2023年7月9日20时35分，肃北县亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司吐鲁煤矿(以下简称吐鲁煤矿)二采区北段西侧矿山地质环境恢复治理区回填平台发生事故，造成1人死亡，直接经济损失124.6万元。
事故发生后，吐鲁煤矿按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，国家矿山安全监察局甘肃局、酒泉市应急管理局、肃北县应急管理局立即派员赶赴事故现场。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同酒泉市应急管理局、肃北县人民政府、县应急管理局、县公安局、县总工会，依法成立了肃北县亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司吐鲁煤矿“7·9”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请肃北县纪委监委介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范整改措施。
一、事故发生单位基本情况
(一)吐鲁煤矿
1.基本情况
吐鲁煤矿位于肃北县马鬃山镇，属民营企业。矿区至马鬃山镇有简易公路相通，距离约42km，距离玉门市约210km，距离肃北县约420km。该矿始建于2004年，2006年核准资源储量露天开采境界内保有资源量393.9万吨，2007年开始建设生产，核定生产能力30万吨/年，开采方式为露天开采，平均剥采比10：1m³/吨。
矿区面积为5.3868km²，开采标高为1940-1875m，共划分为三个采区，北部区域作为首采区，南部区域为二采区、三采区，开采顺序为首采区→二采区→三采区。至2023年4月底，划定资源全部开采完毕。2023年5月，该矿停止生产，开展矿山地质环境恢复治理工程(以下简称恢复治理工程)，对矿区内露天采坑、废石渣堆进行治理。
该矿现有挖掘机3台，装载机4台，矿用卡车15辆。安全管理机构健全，配备有五职矿长和专业技术人员，设置生产技术部、安全监察部、机电运输部、调度室、财务部、综合办公室等职能部门。现有职工45人，其中安全管理人员11人，安检员4人，电气作业人员2人，基本满足安全生产需要。
2.矿井三证一照情况
矿井“三证一照”齐全有效。
证照名称
证照号
有效期限
采矿许可证
C6200002010051120063105
2019年4月26日
至2023年7月26日
安全生产许可证
(甘)MK安许证字〔2020〕X00453
2020年7月31日
至2023年7月26日
工商营业执照
91620923756557239C
2003年12月19日
至2033年12月18日
主要负责人安全
生产知识和管理
能力考核合格证
15040319610719541X
(于国富)
2020年8月17日
至2023年8月16日
(二)事故发生前煤矿状态
事故发生时该矿正在开展矿山地质环境恢复治理工作，当班带班矿领导为生产副矿长于国才。
(三)事故地点情况
通过现场勘查、查阅图纸资料及调查询问，综合分析认定事故地点位于：二采区北段西侧矿山地质环境恢复治理区回填平台。
1.回填平台情况
该回填平台位于二采区北段西侧恢复治理区，距采区北帮约250m，正在进行采坑回填作业。平台呈扇形，半径约42m，垂高约10m，排土工作线长度约100m。回填平台工作面与坡顶线成3%的反坡，卸载区有高度约0.8m连续的安全挡墙，挡墙底部宽度约70cm，截面呈三角形，材质为渣土混合物，土质松散。
作业现场未设置警示标志，无停车和卸土位置警示牌。回填作业取土位置位于二采区东北角，运输距离约1.1km。(见图1、图2)
图1运输路线图
图2事故现场图
2.事故车辆情况
事故矿用卡车型号为XDR80T，编号为142100094，车架号为XUG0080TELWB15348，生产厂家为徐州徐工矿业机械有限公司，出厂日期为2021年1月15日，长9.37m，宽4.34m，高4.12m，额定载重72000㎏，整备质量34000㎏，满载总重106000㎏，最高车速45㎞/h，最大爬坡度30°，最小转弯半径11m，轮胎型号为1600R25，外径直径为1.406m，制动系统为气压盘式制动，车辆未安装倒车影像、倒车雷达。
事故车辆位于回填平台坡底与西帮交汇处，车头朝向西南。车辆前车窗完好，两侧倒车镜均脱落;左侧车门有1处600mm×400mm凹陷，车门无法打开，车窗玻璃破碎，密封条悬挂于车门上外露;右侧车窗玻璃破碎，密封条全部脱落。车辆档位处在倒车档位置，安全带处于未系扣状态，油门、离合器、刹车外观无明显受损;车辆右侧的空滤罐受损凹陷;车辆周围散落车窗密封条、灭火器、轮眉等物品。
3.伤员位置
伤员位于回填平台坡底矿用卡车西南侧，距离车辆约3.5m，头部朝向西方，面部朝上呈平躺状态，头部及上身覆盖部分渣土和碎石，腰部以下无渣土覆盖。
1.《煤矿安全规程》第五百七十九条第(四)项：卸载物料时，矿用卡车应当垂直排土工作线;严禁高速倒车、冲撞安全挡墙。
吐鲁煤矿《自卸卡车司机操作规程》：排卸倒车时应和挡墙保持垂直。如在土质挡墙排弃时，可以不靠挡墙。排弃时倒车要慢，不准冲撞挡墙。
通过调查，矿用卡车在回填平台倒车卸渣时，车身没有和安全挡墙保持垂直，侧斜倒向安全挡墙。当左后轮轧到前车卸渣时掉落在安全墙前未及时清理的渣土堆时，司机继续加大油门倒车，导致右后轮冲出安全挡墙，矿用卡车下滑并向右侧翻滚至坡底。
2.《肃北亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司吐鲁煤矿矿山地质环境恢复治理工程实施方案》第六章：依据施工组织设计，编制施工作业指导书、操作规程、管理细则和岗位责任制等。
通过调查，该矿未按照《实施方案》要求编制矿山地质环境恢复治理工程施工作业指导书和安全技术措施，缺少排土工岗位安全生产责任制。
3.《肃北亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司吐鲁煤矿矿山地质环境恢复治理工程实施方案》第六章：做好施工人员的组织管理、学习和培训工作，明确该项工程的重要意义，使每个施工管理人员对该项工程的每一道工序都有清楚的认识。
通过调查，该矿施工前未组织人员对《实施方案》等学习和培训。
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2023年7月9日07时10分，二采区班长连现平组织召开班前会，队长孙国光、矿用卡车司机白彦维、排土工汤汉等16人参会。会上安排6辆矿用卡车、1台装载机、2台挖掘机，从二采区东北角排土场取装渣土运至西侧恢复治理区回填平台回填采坑。
20时30分，白彦维驾驶装满渣土的矿用卡车从装渣点运至回填平台后，将车头朝入口方向，车尾朝平台边坡方向，侧斜倒向卸载指定位置。汤汉在车辆左侧监督、指挥倒车。在车辆接近安全挡墙时，左后轮轧到前车卸渣时掉落在安全墙前的渣土堆上，车辆左侧被抬起，白彦维未重新调整车辆方向继续加大油门倒车，右后轮突然越过安全挡墙，车辆发生下滑并向右侧翻滚至坡底，白彦维在车辆翻滚过程中从右侧车窗甩出，坠落坡底。
(二)事故救援情况
汤汉发现车辆掉下回填平台后，立即用对讲机向队长孙国光汇报，孙国光随即拨打120急救电话，20时50分向带班矿领导于国才报告事故，于国才随即向矿长于国富、安全副矿长赵志电话告知事故情况，于国富通知立即启动应急预案并驾车赶往矿区。
现场救援人员孙国光、连现平、汤汉等人将伤者白彦维抬上矿用皮卡车驾驶室，与于国才、赵志等人一同驾车迎着急救车来矿道路对接，离开矿区约15km处将伤者转移至急救车上。22时40分左右，伤者经医生抢救无效死亡。
(三)伤亡人员情况
结合肃北县公安局刑警大队现场勘查、尸体检验报告((敦)公(司)鉴(病理)字〔2023〕第051号)与居民死亡医学证明(推断)书认定：白彦维因机械性碰撞、撞击致身体多部位损伤出血死亡。
(四)事故发生时间和报告情况
根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2023年7月9日20时35分。
矿长于国富接到事故报告后立即驾车从玉门市赶往马鬃山镇矿区，矿区地处荒漠戈壁腹地，途中大部分地区没有通信网络，到达矿区后立即向肃北县应急管理局报告事故。肃北县应急管理局按程序向酒泉市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局等有关单位报告了事故。
(五)应急处置评估情况
通过对救援报告及现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。
(六)善后处理情况
事故发生后，吐鲁煤矿与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予经济赔偿和抚恤金，签订善后处理协议，善后工作得到妥善处理。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别
(一)人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)和有关规定统计，事故直接经济损失124.6万元。
(二)事故类别
通过调查取证、现场勘查、查阅相关资料，并结合尸体检验报告，综合分析认定：本起事故为运输事故。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
矿用卡车司机驾驶车辆在回填平台卸渣作业未系扣安全带，倒车时车身未垂直于安全挡墙，车辆轧过渣土堆倾斜失稳，冲出安全挡墙后侧翻滚落至坡底，司机被甩出受伤致死。
(二)间接原因
1.现场安全管理混乱。回填平台处掉落的渣土未及时清理，影响车辆行驶;带班矿领导及现场安全管理人员未及时发现并制止现场施工人员违章作业、矿用卡车司机未系扣安全带、倒车时未垂直安全挡墙等行为;现场未设置警示标志，无停车和卸渣位置警示牌;现场未安排安全员巡回检查。
2.安全技术管理存在漏洞。煤矿未按照恢复治理工程实施方案要求编制施工作业指导书和安全技术措施;安全生产岗位责任制汇编中缺少排土工岗位安全生产责任制;回填作业现场施工无针对性的监督检查制度。
3.职工安全教育培训缺失。施工前未组织人员对恢复治理工程实施方案等内容学习和培训;职工安全意识淡薄，“三违”现象突出，辨识安全风险能力差，自我保护意识不强。现场作业人员对掉落的渣土给车辆行驶安全造成的影响重视不够，违章冒险作业。
(三)事故性质
经调查认定：本起事故是生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
(一)事故责任人员的处理建议
1.白彦维，矿用卡车司机。作业时未系扣安全带，在回填平台倒车卸渣过程中违章冒险作业，导致车辆滚落至坡底，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。
2.汤汉，当班排土工，负责回填平台卸渣车辆指挥。未认真履行岗位职责，未及时联系处理回填平台安全挡墙前掉落的渣土，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[[1]]规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
3.连现平，当班班长，负责本班安全生产工作。未及时组织整改事故现场存在的安全隐患，未及时发现并制止现场违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。
4.孙国光，采剥队队长，负责全队安全生产工作。未安排编制恢复治理工程安全技术措施，职工安全教育培训不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。
5.刘金广，生产技术部部长，负责煤矿生产技术管理工作。未组织编制恢复治理工程施工作业指导书，未编制排土工岗位安全生产责任制，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
6.赵青，安全监察部部长，负责煤矿安全生产管理、安全隐患排查治理和安全培训工作。未在作业现场安排安全员，隐患排查治理工作不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
7.于国才，生产副矿长，当班带班矿领导，负责煤矿生产管理工作。未督促编制恢复治理工程施工作业指导书和安全技术措施，未组织建立排土工岗位安全生产责任制，未及时发现和组织整改事故现场存在的安全隐患，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。
8.曹恒国，机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。未督促整改作业现场存在的安全隐患，对矿用卡车司机安全教育培训不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处4000元的罚款。
9.赵志，安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。未按规定组织建立健全安全检查等相关制度，未督促安全员认真落实职责，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
10.于国富，矿长，安全生产第一责任人，负责全矿安全生产工作。日常安全管理不到位，职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[2]]规定，建议处2022年年收入百分之四十的罚款。
(二)事故责任单位的处理建议
肃北县亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司吐鲁煤矿二采区西侧矿山地质环境恢复治理区回填平台发生运输事故，造成1人死亡，本起事故是生产安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[[3]]规定，建议对吐鲁煤矿处六十万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
(一)加强现场安全管理。充分发挥带班矿领导和各级安全管理人员现场监督管理作用，紧盯装卸、运输、削坡等重点环节，强化作业现场及边坡隐患排查治理，坚决杜绝矿用卡车未垂直排土工作线卸载物料、高速倒车、冲撞安全挡墙等违章冒险蛮干行为;完善回填平台信号、安全标志，确保调车宽度、卸载车位和安全挡墙等符合要求。
(二)加强安全技术管理。根据环境恢复治理工程实施方案和工程特点，编制符合实际的施工作业指导书和安全技术措施，建立安全挡墙施工规范、回填作业现场施工监督检查制度、矿用卡车卸载作业制度等，健全完善全员岗位安全生产责任制和操作规程，确保工程每个环节都有章可循。
(三)加强安全教育培训。针对施工车辆司机、排土工等不同工种，开展切实有效的环境恢复治理工程培训，对本岗位业务知识、操作技能和安全生产责任制做到全面掌握;强化班前会质量和纪律，明确每班作业人员责任分工，根据施工方法、环境、设备和人员等制定风险防控措施，常态化开展应知应会和事故警示教育，增强从业人员责任意识、自保互保意识和按章操作意识。
(四)加强安全监督管理。煤矿企业要针对事故特点和暴露出的问题，立即对安全技术措施、岗位安全生产责任制落实和机械设备维护、运输、排土、边坡等进行全面安全隐患排查并组织整改。肃北县人民政府要加强对吐鲁煤矿恢复治理工程和关闭退出的安全监管，督促吐鲁煤矿制作本起事故警示教育片，严格要求行政区域内矿山企业认真汲取事故教训，深入排查安全风险和事故隐患，做到立行立改，不留盲区，保障矿山安全高质量发展。
肃北县亨通吐鲁煤田开发运销有限责任公司
吐鲁煤矿“7·9”事故调查组
2023年8月15日
[[1]]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;(二)违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;(四)超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的;(五)对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的;(六)故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的;(七)拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。
[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;(二)发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
