2023年6月12日 目 录
一、事故单位基本情况
(一) 矿井概况。
1.证照情况。
3.矿井开采技术条件。
4.矿井开拓开采情况。
5.主要系统概况。
(二)事故地点概况。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生经过。
(二)抢险救援经过及善后情况。
(三)事故报告情况。
(四)事故应急处置评估。
(五)事故相关检验检测和鉴定情况。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
(二)间接原因。
1.工人现场违章作业。
3.安全教育培训不到位。
(三)事故类型。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员。
(二)建议给予行政处罚的企业人员。
(三)对事故责任单位的处理建议。
六、事故防范和整改措施建议
(一)认真落实企业安全生产主体责任。
(二)深刻吸取事故教训，强化隐患排查治理。
(四)加强机电运输管理。
(五)认真做好职工安全教育和培训工作。
(六)严格事故信息报送。
毕节百里杜鹃化窝煤矿“5·15”机电事故
调查报告
2023年5月15日2时25分，贵州百里杜鹃润景能源投资有限公司贵州百里杜鹃金坡乡化窝煤矿(以下简称化窝煤矿)31502综采工作面发生一起机电(机械伤害)事故，造成1人死亡，直接经济损失563.9万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2023年5月15日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同毕节市能源局、百里杜鹃管理区管理委员会及区能源局、公安(分)局、应急局和工会，成立了化窝煤矿“5·15”机电(机械伤害)事故调查组 (以下简称事故调查组) ，全面开展事故调查工作。事故调查组邀请区纪检监察工委参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一) 矿井概况。
贵州百里杜鹃润景能源投资有限公司贵州百里杜鹃金坡乡化窝煤矿，隶属贵州百里杜鹃润景能源投资有限公司，位于贵州省毕节市百里杜鹃管理区金坡乡化窝村，为设计生产能力30万吨/年的正常生产矿井，矿井瓦斯等级为高瓦斯。
1.安全生产管理机构和人员配备情况。
法定代表人白某林;矿长许某迎，煤矿安全生产第一责任人，负责全面安全生产工作;总工程师涂某伟，负责技术管理工作;安全副矿长王某荣，分管安全生产管理工作;生产副矿长刘某，负责生产管理工作;机电副矿长孙某峰，负责机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。配有安全副总工程师史某平，通防副总工程师司某，地测副总工程师赵某朝，机电副总工程师陈某强，采掘副总工程师潘某算，安全技术员李某，通防技术员吴某纪，地测技术员晏某，机电运输技术员段某，采掘技术员张某祥、李某勇等副总工程师和工程技术人员。设立有安全科、通防科、生产技术科、机电运输科、地质防治水科、调度室等6个安全生产管理科室。现有职工335人，煤矿配备特种作业人员共71名：安全检查作业人员12名、瓦斯检查作业人员11名、安全监控作业人员9名、探放水作业人员10名、井下电气作业人员5名、爆破作业人员4名、瓦斯抽采人员6人、采煤机司机7名、提升机司机2名、防突工5人。
矿井采用三八工作制，采煤工作面早班检修，中、夜班组织生产;掘进工作面三班正常组织生产。其它辅助工队人员根据生产需要进行安排，按照劳动定员规定组织生产作业。
2.矿井开采技术条件。
矿区内可采煤层有M4、M9、M15号煤层，M4煤层平均厚度为1.4m,M9煤层平均厚度为1.4m，M15煤层平均厚度为1.7m，煤层倾角平均9°，M4、M9煤层平均间距为26.33m、M9、M15煤层平均间距64.02m。M4、M9、M15煤层自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃,煤尘无爆炸性;水文地质条件复杂程度为中等。
3.矿井开拓开采情况。
矿井采用斜井开拓，矿区划分为两个水平、四个采区，水平标高为+1455m和+1364m。+1455m标高以上为一采区，+1455m～+1364m标高为二采区，M15煤层在+1370标高以上突出鉴定范围内为三采区，+1370运输大巷南翼方向至井田边界划分为四采区。目前该矿主采M15煤层，在三采区范围内进行采掘作业，布置有31502综采工作面，31503切眼、31503运输巷、北翼行人上山掘进工作面。
4.主要系统概况。
(1)通风系统：矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法，主要通风机选用2台FBCDZNo·21型对旋轴流通风机，掘进工作面采用压入式通风方法，目前矿井总进风量为4891 m3/min，总回风量为4977m3/min。
(2)提升运输系统：副斜井配备一台型号为JTP-1.6×1.2变频绞车，配套电机功率1132kW，担负提升设备、材料的任务。煤流运输系统:31502综采面、北翼行人上山掘进工作面、北翼机轨合一掘进工作面原煤运至1364运输大巷煤仓，再通过1364运输大巷煤仓下口给煤机运至主井强力皮带机，后通过主井强力皮带机运至地面，其中主井强力皮带机型号为DTL100/80/2×200，带宽800mm，带速2.1m/s，输送能力200t/h，给煤机型号为GLD800/7.5S。
(3)供电系统：地面10kV变电所配置两台1250kVA主变压器，采用双回路供电。一回路电源引自金坡35kV变电站，二回路电源引自仁和35kV变电站。一台1000kVA柴油发电机作为自备电源，满足单回路运行期间通风、排水需要。
(5)压风系统：压风机房配备1台MDE200A型螺杆式空气压缩机，风量为42m3/min，排气压力0.80MPa。
(6)监测监控系统：安全监控系统为KJ90X型煤矿综合监测监控系统。地面监控中心操作室配备两台主机，有双机热备功能，并能正常自动切换;井下使用KJJ15型矿用本安型百兆环网交换机，安全监测监控系统配备的激光甲烷传感器具有自诊断功能，在用监测监控分站和传感器数量满足要求。
(7)安全避险六大系统：人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、监测监控系统、通信联络系统运行正常。
(二)事故地点概况。
事故发生在31502综采工作面1号支架处。31502综采工作面开采的M15煤层倾角平均9°，煤厚平均1.3m，采高2.4m，顶板岩性为泥岩、粉砂岩;底板岩性为泥岩、铝土岩。
31502综采工作面采面斜长150米，走向长1200米，采煤方式为倾斜长壁后退式，目前倾向剩余可采长度805.8米，全部垮落法管理顶板。回采工艺为综合机械化采煤，采煤机型号：MG2×160/730-AWD，刮板输送机型号：SGZ764/500，工作面共安装有101组掩护式液压支架，其中：96组型号为ZY4200/11/26，另外5组型号为ZYG4200/13/30。
经现场勘察，31502综采工作面1号支架顶梁下表面距底板间距1780mm，支架向行人侧倾斜，倾角12°。1号支架和2号支架顶梁前端间距600mm，尾部间距440mm。1号支架上方顶板平整，面向采空区1号支架左侧有3根单体柱配合π型梁作为端头支护，第2根单体柱表面从上至下有划痕，长度430mm;单体柱左侧有大量硫铁结核矸石堆放，高度1m左右，矸石表面存在明显打设单体的痕迹。1号支架底座(邻近2号支架一侧)抬起，高度150mm，顶梁(人行道一侧)距顶板150-300mm。1号支架前梁下方矸石表面有少量血迹。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生经过。
2023年5月14日22时30分，采煤队长樊某平组织召开班前会，安排31502综采工作面正常回采。采面当班作业人员16人，具体分工为采煤机司机蔡常某、尹某梁2人负责操作割煤机，张某友、奚某才2人负责拉架、推溜，杨某辉、袁某正2人负责打超前支护，关某宝负责操作刮板输送机，潘某利负责操作转载机，罗某负责机电管理，黄某贵负责操作皮带机，杜某明、杨某、陈某伦、吴某国4人负责处理大块矸石和清理浮煤，班长王某林、副班长王某林(死者)负责组织采面正常生产。
5月15日0时30分左右，当班16人陆续到达31502综采工作面，班长王某林与上一班班长姜某成完成交接后，安排从20号支架开始向机头方向割煤，割完以后返空刀到机尾再往下割。
5月15日2时25分左右，在采面下出口开刮板运输机的关某宝和在附近休息的杜某明、杨某看见王某林独自1人在调整1号支架。不一会，突然听到一声异响，随后关某宝等人和正在6号支架处理大块矸石的王某林、陈某伦，赶到1号支架位置时，发现当班副班长王某林趴在1号支架下面矸石上，事故发生。
(二)抢险救援经过及善后情况。
事故发生后，王某林、关某宝、陈某伦、奚某才、杜某明等人在1号支架对王某林进行施救。奚某才把支架升起后，将伤者王某林救出。5月15日3时20分左右，王某林、张某友等人将王某林运送到副井口。生产副矿长刘某、综采队队长樊某平、后勤负责人张某等人立即用皮卡车将王某林送往黔西市林东医院救治。5月15日4时8分送到黔西市林东医院，经值班医生诊断，王某林已无生命体征。
目前，事故善后工作已妥善处理完毕。
(三)事故报告情况。
2023年5月15日2时31分矿长许某迎接到煤矿值班人员报告，31502综采工作面发生一起工伤，4时8分经医院确认伤者王某林死亡后，煤矿于5月15日4时57分向百里杜鹃管理区能源局报告事故情况，事故迟报。
(四)事故应急处置评估。
事故发生后，现场工人立即组织救援，及时向矿调度室进行汇报，调度室值班人员按要求向矿主要负责人进行汇报。矿井主要负责人未第一时间联系救护车到矿对伤者进行抢救，安排矿上皮卡车将伤者运送医院救治，延误了救治时间。
本次应急救援工作整改建议：结合矿井实际编制各类事故专项应急救援预案，加强应急预案的培训，加强事故演练，确保事故发生时，各小组能按照责任分工，迅速开展好救援工作。
(五)事故相关检验检测和鉴定情况。
据黔西市林东医院门诊病历记录，5月15日4时8分，工友将王某林送到黔西林东医院，经值班医生周某青诊断，王某林已无呼吸、心跳、四肢冰凉，判定已无生命体征。王某林左侧颅骨塌陷，左侧头顶部可见约5cm裂口，深达脑组织，伤口周围大量血迹附着，可见血染脑组织外溢及耳鼻漏，扪及明显骨擦感，颈部、胸部、腹部、四肢无明显畸形，未见开放性伤口。诊断为颅骨开放性骨折伴随重度脑挫裂伤。
受毕节市公安局百里杜鹃分局委托，贵州名鉴司法鉴定中心对王某林死亡原因进行司法鉴定，2023年5月18日出具了《司法鉴定意见书》。对王某林头颅局部进行解剖，见颅骨崩裂性多发骨折、颅内出血、脑挫伤等,颅脑损伤特点为外轻内重,其颅骨崩裂性骨折为颅脑受到左右挤压形成的整体变形所致,排除斧锤、棍棒、砖石及锐器等损伤,其颅脑所受损伤的程度属重型,伤后导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。经鉴定，死者王某林系重型颅脑损伤导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
经调查认定，该起事故造成1人死亡 ，直接经济损失563.9万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
当班作业人员使用单体液压支柱调整31502综采工作面1号支架时，单体液压支柱滑倒，悬空的支架失稳(下坠、滑移)撞击王成林导致事故发生。
(二)间接原因。
1.工人现场违章作业。王某林违反《31502综采工作面补充安全技术措施》中“使用单体支柱调架时，不少于三人操作”规定，独自1人使用单体支柱调整支架。
2.煤矿安全管理不到位。一是现场作业环境差，采面下出口和1号支架附近堆积大量硫铁结核矸石，导致调整1号支架的操作空间狭窄。二是未及时消除事故隐患。当班班长在发现1号、2号支架分家的情况，未先消除事故隐患，就组织生产作业。三是带班领导未认真履行职责。上一班的带班领导未向当班的带班领导说明31502综采面工作面存在1号、2号支架分家的安全隐患;当班带班领导直至事故发生时仍未到生产作业的采面进行巡查检查。
3.安全教育培训不到位。作业人员未按规定培训即入井作业。煤矿招聘的新工人(含王成林)未培训满72学时就入井作业，安全意识差，自保互保能力弱。
(三)事故类型。
经调查认定，该起事故是一起机电(机械伤害)事故。
(四)事故性质。
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员。
王某林，化窝煤矿当班副班长。违反《31502综采工作面补充安全技术措施》，独自1人操作单体支柱对倾斜的1号支架进行调整，在注液过程中单体柱滑倒，支架失稳，砸中其头部，造成事故。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的企业人员。
1.王某林，化窝煤矿当班班长。对班组作业现场安全生产工作管理不力，在发现31502综采工作面1号、2号支架分家的情况，未先消除事故隐患，就组织生产作业。对事故发生负主要责任。其行为违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项[]的规定，建议给予警告，并处罚款。
2.刘某明，化窝煤矿当班安全员。对作业现场安全监督不力，在发现31502综采工作面1号、2号支架分家的情况，未及时督促消除事故隐患。对事故发生负主要责任。其行为违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款。
3.陈某强，化窝煤矿机电副总工程师，当班带班领导。未认真履行安全管理职责，未严格按照煤矿制定的《化窝煤矿领导带班下井制度》对重点部位和关键环节检查巡查。对事故发生负重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处按上一年年收入40%罚款。
4.王某荣，化窝煤矿安全副矿长和事故上一班带班领导。未认真履行安全管理职责，对新招录的职工培训不足72小时入井作业的情况失察，未向当班的带班领导说明31502综采面工作面1号、2号支架分家的安全隐患。对事故发生负重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处按上一年年收入49%罚款。
5.刘某，化窝煤矿生产副矿长。未认真履行安全管理职责，未及时消除采面下出口长期堆积硫铁结核矸石致空间狭窄的隐患。对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处按上一年年收入30%罚款。
6.许某迎，化窝煤矿矿长。未认真履行安全管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未认真落实本单位全员安全生产责任制，对各级安全管理人员的履职情况监督检查不力。对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]的规定，建议对其处按上一年年收入40%罚款。事故发生后，其未按规定时间向有关部门报告事故，迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[]的规定，建议对其处按上一年年收入70%罚款。两项合并罚款。
(三)对事故责任单位的处理建议。
化窝煤矿。化窝煤矿安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[]的规定，建议对其处90万元的罚款。事故后发生，未按照规定及时上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项[]之规定，建议给予警告，对其处10万元的罚款。两项合并建议对其给予警告，并处100万元罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)认真落实企业安全生产主体责任。煤矿企业要坚持“人民至上、生命至上”理念，牢固树立安全生产红线意识，坚守安全生产底线，正确处理安全与生产、安全与发展的关系，切实提高依法办矿管矿意识，认真落实安全生产主体责任，提高煤矿安全管理水平，改善煤矿安全基础条件，有效防范和遏制各类事故。
(二)深刻吸取事故教训，强化隐患排查治理。化窝煤矿要迅速开展事故警示教育活动，“举一反三”，结合煤矿安全生产综合整治、重大事故隐患排查整治，全面开展隐患排查治理,认真排查排除现场存在的安全隐患，确保岗位操作安全。
(三)强化现场安全管理。加强现场环境治理力度，改善现场作业环境;认真落实现场管理人员岗位职责，做好现场安全确认工作，及时消除各类安全生产事故隐患;落实好现场管理人员带班盯岗管理制度，堵塞现场安全管理漏洞;加大对现场的安全监督检查力度，将各类生产安全事故隐患消除在萌芽状态。
(四)加强机电运输管理。煤矿要落实好机电运输各层级安全生产责任制，严格执行机电运输各项管理制度，认真落实操作规程和安全技术措施，确保机电设备完好、安全设施和保护装置健全、灵敏、可靠，按操作规程操控和运行，严禁违规操作。
(五)认真做好职工安全教育和培训工作。加大“三大规程”学习贯彻力度，提升员工安全素质和职工危险预知、危害辨识能力,强化职工自主保安和相互保安意识,杜绝违章现象发生，强化技术管理人员现场监督检查工作，确保现场严格按照规程措施规定作业。
(六)严格事故信息报送。煤矿企业要认真学习贯彻《国家矿山安全监察局关于印发<矿山生产安全事故事故报告和调查处理办法>的通知》(矿安〔2023〕7号)的学习贯彻，严格执行事故信息报送有关规定，认真按照规定的时限和程序报告事故信息，杜绝瞒报、迟报、漏报事故。
