赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿“8·3”一般机电事故调查报告
赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿
“8·3”一般机电事故调查组
2023年8月3日19时55分，赤峰市元宝山区赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。
2023年8月4日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同赤峰市发展和改革委员会，组织元宝山区人民政府，元宝山区应急管理局、赤峰市公安局元宝山区分局、元宝山区总工会等成立了赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿“8·3”一般机电事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，同时邀请元宝山区纪委监委介入。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请1名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、现场模拟、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿“8·3”一般机电事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.建昌营煤矿概况
赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿(以下简称建昌营煤矿)位于内蒙古自治区赤峰市元宝山区元宝山镇，地方国有煤矿，为元宝山镇人民政府、元宝山镇建昌营村、元宝山镇南荒村共同投资兴办的股份制企业，在册员工730人。矿区面积1.4257平方千米，设计生产能力45万吨/年，可采煤层共6个煤组，12个煤层，剩余可采储量824.9万吨，剩余服务年限13年。低瓦斯矿井，水文地质类型中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃。开拓方式为立井开拓，通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式，开采方式为综合机械化开采。
煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
建昌营煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，设副总工程师6名。设有安质部、技术科、地测科、通风科、生产科、机电科、培训科、调度室等科室，采煤队、开拓队、运输队、机电队等区队。
2.劳动组织形式
建昌营煤矿自2023年5月1日起，劳动组织形式由原来的“三八”作业制，改为“四六”作业制，班次和作业时间分别为早班：2:00-8:00;午班：8:00-14:00;中班：14:00-20:00;晚班：20:00-2:00。相比原“三八”作业制，改为“四六”作业制后，每个班组内设工作岗位数量不变。
3.安全规章制度及培训情况
建昌营煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。
4.事故发生前安全管理情况
(1)煤矿液压支架运输检修相关安全管理情况
7004采煤工作面于2022年11月采完毕，12月回撤完毕后封闭。7004工作面液压支架共57部，型号为ZY3000/12/28，回撤出的液压支架存放在175回风石门内。2023年6月，上述液压支架中的33部已装运到6032备采工作面，剩余的24部仍存放在175回风石门内。运送物料的1号井井筒直径为4.5米，装备一对罐笼，罐笼最大提升设备规格为：长2.5米、宽1.1米、高4.5米，绞车最大提升能力5吨。液压支架自重10.2吨，必须拆解后才能升井检修，程序复杂不利于安全，煤矿领导安排在175回风石门内设置175检修硐室，在井下检修液压支架。
2023年7月3日建昌营煤矿编制了《液压支架检修安全技术措施》，2023年7月7日审批通过，2023年7月8日组织采煤队人员贯彻学习。措施中要求检修工作时，不得带压拆卸各类胶管和液压元件，胶管和液压元件确需拆卸更换时，必须先关闭主进液管路，压力释放后再拆卸更换。检修液压支架需要升降立柱时，必须使高压管路与液压支架控制阀组升降柱孔连接后，使用液压控制阀远程操控，严禁人员进入液压支架内进行操作。
(2)监管部门安全监管情况
建昌营煤矿日常安全监管工作由元宝山区应急管理局负责。2023年计划对建昌营煤矿检查12次，已检查9次，共计查出问题隐患136项，处罚10项，罚款29.4万元。
(三)事故发生经过
8月3日13时许，采煤队队长李建军、副队长刘立军组织召开班前会，强调了作业期间的安全注意事项，安排副班长郭树林带领张宝仁、李刚到175回风石门维修轨道，维修完毕后装运第4部液压支架到175检修硐室。14时36分郭树林、李刚一起入井，15时许到达175回风石门开始维修轨道，18时30分许轨道维修完毕，准备装运第4部液压支架。此时要装运的第4部液压支架处于半升起状态，为保证运输安全，按照建昌营煤矿《综采工作面回撤、搬家作业规程》要求，运输的液压支架要收缩到最小尺寸。19时许3人开始第4部液压支架的清泥、除锈工作。清理完毕后郭树林安排张宝仁、李刚去检修硐室推平板车。郭树林利用专用工具拆除第4部液压支架右侧立柱控制阀组上的矿用液压堵头后，钻进液压支架内拆除左侧立柱控制阀组上的矿用液压堵头，将液压支柱强制卸压，液压支架顶梁下降。19时55分，张宝仁、李刚推平板车到距离第4部液压支架20米处时听到郭树林的呼救声，同时看到郭树林被挤压在液压支架顶梁和抬底千斤顶之间，右腿迈过抬底千斤顶，面朝下趴着(见图1、图2)。
(四)事故现场情况
事故发生在175回风石门内，现场共存放24部液压支架。7月30日开始检修作业。事故发生时，其中3部液压支架已装运至175检修硐室检修，正准备装运第4部液压支架。事故发生地点巷道断面为宽5.2米、高2.6米，中间铺设有轨道，左侧放置有5部液压支架，右侧放置9部液压支架，距第4部液压支架24米处安设一部回柱绞车。距第4部液压支架20米处设有一个乳化液液压控制阀(见图3)。第4部液压支架靠右侧巷道立柱控制阀组降柱孔上的矿用液压堵头已拔掉，现场有自制拆除矿用液压堵头工具。(见图4)。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
根据赤峰市公安局元宝山区分局出具的证明材料和赤峰宝山中医医院出具的死亡证明，确定此次事故共造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据建昌营煤矿提供的统计结果，确定截至2023年8月7日，事故共造成直接经济损失180万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
1.事故信息接报情况
8月3日20时18分，跟班副队长刘立军在现场向调度室报告了事故情况。
8月3日20时20分，调度室向矿长姜海利报告了事故情况。
8月3日20时53分，矿长姜海利向赤峰市元宝山区应急管理局报告了事故情况。
8月3日20时57分，矿长姜海利向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处报告了事故情况。
2.事故信息响应情况
接到事故报告后，元宝山区应急管理局、赤峰市发展和改革委员会、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处等单位人员，第一时间赶赴建昌营煤矿指导事故应急处置工作。 (二)事故现场应急处置情况8月3日19时55分，张宝仁、李刚看到郭树林被挤在液压支架内后，立即赶到第4部液压支架处。张宝仁立即将乳化液液压管从外侧立柱控制阀组降柱孔拔出接到升柱孔上，随后喊李刚打开乳化液液压阀门，液压支架升起后张宝仁、李刚将郭树林从第4部液压支架内拽出，郭树林当时还有气息、有意识，说心口疼，走不了路。张宝仁让李刚去175检修硐室取来担架，一起用担架将郭树林抬到175回风石门口。在175回风石门口遇到跟班副队长刘立军。20时18分，刘立军向调度室报告井下发生事故，有人被挤伤，赶快联系120，随后安排晚班来接班的人员抬着郭树林升井。20时20分，调度室给赤峰宝山中医医院120急救中心打电话。20时45分，赤峰宝山中医医院救护车到达井口。20时51分郭树林升井，随即交给120医护人员。 (三)医疗救治和善后情况1.医疗救治情况
2023年8月3日20时51分，郭树林升井后120医护人员立即对其进行抢救，并立即送往赤峰宝山中医医院。2023年8月3日21时40分，郭树林经抢救无效死亡，死亡原因为颅脑损伤。至此事故救援工作结束。
2.事故善后情况
事故发生后建昌营煤矿成立了善后工作组，在元宝山区相关部门的指导下，对郭树林家属进行善后处置及安抚工作。2023年8月7日，郭树林家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.事故应急处置情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，矿长接到报告后迅速启动了应急救援预案，立即组织抢救，安排专人保护事故现场，在规定时限内向元宝山区应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
2.政府部门应急处置情况
元宝山区应急管理局接到事故报告后，随即向赤峰市人民政府报告，并立即组织相关部门赶到建昌营煤矿，在国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处的指导下开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等情况，将核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导建昌营煤矿妥善处置了遇难人员善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，建昌营煤矿应急救援预案启动迅速，运行顺畅，元宝山区人民政府事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
当班副班长郭树林违规进入液压支架内拆除液压支架控制阀组降柱孔上的矿用液压堵头，液压支架强制卸压，导致液压支架顶梁快速下降，将郭树林挤压在顶梁和抬底千斤顶之间，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场安全管理缺失。建昌营煤矿对生产作业的关键环节、重点工程现场安全监管缺失。在装运、检修液压支架作业过程中，未安排人员现场监督安全技术措施的落实，现场只有1名作业人员违章操作液压支架升降，没有安全监护人员，导致未能及时制止违章作业。
2.安全技术措施落实不力。建昌营煤矿督促落实安全技术措施不力，未能及时排查治理作业现场存在的事故隐患，现场作业人员习惯性违章行为没有得到有效管控。
3.安全教育培训质量差。建昌营煤矿对作业人员安全教育培训效果差，培训的针对性和实效性不强，培训内容缺乏精准性，对作业人员现场作业安全指导性差。
4.岗位安全责任落实不彻底。建昌营煤矿各级安全生产管理人员落实岗位安全责任落实差距大。现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，对岗位存在的安全风险辨识不清，风险意识差。
四、事故责任认定及处理建议
经事故调查组调查确定，提出责任认定及处理建议如下：
(一)对建昌营煤矿矿长、总工程师、机电副总兼机电科长、安质部部长、采煤队队长、采煤队副队长、采煤队机电副队长等7名相关责任人员暂停安全资格证书，予以行政处罚。
(二)对事故责任单位处理建议
1.建昌营煤矿未认真落实安全生产主体责任，现场安全管理、安全监督检查不力，安全培训效果差，现场作业人员违章作业，导致发生一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
2.建昌营煤矿发生一般生产安全死亡事故。依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2023年8月3日起，撤销建昌营煤矿三级安全生产标准化管理体系等级。
五、事故主要教训
(一)作业现场安全管理跟进不及时。各级安全生产管理人员履职不力，现场安全管理不到位，对重点工程、关键环节漏管失控。对安全技术措施落实不重视，液压支架装运、检修工作未安排专门人员现场监护，现场作业人员习惯性违章。
(二)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力。安全技术措施落实和隐患排查治理工作不实。安全管理人员未能认识到液压支架装运、检修过程中存在的安全风险，液压支架等大型机电设备未安排升井维修，现场作业空间小，安全作业条件差，安全风险隐患增大。对现场作业人员习惯性违章行为未采取有效措施治理。
(三)事故警示教育不到位，安全教育培训质量差。事故教训吸取不深刻，未认真吸取新井煤矿事故和本矿2022年“12·28”事故教训。事故警示教育和安全教育培训的针对性和指导性差，从业人员掌握安全技术措施、应急处置能力差。
(四)安全生产主体责任落实不到位。作业人员岗位安全责任落实不彻底，现场安全监督管理不深入，对现场违章行为的惩治力度不够，导致现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，对存在的安全风险辨识不清，习惯性违章作业。
六、事故防范和整改措施
(一)建昌营煤矿要全面落实安全生产责任制，开展事故隐患排查。全面落实全员安全生产责任制，扎实开展事故隐患排查治理工作，针对排查出的问题，制定切实有效的整改措施，消除管理盲区，确保安全风险和安全隐患排查到位、整改到位。
(二)建昌营煤矿要切实加强现场安全管理。要对各作业地点的施工作业、现场管理严格把关，安全技术措施必须落实到位。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用。井下有人作业的地点特别是临时性工程的作业场所必须加装视频监控，加大对违章行为的监督整治力度。
(三)建昌营煤矿要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。扎实做好煤矿各作业环境下的风险辨识和隐患排查治理工作。强化对重点工程、关键环节的监督检查，安排安全检查人员现场盯守，坚决杜绝“三违”，对现场作业人员各类违章行为要采取有效措施制止。
(四)建昌营煤矿要深刻吸取事故教训，加强安全教育培训。摆正安全和生产、安全和效益的关系。深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的安全意识和制度措施方面的问题原因。提高安全教育培训的针对性，确保作业人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施，不断提升现场作业人员的事故防范能力。
