内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿“9·7”一般其他事故调查报告
内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿“9·7”一般其他事故调查组
2023年9月7日5时30分许，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿发生一起一般其他事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失131.06万元。
2023年9月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同呼伦贝尔市人民政府，组织呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市总工会、呼伦贝尔市公安局海雁分局等单位成立了内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿“9·7”一般其他事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请鄂温克族自治旗纪委监委介入。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请4名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿“9·7”一般其他事故是一起因西三采区3.5米绞车硐室防火铁门及风窗长时间关闭阻断西三采区3.5米绞车硐室回风联络巷通风导致氧气浓度降低造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿(以下简称大雁三矿)位于内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂温克族自治旗，井田面积28.55平方千米，设计生产能力300万吨/年，核定生产能力270万吨/年，剩余可采储量2.83亿吨，剩余服务年限74.4年。
矿井水文地质类型为中等，无冲击倾向性，低瓦斯矿井，现开采的30、33煤层自燃倾向性为容易自燃，具有煤尘爆炸危险性。开拓方式为立井开拓，通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式，开采方式为综合机械化开采。
煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
大雁三矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电、安撤的副矿长，设副总工程师5名。煤矿设置9个机关部室：生产技术办公室、安全生产办公室、一通三防办公室、生产指挥中心、机电供应中心、地测科、综合部、经营部、党群工作部;6个生产区队：采煤队、掘进队、准备队、安撤队、机运队、通风队。煤矿从业人员1031人，其中安全管理人员60人。
2.劳动组织形式
大雁三矿劳动组织形式为“三八”作业制，生产区队早班8:00-12:00检修、12:00-16:00生产作业，中班16:00-24:00生产作业，零点班24:00-8:00生产作业。
3.安全规章制度及培训情况
大雁三矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，建立了安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。
4.事故发生前安全管理情况
(1)西三采区3.5米绞车硐室相关安全管理情况。按照大雁三矿2022年4月30日《煤矿防灭火细则》讨论落实会议纪要的要求，2023年5月10日开始在西三采区3.5米绞车硐室(以下简称绞车硐室)安装防火铁门，防火铁门上设有风窗。5月13日竣工，墙体采用不燃性材料构筑。6月4日在绞车硐室内安装温度传感器。防火铁门施工完毕后，煤矿未制定防火铁门的安全管理措施，也未明确防火铁门的管理部门。绞车硐室回风联络巷内设置两道调节风门(见图1)。
事故发生时绞车硐室防火铁门和风窗(以下简称防火铁门)处于关闭状态，阻断了绞车硐室回风联络巷的通风。绞车硐室温度传感器数据显示，事故发生前绞车硐室内的温度稳定在23℃左右。9月7日7时50分许，救护队员将防火铁门和两道调节风门完全打开后温度快速下降至15℃左右。9月7日12时，现场人员关闭两道调节风门后温度缓慢上升至18℃左右(见图2)。结合事故救援时现场测得的空气中4.5%的氧气含量和空气中缺氧性窒息导致死亡的司法鉴定意见，认定防火铁门在事故发生前处于长时间关闭状态。
(2)监管部门安全监管情况。大雁三矿日常安全监管工作由呼伦贝尔市应急管理局负责。2023年计划对大雁三矿检查4次，已检查5次，共计查出问题隐患27项，处罚6项，罚款21.85万元。
(三)事故发生经过
9月6日23时32分许，绞车司机邓成彬从西三采区回风斜井入井，沿+600m回风石门经绞车硐室回风联络巷到达绞车硐室(期间在调节风门前因空气中缺氧摔倒)。9月7日4时20分许，邓成彬感觉身体不适，电话向机运队地面值班班长董雪报告说自己胸闷、头疼，可能是心脏有问题。4时23分，董雪安排绞车司机赵春国去接替邓成彬。5时12分许，赵春国从西三采区回风斜井入井，沿+600m回风石门经绞车硐室回风联络巷前往绞车硐室(与邓成彬行走路线一致)。5时28分许，赵春国途经绞车硐室回风联络巷时，在距离调节风门回风侧约15米处因空气中缺氧倒地。5时40分，董雪从西三采区回风斜井入井经+600m上部车场，沿轨道上山到达绞车硐室(与邓成彬、赵春国行走路线不一致)，此时邓成彬躺在绞车操作台旁，呼吸不畅，双腿轻微颤抖，董雪给邓成彬服下速效救心丸。5时50分，董雪向带班副队长刘天亮报告邓成彬的身体状况，说自己也感到头疼乏力，并报告赵春国失联，刘天亮安排董雪和邓成彬佩戴自救器撤离。
(四)事故现场情况
事故发生在绞车硐室回风联络巷距离调节风门回风侧约15米处(见图3)。事故发生时，绞车硐室回风联络巷设置的两道调节风门正常关闭，调节风门的调节风窗处于打开状态，调节风门进风侧设置的防火铁门处于关闭状态，阻断了绞车硐室回风联络巷通风。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况
根据呼伦贝尔市公安局海雁分局出具的材料，确定此次事故共造成1人死亡，1人受伤。
2.直接经济损失情况
根据大雁三矿提供的统计结果，确定截至2023年9月17日，事故共造成直接经济损失131.06万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
1.事故信息接报情况
9月7日4时20分许，邓成彬感觉身体不适，向地面值班班长董雪报告。
5时50分，董雪向带班队长刘天亮报告自己和邓成彬身体不适、赵春国失联。
5时52分，刘天亮向队长郭洪喜报告董雪和邓成彬身体不适，赵春国失联。
6时12分，郭洪喜向值班矿领导丁柏顺报告赵春国失联。
6时15分，丁柏顺向矿长高金良报告赵春国失联。
6时50分，调度员刘平龙向雁宝公司安全监察部部长王祥海报告。
8时29分，王祥海向呼伦贝尔市应急管理局报告。
8时46分，王祥海向国家矿山安全监察局内蒙古局报告。
煤矿负责人接到事故报告后，未在1小时内报告负有安全生产监督管理职责的部门，煤矿负责人迟报了事故。
2.事故信息响应情况
接到事故报告后，呼伦贝尔市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局等单位人员，第一时间赶赴大雁三矿指导事故应急处置工作。 (二)事故现场应急处置情况6时20分，值班矿领导丁柏顺通知调度室赵春国失联。调度员立即通过人员定位和语音广播进行呼叫。
6时49分，总工程师付永志分析研判后决定通知大雁公司矿山救护大队救援，并安排临近8名掘进工配合。
7时16分，救护队员从西三采区回风斜井入井，佩戴救护设备分别沿邓成彬和董雪的行走路线前往绞车硐室。
7时28分，救护队员在绞车硐室回风联络巷距离风门回风侧15米处找到赵春国，此时测得该地点气体浓度：甲烷0.1%，一氧化碳0%，二氧化碳0.2%，氧气4.5%(见图4)，赵春国意识不清，有微弱呼吸，救护队员现场采取急救措施。
8时20分，救护队员将赵春国用担架抬至西三采区回风斜井井口。
8时51分，配合救援人员用担架抬着邓成彬从副井升井。 (三)医疗救治和善后情况1.医疗救治情况
8时6分，120救护车到达西三采区回风斜井井口。
8时20分，医务人员对赵春国现场进行急救。
8时25分，医务人员确认赵春国失去生命体征(2023年10月6日，呼伦贝尔蓝盾司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中鉴定死亡原因为空气中缺氧性窒息导致死亡)。
8时51分，邓成彬从副井升井后送往医院救治。
至此事故救援工作结束。
2.事故善后情况
事故发生后大雁三矿成立了善后工作组，在呼伦贝尔市相关部门的指导下，对赵春国家属进行善后处置及安抚工作。2023年9月12日，赵春国家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.煤矿应急处置情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，煤矿接到事故报告后启动了应急救援预案，开展应急处置工作，立即组织抢救，向呼伦贝尔市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
2.政府部门应急处置情况
呼伦贝尔市应急管理局接到事故报告后，立即向呼伦贝尔市人民政府进行了报告。呼伦贝尔市人民政府立即组织相关部门赶到大雁三矿，在国家矿山安全监察局内蒙古局的指导下开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导大雁三矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，煤矿启动了应急救援预案，通知了矿山救护队组织救援，避免了事故扩大。矿山救护队救援及时到达、现场处置基本得当，完成了救援任务。呼伦贝尔市人民政府事故信息报告和救援信息传递沟通及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
绞车硐室回风联络巷防火铁门长时间关闭，截断了绞车硐室回风联络巷的风流，导致绞车硐室防火铁门两侧形成272.9米(进风侧115.5米，回风侧157.4米)的盲巷，空气中氧气浓度持续下降，致使经过风门回风侧的赵春国缺氧致死、风门进风侧作业的邓成彬缺氧受伤，导致事故发生。
(二)间接原因
1.大雁三矿危险源辨识和评估工作有漏洞。绞车硐室安装防火铁门后，煤矿各级安全管理人员未予重视。未针对通风系统中设施设备设置的变化及时开展危险源辨识和评估工作，未及时排查出防火铁门关闭后阻断通风的生产安全事故隐患。未及时制定防火铁门的安全管理措施。
2.大雁三矿隐患排查治理工作不到位。隐患排查治理工作不深入。防火铁门安装后，管理责任不清，各级安全管理人员均忽视了防火铁门的管理，导致防火铁门处于无人管控状态，长时间处于关闭状态。各级安全管理人员也未及时排查出防火铁门长时间关闭的生产安全事故隐患。
3.大雁三矿现场作业人员应急处置能力缺乏。现场作业人员应急处置能力和自救互救能力差。当绞车硐室的作业人员出现身体不适后，未意识到是空气中缺氧所致，导致前来处置的班长涉险、接班的人员窒息死亡。前来处置的班长和作业人员在身体均出现严重不适后，仍未采取佩戴自救器或者快速移动到新鲜风流处等应急处置措施。
4.大雁三矿安全教育培训不到位。未将作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、应急处置等内容列入从业人员安全培训内容。导致现场作业人员的应急救援和现场处置能力严重不足。
四、事故责任认定及处理建议
经事故调查组调查确定，提出事故责任认定及处理建议如下：
(一)对国家能源集团雁宝公司生产技术部主任、安全监察部主任，大雁三矿矿长、总工程师、安全副矿长、机电副矿长、安全副总工程师兼安全办主任、通风副总工程师、通防办主任、通防办副主任、机运队队长、机运队副队长等12名相关责任人给予暂停相关安全资格证件，予以行政处罚等。
(二)对事故责任单位处理建议
1.大雁三矿未认真落实安全生产主体责任，安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不力，危险源辨识和评估工作不全面，未及时制定绞车硐室防火铁门安全管理措施，未及时发现并纠正长时间关闭防火铁门的生产安全事故隐患，安全教育培训不到位，导致发生一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
2.大雁三矿发生一般生产安全死亡事故。依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2023年9月7日起，将大雁三矿安全生产标准化管理体系等级降为三级。
五、事故主要教训
(一)大雁三矿落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位。对作业岗位、作业场所的安全风险辨识不全面、不严密，对绞车硐室安装防火铁门后产生的风险隐患，特别是对局部通风系统的影响，未及时开展危险源辨识和评估工作，未编制安全技术措施，未及时排查出绞车硐室防火铁门长时间关闭的生产安全事故隐患。
(二)大雁三矿安全生产主体责任落实不到位。未牢固树立安全发展理念，现场作业人员岗位安全责任落实不到位，现场安全管理不深入，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，对存在的安全风险辨识不清。
(三)大雁三矿事故警示教育不到位，安全教育培训效果差。事故教训吸取不深刻，事故警示教育和安全教育培训的针对性和质量差，从业人员安全技术措施的掌握不实、应急处置能力差。
(四)雁宝公司安全责任落实不到位。雁宝公司安全发展理念树立不牢，对所属煤矿安全生产监督管理不到位，督促开展危险源辨识和评估工作不力，督促重大危险源的安全管理措施缺失，排查消除生产安全事故隐患不到位，事故警示教育工作开展不深入。
六、事故防范和整改措施
(一)要全面落实安全生产责任制，开展事故隐患排查。大雁三矿要全面落实安全生产责任制，扎实开展事故隐患排查工作，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，切实消除管理盲区。要做好危险源辨识和评估工作，并制定针对性的管控措施，确保安全风险隐患排查到位、整改到位。
(二)要切实加强现场安全管理。大雁三矿要严格安全技术措施的编制、审批规定。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用，切实排查和消除现场生产安全事故隐患，有效防范生产安全事故发生。
(三)要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。大雁三矿要扎实做好安全风险辨识和隐患排查治理工作，全面排查作业场所和工作岗位存在的安全风险和事故隐患，针对辨识出来的安全风险制定相应的管控措施，采取有效措施治理排查出的生产安全事故隐患。
(四)要深刻吸取事故教训，加强安全教育培训。大雁三矿要深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的工作机制及制度措施方面的问题和事故发生的深层次原因。提高安全教育培训的针对性和质量，确保作业人员全面掌握规章制度、安全技术措施、应急处置措施，切实增强作业人员的自保互保意识和事故防范能力。
(五)雁宝公司要督促煤矿严格落实安全生产主体责任。雁宝公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，层层压实安全生产责任。要深刻吸取事故教训，做好危险源辨识和评估工作并督促制定管控措施。根据所属煤矿风险灾害特点和安全生产现状，针对性开展事故警示教育，严防各类生产安全事故发生。
