故点处为进风巷道，瓦斯浓度0%、一氧化碳浓度0%、氧气浓度20.3%，温度17℃，事故点处照明不足。

二、事故发生经过、抢险救援、事故报告及善后情况

（一）事故发生经过

2022年11月22日7时，崇信县周寨煤业有限责任公司机运工区召开早班班前会，机电副总经理张社生主持，机运工区区长朱茂生、技术员张亚奎等24人参加。朱茂生安排早班工作任务，并强调了安全注意事项，修理工雷吉成、蔡万玉的工作任务是跟随从措施斜井下放的液压支架，发现轨道问题及时处理。约10时50分，液压支架开始从措施斜井下放，总经理李志民及张社生、雷吉成、蔡万玉4人跟随液压支架下井。当液压支架下放到距离措施斜井底弯道7m时，支架车辆掉道。李志民安排张社生、雷吉成、蔡万玉现场等待，自己升井后安排王五存、朱茂生、王登峰携带工具去处理掉道。约13时50分，王五存等3人到达掉道处，现场施工锚索的席天龙完成锚索安装后，朱茂生、王登峰、席天龙、蔡万玉各操作一台手拉葫芦进行起吊作业，雷吉成负责垫枕木，在支架车起吊复位过程中，约15时50分，支架车突然向左倾倒，将站在支架车左侧垫枕木的雷吉成挤压在支架下方。

（二）事故抢救情况

事故发生后，现场人员立即组织抢救，用手拉葫芦和千斤顶把液压支架抬起，约10分钟后将受伤的雷吉成救出，发现伤者没有反应，口鼻有少量血迹。16时06分，张社生向调度室汇报：“雷吉成工作时晕倒，立即向领导汇报”。16时35分，雷吉成被护送出井，被新窑中心卫生院救护车送往华亭市第二人民医院救治，于18时50分抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

（四）事故报告情况

事故发生后，矿调度室于16时07分向总经理李志民汇报，李志民于16时31分向崇信县应急管理局报告事故。崇信县应急管理局于20时17分向平凉市应急管理局报告，平凉市应急管理局于20时40分向甘肃省应急管理厅和国家矿山安全监察局甘肃局报告事故。

（五）对事故应急处置的评估

经对现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，崇信县周寨煤业有限责任公司积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

修理工雷吉成在处理措施斜井掉道的支架车过程中，违章站在支架车倾斜侧下方垫木料，被失稳侧翻的支架车挤压受伤致死。

（二）间接原因

1.现场轨道铺设质量差。一是事故点处轨道曲线段加高后两股钢轨水平偏差达35mm，超过5mm的规定；轨道间距及接头间隙等均超过标准规定，且在曲线段处未设置轨矩拉杆。二是措施斜井底弯道处底板起伏不平，水泥轨枕和木质轨枕混用，轨枕稳定性降低。

2.措施制定落实不严格。一是措施编制缺乏可操作性。《周寨煤业有限责任公司综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》第10项斜巷复轨中规定“处理掉道时必须在两侧打好可靠的支撑”，但是措施斜井不具备使用单体液压支柱支撑的条件。二是措施现场落实不到位。《周寨煤业有限责任公司综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》中规定“起吊的重车下方严禁人员及手脚伸入”“行车不行人，行人不行车”，但在运输液压支架过程中有人员跟车行走，且处理掉道时支架车倾斜侧有人作业。

3.隐患排查治理不彻底。一是矿井液压支架在措施斜井运输前，未对轨道沿线的安全设施和线路质量进行隐患排查，在日常安全检查中未发现措施斜井底弯道段轨道质量差、稳定性降低的安全隐患。二是现场安检员安全监督检查不到位，矿井在工作面回撤安装过程中安排1名安检员负责运输线路的安全检查，但同时兼顾排水等零星工作任务，隐患排查和现场检查出现盲区。

4.职工安全培训不到位。一是职工的安全风险辨识能力不足，对处理掉道过程中的安全风险点认识不清，缺乏自我安全保护意识。二是职工安全意识淡薄，在运输液压支架过程中跟随支架车后方行走；处理掉道时，违章冒险蛮干。三是安检员措施学习不到位，对措施中规定的安全风险掌握不清，排查隐患能力不足。

（三）事故性质

依据现场勘查、调查取证、医院诊断证明及崇信县公安司法鉴定中心法医学尸体检验报告（崇）公（刑）鉴（法病）字〔2022〕第061号，经综合分析认定，本起事故是生产安全责任事故。

（四）事故类别

经现场勘查、调查取证，事故调查组认定，本起事故为运输事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.雷吉成，机运工区修理工，安全意识淡薄，违章站在掉道的支架车倾斜侧处理掉道，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。

2.朱根学，当班安检员，负责当班安全监督检查工作。未及时发现事故现场存在的安全隐患，对职工违章作业制止不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处2000元的罚款。

3.张亚奎，机运工区技术员，负责矿井机电设备技术管理工作。负责编制的《综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》不严谨，可操作性不强，不能有效指导现场实际，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处3000元的罚款。

4.朱茂生，机运工区区长，负责机运工区全面工作。对措施斜井存在的安全隐患排查整改不力，对当班违章处理支架车掉道的行为未及时制止，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

5.张继彪，安全副总经理，主管矿井安全生产管理工作。矿井安全管理不到位，安全管理制度落实不严格，监督检查不力，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。

6.王五存，生产副总经理，当班带班矿领导，主管矿井采掘工作。带班期间组织现场安全风险辨识和安全隐患排查不到位，未及时制止现场违章行为，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

7.刘焱磊，总工程师，主管矿井安全技术管理工作。对安全技术措施审批把关不严，未及时发现并补充修改《综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》中存在的问题，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。

8.张社生，机电副总经理，主管矿井机电运输管理工作。机电运输安全管理工作不到位，对措施斜井存在的安全隐患排查整改不力，对当班违章处理支架车掉道的行为未及时制止，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

事故发生后作为现场领导者故意隐瞒事故真相，对调度室谎报事故情况，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项规定，建议处2021年年收入100％的罚款。

9.李志民，总经理，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理工作不到位，组织隐患排查治理工作不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处2021年年收入百分之四十的罚款。

（二）对事故单位的处理建议

1.崇信县周寨煤业有限责任公司“11·22”事故是安全生产责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议对崇信县周寨煤业有限责任公司处七十五万元的罚款。

2.责令崇信县周寨煤业有限责任公司向崇信县人民政府作出深刻检查。

五、防范措施

（一）树牢红线意识，严格落实企业主体责任。崇信县周寨煤业有限责任公司要坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，切实落实企业主体责任和第一责任人责任，全面加强煤矿安全生产管理，深入剖析反思事故发生的原因，认真查找在责任落实、制度执行、现场管理、安全措施、教育培训等方面暴露出来的问题，切实加强安全生产方面人、财、物的基础保障，坚决落实各项防范措施。

（二）强化安全管理，健全完善各项规章制度。崇信县周寨煤业有限责任公司要进一步明确各级管理人员安全职责，修订完善各项安全管理制度、各工种岗位责任制及操作规程，严格安全技术措施的制定、审查、审批和学习贯彻落实工作，大件运输方案前期需进行安全论证，严格相关制度、措施执行情况监督考核。

（三）严格风险管控，加大隐患排查整治力度。要加强风险辨识,采取超前辨识预判、提前预警、精准现场检查等措施，有效管控各类风险。加强对措施斜井等井下重点场所的日常安全巡检，及时发现、排查和整改安全隐患，轨道设计和施工要严格按照轨道铺设标准，加强大件物品运管，禁止人力推运，严防同类事故发生。

（四）吸取事故教训，严格执行相关法律法规。崇信县周寨煤业有限责任公司要深刻汲取事故教训，全覆盖开展警示教育，加强对各岗位工种的针对性培训并严格考核，提高从业人员素质和业务技能，增强职工自保、互保和遵章作业意识，坚决杜绝“三违”现象。要牢固树立依法办矿依规管矿意识，严格按照有关规定和应急预案开展应急处置，及时、如实向上级有关部门报告，严禁迟报、漏报、谎报、瞒报。

（五）强化依法治安，切实提高执法监管水平。崇信县人民政府及煤矿安全监管部门要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任，严格落实属地安全监管职责，处理好发展和安全的关系，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署，严格按照法律规定时限要求上报事故情况，督促崇信县周寨煤业有限责任公司制作事故警示教育片，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究解决煤矿安全生产存在的突出问题，严格落实“两个根本”，保持“打非治违”高压态势，压紧压实安全生产责任，切实提高监管执法水平。

崇信县周寨煤业有限责任公司

“11·22”事故调查组  

2023年2月22日