窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井“8·30”顶板事故调查报告
2023年8月30日18时52分，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井(以下简称天祝煤业三号井)1207综放工作面回撤通道33#液压支架架前煤壁处发生事故，造成1人死亡，直接经济损失224.02万元。
事故发生后，天祝煤业三号井向窑街煤电集团有限公司报告，窑街煤电集团有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，武威市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同武威市应急管理局、市公安局、市总工会等有关部门，依法成立了窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井“8·30”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请武威市纪委监委介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位基本情况
(一)甘肃能化股份有限公司
甘肃能化股份有限公司的前身为甘肃靖远煤电股份有限公司，是甘肃省煤炭行业上市公司。2022年12月，甘肃靖远煤电股份有限公司并购窑街煤电集团有限公司后，更名为甘肃能化股份有限公司，下辖甘肃靖煤能源有限公司和窑街煤电集团有限公司，形成了以煤炭开采、洗选、销售为核心的主业，现有9处生产矿井，3处基建矿井。
(二)窑街煤电集团有限公司
窑街煤电集团有限公司是由始建于1958年的原窑街矿务局改制成立。2022年12月，经中国证券监督管理委员会批准，窑街煤电集团有限公司成为甘肃能化股份有限公司的全资子公司。现有4处生产矿井，2处基建矿井，天祝煤业三号井为其下属主力生产矿井之一。
(三)天祝煤业三号井
天祝煤业三号井始建于1952年,矿区面积4.6391km2，核定原煤生产能力90万吨/年。矿井为高瓦斯矿井，通风方式为单翼对角抽出式，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质类型为中等。矿井为斜井开拓，布置一个采区，分上、下山开采，采用走向长壁放顶煤开采工艺。
该矿在册职工1439人，“三项”岗位人员774人，设部室16个，单列机构2个，区队14个，“五职”矿长配备齐全。矿井安全监控、人员定位、压风自救、供水施救、通信联络、紧急避险“六大系统”齐全完善。
(四)矿井证照情况 矿井“三证一照”齐全有效。
(五)事故发生前矿井状态
事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导掘进副总工程师张新宝在主井下车场巡查。
(六)事故地点情况
通过现场勘查和调查取证，综合分析认定事故地点位于天祝煤业三号井1207综放工作面回撤通道33#液压支架架前煤壁处。
1.1207综放工作面基本情况
1207综放工作面采用走向长壁一次性放顶采煤法，设计走向长度442m，工作面平均倾斜长度104m，最大采放比为1:3，采煤高度为2.9m，放煤平均高度为6.3m。工作面距停采线20m停止放顶，距停采线12m开始挂网。设计回撤通道走向长度12m(共20帮，每帮0.6m)，顶板采用锚网(索)支护，工作面煤壁采用圆木加锚杆临时支护。事故发生的前一班开始施工回撤通道第一帮，工作面倾斜方向平均倾角26°，走向方向倾角为13°。
2.机电设备情况
1207综放工作面有MG300/730-WD型双滚筒采煤机1台，ZT16000/20/32型端头液压支架1副、ZFG5200/20/32型过渡液压支架2副、ZFY5000/18/32型基本液压支架(以下简称支架)108副、SGZ764/315型前部刮板输送机1台、SGZ764/315型后部刮板输送机1台。
3.事故现场情况
1207综放工作面32#支架的伸缩梁和护帮板被收回，33#、34#支架的伸缩梁未全部伸出，护帮板未贴实煤壁，35#支架的伸缩梁和护帮板紧贴煤壁，煤壁和护帮板间斜压1根φ200mm×3000mm的半圆木。33#-35#支架上方的顶板铺设一张长×宽为10m×0.9m的菱形金属网，余留的金属网从32#与33#支架顶梁之间垂落。
33#与34#支架之间的工作面煤壁片帮，煤壁有明显凹陷。33#支架下方的刮板输送机上有一块长×宽×高约为2.7m×1.5m×0.6m的煤块，煤块下方压有钻杆、半圆木各一根。35#支架顶梁下方放置1台锚杆钻机。事故现场示意图见图1。
图1事故现场示意图
1.《煤矿安全规程》第一百零四条：严格执行敲帮问顶及围岩观测制度。
矿井《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》制作回撤通道期间防止片帮、漏顶及大块煤滚落伤人的安全技术措施：人员架前及机道内作业前，必须严格落实安全确认制度及许可制度,由跟班队长、班长和安检员进行全面检查和安全风险评估，先检查作业地段支架的完好性及支护情况，确保支架完好，伸缩梁及护帮板正常使用，并严格落实防片帮、漏顶伤人措施，在全面落实好安全防范措施的前提下，确保安全无误后，方可允许作业人员进入架前或机道作业，并由跟班队长随时进行监护，发现异常必须立即撤出人员进行处理，严禁冒险作业或违章指挥。人员进入架前及机道内作业前，必须严格落实动态“敲帮问顶”及“围岩观测”制度，由跟班队长负责监护顶帮状况并指派专人(经验丰富人员)站在作业地点上方侧支架下安全地点用长柄工具撬掉顶帮活煤矸，确保顶帮无危石及活煤矸，伞檐不超过规程规定。
通过调查，当班作业时将1#-48#支架分为4个作业段，第一段(1#-12#支架)由副班长高文德负责，第二段(13#-24#支架)由跟班副队长王明明负责，第三段(事故发生段，25#-36#支架)由副班长马小林负责，第四段(37#-48#支架)由副队长王飞负责，事故发生段作业时缺少跟班队长随时监护，作业前未落实动态“敲帮问顶”制度，在没有确认安全无误的情况下进入煤壁侧作业。
2.矿井《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》制作回撤通道期间防止片帮、漏顶及大块煤滚落伤人的安全技术措施：人员架前及机道内作业期间，必须按《1207工作面作业规程》规定及时打开伸缩梁、护帮板护帮护顶，并采取可靠护顶护帮措施，严禁空顶空帮作业，确保作业安全。
制作回撤通道期间，必须先护帮后开展顶板支护作业，为确保机道内人员作业安全，在机道内作业前在煤壁打设“H”型护帮板木，采用长3m半圆木并使用φ22mm×2400mm锚杆固定(半圆木中心打眼)或采用长3m半圆木或板木对作业地点及上、下5m范围内每副支架护帮板下方煤壁进行加强支护，固定后的半圆木必须贴紧靠实煤壁并拴好保险绳，加强支护段长度以确保作业人员人身安全为宜，但不得小于10m。
安全风险辨识评估管控：1207工作面因大倾角大坡度(倾角25°、仰采坡度16°)回采，制作回撤通道期间，存在人员滑倒、大块煤下滑滚落、锚杆钻机及支护材料下滑伤人的风险。
通过调查，安全技术措施中对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险制定管控措施不具体，未明确护帮施工的作业流程。现场32#支架的伸缩梁和护帮板被收回，33#、34#支架的伸缩梁未全部伸出，护帮板未贴实煤壁，未在煤壁打设“H”型护帮板木，存在空帮作业。事故发生段作业时没有落实“先护帮后开展顶板支护作业”的要求，而是未护帮先进行顶板支护。
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2023年8月30日12时00分，综采一队党支部书记苏多德主持召开了中班班前会，跟班副队长王明明、班长符永杰、副班长马小林等27人参加，会上安排施工1207工作面回撤通道第一帮，强调了安全注意事项。12时55分，王明明等27人陆续入井。在对1#-48#支架段割煤后，马小林带领采煤工王继栋、陈春寿对25#-36#支架段进行护帮护顶工作。3人首先对35#支架煤壁打设护帮板木，把金属网挂到顶板上并用锚杆固定，接着对34#、33#支架挂顶网，但未按照措施要求先打设护帮板木。18时52分，3人在34#支架收回护帮板准备打设护帮板木时，33#支架架前煤壁突然片帮，站在煤壁前的王继栋被一大块煤砸压。
(二)事故救援情况
王继栋被大块煤砸压后，马小林立即呼叫附近人员救援。18时52分，安检员李多海向天祝煤业公司三号井调度监测集控中心进行了汇报。18时58分，现场人员利用钻杆、半圆木撬起大块煤一端将王继栋救出，19时45分，伤者升井后被送往天祝县炭山岭镇卫生院急救，20时45分，被转至天祝县人民医院救治，23时50分，经抢救无效死亡。
(三)伤亡人员情况
兰州市第五医院司法鉴定所《司法鉴定意见书》(兰五医司法〔2023〕鉴字第0021号)认定：王继栋应系胸腹部、四肢受巨大外力致呼吸、心跳骤停死亡。
(四)事故发生时间和报告情况
根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2023年8月30日18时52分。
事故发生后，天祝煤业公司三号井向窑街煤电集团有限公司调度中心和武威市应急管理局汇报了事故情况，窑街煤电集团有限公司接报后立即向国家矿山安全监察局甘肃局报告了事故。
(五)应急处置评估情况
对于本次事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。
(六)善后处理情况
事故发生后，天祝煤业三号井与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，签订了善后处理协议，善后工作得到妥善处理。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别
(一)人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)等标准和有关规定统计，事故直接经济损失224.02万元。
(二)事故类别
通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为顶板事故。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
1207综放工作面制作回撤通道，在未采取护帮措施的情况下，现场人员违章进入煤壁侧作业，被突然发生片帮的大块煤砸伤致死。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。未严格落实动态“敲帮问顶”制度，人员进入煤壁侧作业前未进行敲帮问顶，未及时发现和清除松动的煤块。未落实《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》“先护帮后开展顶板支护作业”的要求。安全管理人员未按规定对各分段作业进行监护，没有及时发现和制止违章作业行为。
2.隐患排查治理不到位。安全管理人员未对工作面施工回撤通道过程中存在的安全隐患进行排查和动态检查，没有对支架伸缩梁未打设到位、护帮板未紧贴煤壁等片帮风险采取管控措施。
3.安全技术措施编制不完善。《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》制定不完善，措施审批把关不严，未明确护帮施工方式和打设“H”型护帮板木的作业流程，业务指导和监督管理不到位。
4.职工安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，未按措施规定工艺施工。不执行防止片帮、漏顶及大块煤滚落伤人的安全技术措施，盲目冒险空帮作业，自保互保能力不强。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
(一)事故责任人员的处理建议
1.王继栋，综采一队当班采煤工。对作业现场煤壁片帮风险认识不足，在未采取护帮措施的情况下违章进入危险区域作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。
2.马小林，综采一队当班副班长，负责第三作业段安全生产管理工作。未严格按照措施规定组织施工，作业现场隐患排查治理不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[1]，建议给予留用察看一年处分。
3.李多海，当班安检员。现场安全检查管理不到位，未及时制止施工现场违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
4.符永杰，综采一队当班班长，负责本班安全生产工作。现场安全管理不到位，未及时制止工人进入危险区域违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[2]，建议给予警告，并处7000元的罚款。
5.王明明，中共党员，综采一队当班跟班副队长，负责当班安全生产管理工作。未按措施规定监护作业，未及时发现制止违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
6.郑永刚，中共党员，综采一队技术副队长，负责本队技术管理工作。对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，措施编制未明确护帮施工的作业流程，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
7.苏多德，中共党员，综采一队党支部书记，当班值班队干部，负责当班生产组织及本队教育培训工作。组织规程措施培训不力，班前会安排施工作业流程不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
8.马斌，中共党员，综采一队队长，负责本队安全生产工作。对作业现场规程措施执行管理不到位，安全隐患排查治理不落实，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
9.刘强，中共党员，安全管理部副部长(主持工作)，当班重点工程部室跟班人员，负责矿井安全管理监督检查工作。现场隐患排查治理不到位，未及时发现制止作业人员违章行为，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处8000元的罚款。
10.范宝贤，中共党员，采煤副总工程师、生产技术部副部长，负责采煤管理工作。对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，现场施工管理和业务指导不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
11.张龙，中共党员，生产副总工程师、生产技术部部长，负责矿井生产管理和劳动组织工作。对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，对现场施工业务指导和监督管理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
12.蔡明，中共党员，副经理，分管矿井采煤工作。对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，组织现场施工指导和监督管理不力，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处7000元的罚款。
13.宋鹏，中共党员，副经理，分管矿井安全管理和监督检查工作。组织现场安全检查不到位，对隐患排查治理工作督促不力，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
14.唐小荣，中共党员，总工程师，分管矿井安全生产技术管理工作。对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，对措施审批把关不严，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
15.王伟军，中共党员，党委副书记、经理，分管矿井安全生产和教育培训工作。督促检查本单位安全生产工作不力，组织安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[3]，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
16.刘国军，中共党员，党委书记、董事长，矿井安全生产第一责任人。督促检查本单位安全生产工作不力，组织隐患排查治理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
(二)事故责任单位的处理建议
2023年8月30日18时52分，天祝煤业三号井1207综放工作面回撤通道33#液压支架架前煤壁处发生事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[4]，建议对天祝煤业三号井处七十五万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
(一)切实加强现场安全管理。现场安全管理人员要认真履行安全生产岗位责任制，督促采煤工作面严格执行敲帮问顶和围岩观测制度。施工人员必须在顶板支护完好的区域作业，严格按照作业规程和安全技术措施要求施工，切实加强工作面顶板和煤帮管理，严禁空顶空帮作业。
(二)严格落实隐患排查治理。对采煤工作面要全面开展安全风险辨识和隐患排查治理，充分认识大倾角大坡度工作面施工回撤通道顶帮片帮、抽冒和大块煤矸伤人的风险。作业人员必须掌握存在的安全风险和有效应对措施，坚决杜绝赶急图快、冒险蛮干。加大内部安全管理和监督检查力度，严厉查处违章指挥、违章作业行为。
(三)强化技术管理源头管控。要从制度、设计、规程、措施等源头抓起，全面研判施工地点、作业环节存在的安全风险，制定切合实际的作业规程和安全技术措施，并根据现场条件变化及时修改、补充完善。建立健全规程措施审批审核责任体系，严格规程措施集中会审制度，严把专业审批关口。进一步修订完善工作面制作回撤通道期间的安全技术措施，严格执行领导带班跟班制度，确保各项措施落实到作业现场。
(四)加强职工安全教育培训。不断改进安全培训的方式方法，开展具有针对性、实操性、指导性的教育培训，多种形式加大对学习效果的考核力度，提升全员安全意识，确保规程措施入脑入心，增强职工危险源辨识能力和自保互保意识，保证技能培训效果，提高安全素质和操作技能，规范作业行为。
(五)落实安全生产主体责任。窑街煤电集团有限公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》，牢固树立安全发展理念，增强红线意识和底线思维，认真吸取事故教训，督促所属煤矿加强采煤工作面风险辨识和隐患排查治理，切实加强顶板管理和支护施工质量。制作本起事故警示教育片，进一步加强事故警示教育工作，提高事故防范能力，确保安全生产形势稳定好转。
窑街煤电集团天祝煤业公司三号井
“8·30”事故调查组
2023年11月15日
[1]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：(一)对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的;(二)违章指挥，强令工人违章冒险作业的;(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的;(四)制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的;(五)超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的;(六)拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的;(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[2]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;(二)违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;(四)超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的;(五)对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的;(六)故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的;(七)拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;(二)发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
