旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”一般运输事故调查报告

　　旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”一般运输事故调查报告

　　事故调查组

　　2023年11月12日

　　旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”一般运输事故调查报告

　　2023年10月8日7时30分左右，旬邑虎豪黑沟煤业有限公司(以下简称“黑沟煤矿”)井下4415备用工作面回风巷口风桥处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失271.5万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，由国家矿山安全监察局陕西局和旬邑县人民政府组织事故调查。2023年10月9日，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)组织咸阳市煤炭工业局及旬邑县工业和信息化局、应急管理局、公安局、总工会等单位，成立旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”一般运输事故调查组(以下简称“事故调查组”)，下设技术组、管理组、综合组三个专业组，对该起事故展开调查。同时邀请旬邑县纪委监委介入事故调查。

　　12 月 12 日，事故调查组向旬邑县纪委监委移交了《旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”运输事故管理组调查报告》。12月 20日，旬邑县纪委监委向事故调查组反馈了《旬邑县监察委员会关于旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”运输事故公职人员追责问责情况的函》。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施意见。

　　经调查认定，旬邑虎豪黑沟煤业有限公司“10·8”一般运输事故是一起生产安全责任事故。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)基本概况

　　黑沟煤矿位于陕西省咸阳市旬邑县清塬乡苍儿沟内，行政区划隶属旬邑县清塬镇管辖。矿井始建于1969年，原属地方国有煤矿，1978年经技术改造后核定能力为9万吨/年，2003年由浙江虎豪集团收购并组建了黑沟煤矿，2006年10月被山东能源新汶矿业集团(国有)收购，黑沟煤矿成为山东能源新汶矿业集团的下级单位。2022年3月，陕西大温矿业有限公司收购原新矿管理的黑沟煤业所有股权，单位名称仍为旬邑虎豪黑沟煤业公司，为民营企业。核定生产能力51万吨/年。2022年9月，该矿通过二级安全生产标准化矿井验收。

该矿井田位于陕西省黄陇侏罗纪煤田旬耀矿区北西部，旬东普勘区南部老爷岭-郝村向斜南翼。井田范围由14个拐点圈定，井田面积11.1904km2。截止2022年底矿井保有工业储量1548万吨，剩余可采储量1082.6万吨，剩余服务年限15.2a。矿井为低瓦斯矿井，4-2煤为Ⅱ类自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，水文地质类型为中等，地温正常，无冲击地压现象。开采边界及周边情况如图1所示。

　　

　　矿井采用斜井-立井单水平开拓全井田，工业广场共布置3条井筒，分别为主斜井、副斜井和回风立井。大巷采用两巷式布置，井下在+1177m 水平沿 4-2煤层走向布置运输大巷和回风大巷。运输大巷承担矿井进风和原煤运输任务，回风大巷承担矿井回风和辅助运输任务。全井田共划分为七个采区，分别为东一、东二、东三、西一、西二、西三、四采区，其中东一、东二、东三、西一、西二、西三采区已开采完毕，目前矿井仅在四采区东翼进行开采。事故发生前，井下布置有一个4413综采工作面、一个4415备用综采工作面，二个综掘工作面分别为4416回风巷、4416运输巷(暂时停掘)。

　　(二)证照情况

　　黑沟煤矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。

　　营业执照统一社会信用代码：91610000758805734B，成立日期为2023年01月01日，营业有效期为长期。

　　采矿许可证证号：C6100002011011120112718，有效期自2022年5月24日至2025年5月23日。

　　安全生产许可证编号：(陕)MK安许证〔2023〕0006号，有效期2023年7月31日至2025年9月18日。

　　安全生产知识和管理能力考核合格证证号：矿长胡永录220403196805112317，有效期为2021年8月3日至2024年8月2日。

　　(三)安全管理机构设置及分工情况

　　1.机构设置

　　2003年，由浙江虎豪集团收购并组建了旬邑虎豪黑沟煤业有限公司，2006年10月被山东能源新汶矿业集团(国有)收购。2022年3月，该公司被陕西大温矿业有限公司收购。截至事故发生前，黑沟煤矿工商登记股权结构为：自然人吴志华出资19030万元持股100%。

　　2.职责分工

　　根据黑沟煤矿《关于主要负责人、安全生产管理人员、技术员任免的通知》(黑煤政字〔2023〕4号)和《旬邑虎豪黑沟煤业有限公司关于成立安全生产管理组织机构的通知》(黑煤政字〔2023〕114号)等文件及安全生产岗位责任制等有关要求，黑沟煤矿主要管理人员安全生产责任分工如下：

　　法人代表吴志华是本公司实际控制人，驻矿人员梁敬松代表吴志华行使实际控制人职权，为安全生产第一责任人;总经理胡永录全面负责矿井安全生产工作，为安全生产第一责任人;总工程师马健负责全矿开采技术、地测防治水技术、一通三防技术管理工作等，分管生产技术科、通防科、探放水队;生产副总经理张兴起负责煤矿生产安全管理工作，分管综采队、综掘队、调度监控室;安全副总经理杨志水负责全矿安全生产管理、应急管理与演练、安全培训、双重预防机制、安全避险系统等工作，组织隐患排查与整改，分管安监科;机电副总经理王贺负责煤矿机电运输安全管理工作，分管机电科、机运队。另设有5名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全管理工作。其中，采掘副总工程师朱庆站协助总工程师做好矿井采掘部署及采掘技术管理工作，主管生产技术科;安全副总工程师兼安监科长秦卫新协助总工程师做好矿井安全技术管理工作，同时协助安全副总经理做好安全管理及隐患排查与整改、事故调查、安全培训、安全风险分级管控开展等工作，主管安监科;通防副总工程师庞金龙兼通防科长协助总工程师做好“一通三防”技术管理等工作，主管通防科;机电副总工程师史兆国协助总工程师做好机电技术管理、机电运输设备管理等工作，主管机电科、机运队;地测副总工程师张桂元协助总工程师做好矿井地质、测量及防治水技术管理工作，主管探放水队。

　　根据《旬邑虎豪黑沟煤业有限公司关于成立安全生产管理组织机构的通知》(黑煤政字〔2023〕114号)文件及调查情况，黑沟煤矿采用三级管理(矿、科室、区队)模式，科级机构设置“四科一室”：生产技术科、安监科、通防科、机电科、调度(监控)室。队级机构设置“五队”：综采队、综掘队、机运队、探放水队、兼职救护队。全矿在册职工367人，其中安全生产管理人员25人，特种作业人员60人。

　　安监科全面负责煤矿安全监督、检查管理工作，科长由安全副总工程师秦卫新兼任;生产技术科负责矿井生产组织协调及技术管理工作，科长由李岩担任;机电科负责全矿井供电、电气及机械设备安装，负责机电、提升运输等管理工作，科长由赵荣林担任;通防科负责全矿“一通三防”工作，科长由通防副总工程师庞金龙兼任;综采队负责全矿采煤工作面安全生产，队长谭利负责综采队管理工作;综掘队负责全矿掘进工作面安全生产工作，队长温厚启、副队长赵月宗负责综掘队管理工作;机运队负责全矿机电运输工作，队长李相平、副队长门德朋负责机运队管理工作。

　　黑沟煤矿按“三八制”组织生产，早班7时30分至15时30分，中班15时30分至23时30分，晚班23时30分至次日7时30分。

　　综掘队队长温厚启负责队上全盘工作，副队长赵月宗具体负责综掘队二组安全生产管理工作(事故当天请病假，由综掘队二组组长刘鹏代行副队长职责);综掘队分3个组，事故发生在综掘队二组作业期间，二组当班下井10人。刘鹏负责二组安全生产工作，事故当天，刘鹏主持了零点班班前会，事故当班在地面值班。班长马晓宏跟班负责当班安全生产工作。

　　(四)生产系统情况

　　1.通风系统

　　矿井采用中央并列式通风方式，回风立井地面安装两台FBCDZ-6-№18B的对旋轴流式备用通风机，一台工作，一台备用，配套电动机总功率2×132kW。目前矿井总进风量2970m3/min，总回风量3027m m3/min，主扇排风量3060m3/min，有效风量率93.7%，矿井负压1385Pa，等积孔1.65m2。

　　2.供电系统

　　矿井两回35kV电源线路分别来自旬邑土桥降压站、旬邑大寺子降压站。地面配电所设有35kV配电室与10kV配电室，安装使用2台SZ10-4000-35/10型室外可带载调压主变。

　　地面变电所内安装两台S9-800/10/0.4型变压器，供主通风机、380V用电设备、生活用电;地面压风机站安装两台500KVA干变、一台320KVA油浸式变压器。地面压风站使用3台螺杆式空压机;地面副斜井提升机房使用一台JKYB-2.5×2J型液压提升机，主电机用电电压为10KV;主斜井皮带机配电室安装一台800KVA干变，供地面主运输胶带机用电。

　　井下设有两个变电所，中央变电所与采区变电所。由地面变电所10KV配电室不同母线段高压开关柜引出两路高压电缆沿主斜井至中央变电所。由地面变电所10KV配电室不同母线段高压开关柜引出两路高压电缆沿副斜井至采区变电所。

　　3.提升运输系统

　　矿井原煤运输系统以带式输送机为主。主斜井井筒倾角 16°，斜长564m，安装一台DSJ100/2×250(A)型带式输送机，承担由井下至地面的煤炭提升运输任务。井下主运输大巷安设7部DSJ100型带式输送机。

　　副斜井倾角24°，斜长364m，采用单钩串车提升方式。副斜井提升机房安装1台JKYB-2.5×2J型单卷筒缠绕式液压提升机。副斜井内铺设轨距 600mm、轨型24kg/m轨道。

　　副斜井底轨道运输大巷采用CTY5/6GP电机车运输。采、掘巷道采用3台DZ1500-3+2型单轨吊柴油机车运输，目前在用两台。

　　人员乘坐主斜井RJHY45型架空乘人装置下井，然后步行至各作业地点。

　　4.排水系统

　　中央水泵房安装3 台 BQS50-290-90/NS 型矿用隔爆型潜水泵，一用一备一检。中央泵房2趟DN100排水管路沿管子道、主斜井敷设至地面矿井水处理站。

　　5.安全避险六大系统

　　(1)监测监控系统。矿井现装备有一套KJ83X(A)型煤矿安全监控系统，安全监控系统共设7台KJ83N(A)F型监测监控分站，共设各类传感器85台。实现了对煤矿井下瓦斯、一氧化碳浓度、负压、温度、风速、粉尘等模拟量环境参数的实时监控，以及风门开关、设备开停状态的动态监测。监测监控主传输采用矿用阻燃光缆由、副斜井敷设入井, 井上下设置 KJJ125 型隔爆兼本安环网通信接口(环网交换机)，信号实现了环网传输。

　　(2)紧急避险系统。矿井在副斜井井底车场建有1个可容纳人数100人、额定防护时间96小时的永久避难硐室，硐室采用锚网喷支护。硐室内配备有压风自救系统、供水施救系统、通讯系统、电力照明系统、环境监测监控系统及食品、饮用水、医疗救护器材、药品等。

　　(3)压风自救系统。井地面空压机房安装2台螺杆空气压缩机，型号MGF19.7/12-160G，额定排气量19.7m3/min。地面主干管沿主斜井井筒至机轨大巷，从机轨大巷至运输大巷。主管路采用DN80无缝钢管，支管采用DN50无缝钢管。

　　(4)供水施救系统。矿井消防洒水管道和供水施救管道系统采用一趟管道，在地面采用一个三通进行切换。消防主水池容量200m3，备用水池100m3，通过DN100管路沿主斜井、轨道巷、皮带巷敷设，其他地点支管选用DN50无缝钢管。

　　采掘工作面安装有ZGS型供水施救装置，距掘进工作面迎头25-40m内安设2组供水施救装置，距采煤工作面上出口25-40m内安设3组供水施救装置。

　　(5)人员定位系统。矿井安装1套KJ236J型人员定位系统，井下共安装KJ236-F2矿用无线基站13个。所有入井人员均配备了人员定位识别卡，能够实时掌握各个区域人员的动态分布及变化情况。

　　(6)通信联络系统。矿井采用KTJ7-8000型数字程控调度交换机，容量480门，全矿井共安设调度通信电话60部。现井下安设电话30部，其中直通电话15部。

　　井下安设一套KXY21矿井调度广播系统，主机设置在调度指挥中心，井下配备安装KXY21型矿用数字抗噪音扩音话站主机15台。

　　(五)应急管理情况

　　黑沟煤矿编制有《黑沟煤业有限公司矿井2023年度生产安全事故应急预案》，并在旬邑县工业和信息化局(以下简称“旬邑县工信局”)备案。该矿于2023年2月14日与咸阳市矿山救护大队签订了《救护协议书》。2023年2月14日，黑沟煤矿与旬邑县人民医院签订了《医疗救护服务协议》。

　　(六)矿井安全管理暴露出的问题

　　(1)安全管理人员及岗位人员配备不足。

　　(2)矿井风险分析研判不到位。

　　(3)现场隐患排查整改走过场。

　　(4)单轨吊使用管理混乱。

　　(5)现场安全检查流于形式。

　　(6)矿井技术管理工作存在漏洞。

　　(7)矿井安全教育培训不到位。

　　(8)学习落实陕西局事故警示提醒(矿安陕〔2023〕69号)不认真，汲取运输事故多发教训不深刻。

　　二、煤矿安全监管情况

　　(一)旬邑县工业和信息化局

　　1.机构设置及人员配备情况

　　根据《中共旬邑县委办公室旬邑县人民政府办公室关于印发县工业和信息化局等单位职能配置人员编制和领导职数规定的通知》(旬办字[2019]47号)，工信局是县政府工作部门，为正科级，加挂县煤炭工业局牌子。机关核定行政编制8名，其中：局长(兼任县煤炭工业局局长)1名，副局长3名。

　　现任局长张昭主持工信局全面工作，副局长岳玉宁主管全县煤矿安全监管工作，安监股股长唐建辉负责全县煤矿安全监督、检查、管理工作，黑沟煤矿联系包保人为马小龙，县级领导包保联系人为张凤妮。

　　2.旬邑县工信局(煤炭工业局)职能

　　负责全县煤炭资源开采安全生产监督管理工作，监督落实煤矿安全生产责任制，组织开展煤矿安全监督检查，依法查处煤矿违法违规行为，指导煤矿煤炭生产安全监管工作，依法监督煤矿事故隐患的整改并组织复查，督促煤矿依法关闭不具备安全生产条件的矿井，组织指导煤矿安全专项整治、资源整合和淘汰落后产能工作，负责煤矿事故调查处理及统计分析。……负责煤矿生产秩序和煤炭经营监督管理……负责煤矿安全培训工作，组织煤矿主要负责人、安全管理人员、专业技术人员及特种作业人员的安全培训和考核工作，监管全县煤矿安全培训机构……承担全县安全生产综合监督管理和煤矿、非煤矿山等领域安全生产监督检查工作。内设安监股、规划股、培训中心(督察员管理办公室)、监控中心。

　　3.煤矿安全监管工作开展情况

　　旬邑县工信局将全县煤矿按照风险等级划分为4类：即红色(安全风险较大)、黄色(安全风险一般)、橙色(长期停工，安全风险较大)、蓝色(安全风险较低)，编制有监管执法计划，并按监管计划和划分类型对煤矿开展安全检查。黑沟煤矿分类为“黄色”(安全风险一般)，按计划每月对该矿开展安全检查不少于1 次。

　　今年以来，旬邑县工信局对黑沟煤矿独立开展安全检查6矿次，发现各类安全隐患140条，罚款13万元;配合上级煤矿监管监察部门开展安全检查4矿次;今年以来印发煤矿复工复产、专项整治、雨季三防、安全检查等各类通知20次，先后4次聘请专家对全县煤矿安全生产进行了安全生产隐患大排查和帮扶式安全检查。

　　旬邑县工信局制定印发了《旬邑县驻矿安全督察员管理实施细则》《旬邑县驻矿安全督察员工作规范》，向该矿派驻了4名驻矿安全督察员：韩和平(主任)、秦栓群(副主任)、田建强、张辉，每季度对驻矿安全督察员考核1次。

　　4.安全监管方面存在的问题

　　(1)煤矿安全监管专业人员配备不足。

　　(2)煤矿安全监管执法力度不够。

　　(3)日常安全检查有缺项。

　　(4)驻矿安全督察员履职不到位。

　　(5)煤矿日常安全检查督促落实不够。

　　(二)旬邑县委县政府履职情况

　　今年以来，县委常委会会议、县政府常务会议累计开展习近平总书记安全生产重要批示指示精神专题学习10次，专题听取煤矿安全生产情况汇报3次，全县组织开展安全生产专题学习8次;坚持重大事故隐患每周一复查，累计组织开展各类煤矿安全检查8轮次，排查安全隐患987条，已整改隐患954条，约谈煤矿主要负责人2次。举办煤矿安全监管干部能力提升班3期，培训监管干部50余人次，调整驻矿督察员28名，新招聘矿山救护队员11名;春节、“两会”、五一、亚运会、国庆等重要时间节点，组织县级党政领导到矿督导、监管部门不间断巡查，并安排专人驻矿蹲守。在中国—中亚峰会期间，县级党政领导每两天到矿督导1次，每次驻矿检查不少于半天时间。今年以来，包抓煤矿县级党政领导干部赴矿督导检查105矿(次)。

　　印发了《旬邑县贯彻落实<地方党政领导干部安全生产责任制规定>实施办法》和《县委县政府领导安全生产责任制清单》(旬办发[2019]6号)，以旬邑煤矿安全生产专业委员会名义印发了贯彻落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”的通知(咸煤安办[2022]21号)和15项44条具体落实措施。组织召开全县煤矿安全生产警示教育会8次，传达学习了习近平总书记对内蒙古阿拉善左旗露天煤矿坍塌事故的重要指示精神和国务院和省、市领导关于延川县新泰煤矿“8·21”重大瓦斯爆炸事故的重要指示批示精神，及时研究部署全县安全生产重点工作，印发了《地方党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》，包保联系县级领导带队采取“四不两直”方法检查黑沟煤矿3次。通过召开会议、进矿宣传等方式，及时宣贯了《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》。

　　三、事故发生经过、救援和应急处置评估等情况

　　(一)事故发生经过

　　2023年10月7日22时20分左右，黑沟煤矿综掘队二组组长刘鹏组织召开当班班前会，会前刘鹏电话联系机运队井下辅助运输负责人李小林(请假)索要单轨吊车钥匙，李小林随即电话安排机修工第五富群将一把自制钥匙交给刘鹏。会上刘鹏安排普工张茂才、齐月明、田存有负责将4415备用工作面回风巷支护材料和不用的木料运至运输大巷与回风大巷6#联巷，并在会上将钥匙交给张茂才。10月7日22时50分左右，张茂才、齐月明、田存有入井至4415备用工作面回风巷开始作业。10月8日6时30分左右，单轨吊车司机崔红阳运完一趟木料后提前升井，张茂才、齐月明、田存有三人开始捆扎、吊装第二趟木料，一共两捆木料，田存有、齐月明分别负责一捆木料，两人采用一根钢丝绳分成两股置于木料底部的方式进行捆扎，然后单绳悬挂在单轨吊车起吊部单钩上，拉导链起吊木料。期间发现齐月明捆扎的那捆木料(19根0.2m×0.2m×1.6m木料，捆扎4排，靠右帮侧捆扎4根，另三排捆扎5根)钢丝绳松动，木料吊起不平衡，两人就用锚杆插入绳套中拧了几圈，紧绳后发现还是不平衡，里端轻(面向工作面)外端重。随后，张茂才进入操作室准备开单轨吊，田存有扶着自己捆扎的那捆木料，齐月明就趴到自己捆扎的那捆木料轻的一端利用自身体重调整木料的平衡，随即喊张茂才开车。10月8日7时30分左右，张茂才开动单轨吊，刚启动田存有就喊出事了，齐月明被夹住了。张茂才急忙熄火下车，发现齐月明胸部被夹在木料和单轨吊车连接杆之间。

　　(二)现场应急响应及救援过程

　　7时30分左右，事故发生后，张茂才和田存有赶紧松导链救人，随后田存有去距事故地点约400m处的4415备用工作面回风巷维修点叫跟班班长马晓宏救人。7时35分左右，张茂才向调度室电话进行了汇报。随后，马晓宏带领李小峰、朱升华、张茂才、田存有用风筒布和钢筋网制做临时担架，轮流抬着齐月明步行升井，中途碰见一组员工李红乐，6人步行把伤者抬出井口。8时36分左右升井后，后勤人员温作盘和二组员工章礼山开车将齐月明送到旬邑县人民医院。9时28分入院抢救，12时30分，经抢救无效，医院宣告齐月明死亡。

　　(三)事故信息报告情况

　　10月8日7时35分，普工张茂才向调度室调度员任洋飞电话汇报井下出事故;

　　10月8日8时30分，矿长胡永录向旬邑县工信局副局长岳玉宁报告，井下发生一起事故，受伤1人，已送医院抢救;

　　10月8日12时30分，齐月明经抢救无效宣告死亡;

　　10月8日12时50分，旬邑县工信局向国家矿山安全监察局陕西局统计中心报告(旬邑县工信局执法大队副大队长李云强在医院，齐月明经抢救无效宣告死亡后报告旬邑县工信局);

　　10月8日13时18分，黑沟煤矿值班调度员任洋飞向旬邑县工信局报告;

　　10月8日13时22分，黑沟煤矿值班调度员任洋飞向国家矿山安全监察局陕西局统计中心报告。

　　四、事故基本要素

　　(一)事故发生地点

　　事故调查组根据现场勘察、谈话取证、综合分析认定，事故

　　发生地点为：井下4415备用工作面回风巷口风桥处，见图2、3。

　　(二)事故发生时间

　　根据当班井下现场相关人员谈话笔录并结合调度记录、调度录音及现场测试，事故调查组分析认定事故发生时间为：2023年10月8日7时30分左右。

　　(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡。死亡齐月明，男，汉族，1975年2月出生，初中文化，陕西省彬州市人，该矿综掘队支护工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计，事故造成直接经济损失271.5万元。

　　(四)事故类别、等级

　　依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为运输事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。

　　五、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　工人在用单轨吊运送木料时，违章趴在吊装木料上用自身体重调整平衡，单轨吊车启动运行时被失稳木料挤压在单轨吊车连接杆与木料之间，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.矿井安全管理不到位。一是安检员未实行统一管理，且配备不足。该矿按“三八制”组织生产，目前井下有4413综采工作面、4415备用工作面、4416回风顺槽掘进工作面3个作业地点，全矿只配备6名安检员，其中安检科配备持证安检员仅3名(目前在岗2名)，采掘作业地点的安检员由综采队、综掘队自行管理，零点班全矿井下不安排安检员跟班检查。二是单轨吊司机配备不足。井下在用2台单轨吊三班作业，只配备3名单轨吊司机，每班仅派1名司机，不能满足井下运输作业需要。三是安全风险研判辨识不精准。未对重要岗位、关键环节(如单轨吊运输)开展专项安全风险辨识评估，煤矿9～10月份风险研判报告中未对单轨吊运输进行风险研判。四是隐患排查治理不到位。日常检查时未发现4415回风大巷风桥处巷道高度低于设计高度的安全隐患;未对使用单轨吊运输吊装物料的安全隐患进行排查。五是管理制度措施执行不严。矿井提升运输未进行统一管理，单轨吊车随意使用，无审批流程。

　　2.现场安全管理混乱。一是违章违规作业。工人未按作业规程和安全技术措施要求使用矿车装运材料，而是图省事方便，直接将材料吊挂在单轨吊上进行运输。二是跟班人员安全检查不到位。事故当班，矿级带班领导安全副总工程师兼安全科科长、掘进队跟班班长均未去事故地点进行过检查。三是现场安全监督管理不严。当班掘进队无跟班队领导，当班班长不跟班，当班未安排安检员跟班检查;单轨吊运行前作业人员未对作业现场进行安全确认;安排非操作人员操作单轨吊车;单轨吊运行时未按规定设置跟车工。四是现场隐患排查有漏洞，未排查出当班单轨吊运输长物料存在的安全隐患。五是运输设备现场管理混乱。机运队违规用铁丝自制单轨吊车钥匙，并将其交给掘进队随意使用。六是人员管理不到位，违反劳动纪律和规程措施。当班单轨吊车司机崔红阳未到下班时间、未完成运输工作就提前升井，也未按《单轨吊操作规程和作业规程》在现场交接班。

　　3.技术管理工作有漏洞。一是以总工程师为首的技术管理体系不健全。各区队均未配备安全生产技术人员。二是未编制单轨吊使用审批管理制度。单轨吊使用不经审批随意使用，井下运送材料均为临时性安排，未统一管理。三是未编制单轨吊装运超长、超宽及大件物料的安全技术措施。四是对运输作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不到位。

　　4.安全培训教育流于形式。一是安全培训教育有漏洞。未组织工人学习《单轨吊操作规程和作业规程》《单轨吊安全技术措施》。二是规程贯彻学习和班前会走过场。齐月明(死者)没有4415回风巷掘进作业规程的学习贯彻记录;事故当班班前会上未明确告知作业人员用单轨吊运输长物料应注意的安全事项。三是职工安全教育培训效果差。工人对习惯性违章作业不以为然，对明显的违章行为不相互提醒、不及时制止;未形成作业前先分析风险、先检查作业场所安全的工作习惯。四是工人日常安全培训教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，对单轨吊运行潜在安全风险缺乏认知，麻痹大意，冒险蛮干。

　　5.安全监管工作有差距。一是旬邑县工信局对黑沟煤矿安全监管不到位。事故前对该矿开展安全检查6矿次，均没有将井下辅助运输纳入检查范围，组织开展的安全生产隐患大排查和帮扶式安全检查，也没有发现该矿单轨吊运输方面存在的突出问题。二是驻矿督察员履职不到位。对该矿日常安全检查不全不细，没有将单轨吊运输做为重点进行关注，事故前没有去该地点检查，没有发现事故地点风桥高度不够的安全隐患，对该矿多次使用单轨吊运送长木料、无操作资格人员操作单轨吊等问题失察。

　　(三)事故性质认定

　　经调查认定，本起事故属于一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及对责任者处理建议(24人)

　　(一)黑沟煤矿(20人)

　　1.建议免于追究责任人员(1人)

　　(1)齐月明，男，1975年2月出生，群众，黑沟煤矿综掘队支护工。作业过程中未正确履行岗位职责，使用单轨吊车吊装运输木料时违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

　　2.建议给予党纪政务处分及行政处罚人员(19人)

　　(1)张茂才，男，1980年3月出生，群众。黑沟煤矿综掘队二组普工，事故发生时无单轨吊车操作资格操作单轨吊车，单轨吊车运行前未确认车辆行驶周边安全状况，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(2)田存有，男，1969年4月出生，群众，黑沟煤矿综掘队二组普工，违反《单轨吊操作规程和作业规程》吊装运输木料，未及时制止违章行为。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同

　　(3)马晓宏，男，1975年2月出生，群众，黑沟煤矿综掘队二组班长，事故当班跟班班长。现场安全管理不到位，对作业地点风险研判不到位，当班未对事故地点进行安全检查，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(4)崔红阳，男，1976年9月出生，群众，黑沟煤矿机运队单轨吊车司机，违反劳动纪律提前升井，未按要求在井下现场交接班，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(5)刘鹏，男，1982年2月出生，群众，黑沟煤矿综掘队二组组长，临时负责事发当天班组工作。违章指挥，班前会安排不具备操作资质人员使用单轨吊车运送木料，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(6)李小林，男，1977年4月出生，群众，黑沟煤矿机运队井下辅助运输管理负责人，运输设备管理不到位，事故发生前安排人员将自制单轨吊车钥匙交给综掘队使用，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(7)赵月宗，男，1978年2月出生，群众，黑沟煤矿综掘队副队长。负责综掘队安全管理并分管综掘队二组工作，督促职工执行岗位责任制、安全技术措施不严格，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(8)温厚启，男，群众，黑沟煤矿综掘队队长，负责综掘队全盘工作。未认真履行职责，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，安全培训教育不到位，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由考核发证部门撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(9)李相平，男，群众，黑沟煤矿机运队队长，负责队上全盘工作。长期不下井履行职责，提升运输管理不到位，运输设备现场管理混乱，人员管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由考核发证部门撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)项规定，建议由煤矿与其解除劳动合同。

　　(10)高春桂，男，1987年8月出生，群众，黑沟煤矿机电科技术员。负责编制煤矿井下运输安全规程、技术措施。未编制单轨吊装运超长、超宽及大件物料的安全技术措施，对运输作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议处6000元罚款。

　　(11)李发寿，男，1972年12月出生，群众，黑沟煤矿安监科专职安全管理员。参与拟定煤矿安全规程、措施，组织煤矿安全教育培训和排查安全事故隐患。对运输作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不到位，隐患排查治理不到位，安全培训教育不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议处7000元罚款。

　　(12)赵荣林，男，1969年4月出生，群众，黑沟煤矿机电科科长。负责机电、提升运输等管理工作，参与拟定煤矿机电设备安全规程、措施，组织机电运输安全教育培训，排查安全事故隐患。未组织编制单轨吊装运超长、超宽及大件物料的安全技术措施，对运输作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不到位，对机电运输安全教育培训不到位，对机电运输方面安全隐患排查不到位，未认真汲取运输事故教训，对陕西局下发的事故警示提醒未认真落实，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由考核发证部门撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议处7000元罚款。

　　(13)秦卫新，男，1970年10月出生，群众，黑沟煤矿安全副总工程师兼安全科科长，当班井下带班领导。协助安全矿长负责矿井安全生产工作，负责隐患排查、安全培训、安全风险分级管控等工作。安全监督检查缺失，对职工日常安全培训教育监督不到位，对安全风险研判辨识工作执行不到位，事故当班未去事故地点进行检查，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由考核发证部门撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议处7000元罚款。

　　(14)史兆国，男，1968年5月出生，中共党员，黑沟煤矿机电副总工程师。协助机电矿长负责矿井机电设备管理工作，参与拟定煤矿机电设备安全规程、措施，参与组织煤矿机电运输安全教育培训，排查安全事故隐患。未组织编制单轨吊装运超长、超宽及大件物料的安全技术措施，对运输作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不到位，对机电运输安全教育培训不到位，未认真汲取运输事故多发的教训，未组织学习落实陕西局下发的事故警示提醒(矿安陕〔2023〕69号)，对机电运输方面安全隐患排查不认真，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由考核发证部门撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议处9000元罚款。

　　(15)王贺，男，1978年3月出生，群众，黑沟煤矿机电副总经理。负责矿井机电运输管理工作。对机电运输管理不严，对机运队管理不到位，对机电运输方面存在的安全隐患监督检查不到位，对职工安全培训教育监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入(175286元)百分之二十的罚款，即罚款35057元。

　　(16)杨志水，男，1968年4月出生，中共党员，黑沟煤矿安全副总经理。全面负责煤矿安全生产管理、安全培训、隐患排查治理等工作。对煤矿安全生产管理不严，对安全培训监督检查不够，对隐患排查治理工作疏于管理，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入(151429元)百分之二十的罚款，即罚款30286元。

　　(17)马健，男，1980年1月出生，中共党员，黑沟煤矿总工程师。负责矿井生产技术工作，负责审批操作规程、作业规程和安全技术措施。对操作规程、作业规程执行情况监督检查不严，对未制定单轨吊使用、审批管理制度失察，对执行安全技术措施日常监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入(180000元)百分之二十五的罚款，即罚款45000元。

　　(18)胡永录，男，1968年5月出生，群众，黑沟煤矿总经理。全面负责矿井安全生产管理工作。未正确履行安全生产第一责任人管理职责，未按规定配齐配足安全生产管理人员及岗位工作人员，隐患排查治理不到位，日常安全检查不到位，安全培训教育工作监督检查不到位，安全主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款规定，建议撤职，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，处上年年收入(263857元)百分之四十的罚款，即罚款105543元。

　　(19)吴志华，男，1977年5月出生，群众，黑沟煤矿法定代表人、实际控制人。未正确履行安全生产管理职责，安全生产主体责任落实不到位，对煤矿安全管理人员配备不足、安全管理制度缺失、安全隐患排查不认真、安全培训教育不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，处上年(陕西省2022年私营企业年平均工资(54557)的4倍即218228元)百分之四十的罚款，罚款87291元。

　　(二)旬邑县工信局(4人)

　　1.韩和平，男，1978年8月出生，群众，驻黑沟煤矿安全督察主任，负责驻黑沟煤矿安全督察员管理。履行驻矿安全督察员职责不到位。对该矿日常安全检查安排不全不细，对单轨吊运输安全检查重视不够，对事故地点风桥高度不够的安全隐患以及该矿多次使用单轨吊运送长木料、无操作资格人员操作单轨吊等问题失察，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议给予政务警告处分。

　　2.秦拴群，男，1968年2月出生，群众，驻黑沟煤矿安全督察副主任。履行驻矿安全督察员职责不到位。对该矿日常安全检查不全不细，事发前未按要求去事故地点进行安全检查，对事故地点风桥高度不够的安全隐患以及该矿多次使用单轨吊运送长木料、无操作资格人员操作单轨吊等问题失察，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项规定，建议给予政务警告处分。

　　3.唐建辉，男，1973年8月出生，中共党员，旬邑县工信局安监股股长，负责全县煤矿日常安全监督检查工作。履行煤矿安全监管职责不到位，日常安全检查不严不细，在对煤矿组织开展的多次安全检查中未将辅助运输纳入检查范围，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项规定，建议给予诫勉谈话处理。

　　4.岳玉宁，男，1982年11月出生，旬邑县工信局分管煤矿安全生产工作的副局长，分管全县煤矿安全生产工作。履行煤矿安全监管职责不到位，日常安全检查不严不细，未发现黑沟煤矿安全隐患排查治理工作中存在的问题，对驻黑沟煤矿安全督察员监督管理不严，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项规定，建议给予批评教育处理。

　　(三)对事故责任单位的处理建议

　　1.黑沟煤矿安全生产主体责任未落实，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由陕西省应急管理厅暂扣其安全生产许可证;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议处罚款人民币90万元整。

　　2.旬邑县工业和信息化局向旬邑县委、县政府作出深刻检查，黑沟煤矿向旬邑县工业和信息化局作出深刻检查。

　　八、事故防范措施

　　(一)树牢安全红线意识。认真领会并全面落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和安全生产十五条硬措施，树牢“两个至上”安全理念，提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到各项决策部署中，坚决防范遏制伤亡事故发生。

　　(二)认真吸取事故教训。一是实际控制人和煤矿主要负责人要切实落实主体责任，加大安全投入，配齐安全管理人员，彻底解决安全管理人员不足的问题。二是黑沟煤矿要深刻吸取本次事故教训，把作业规程、操作规程、技术措施落实在生产安全管理过程和监督检查细节中，彻底解决想不到、看不到、管不到等麻痹大意问题。三是立即组织开展全面安全隐患大排查和员工不安全行为专项整治，认真排查各类安全隐患、纠治违章行为，对排查出的隐患和不安全行为要制定台账，做到实整改，真销号。

　　(三)严格现场安全管理。一是严格落实跟班领导、区队长、班组长、安检员跟班责任，充分发挥关键岗位、关键人员的现场监督作用，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业;二是及时制定单轨吊使用审批管理制度，加强单轨吊运行各环节安全管理;三是要将煤矿日常被忽视的井下辅助作业地点、辅助岗位、辅助环节纳入安全风险研判和隐患排查范围，制定管控措施，确保井下作业场所、地点安全风险研判无遗漏，隐患排查无死角。

　　(四)加强技术管理工作。一是建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐各工种、各岗位技术人员并实行统一管理;二是强化操作规程、作业规程、安全技术措施的制定及贯彻执行，确保每个作业人员能熟知本岗位的操作规程、作业规程以及安全技术措施;三是严抓规程措施落实情况的监督检查巡查，及时制止、纠正现场违章作业行为。

　　(五)加强安全教育培训。一是要认真开展职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍遵章守规能力。二是煤矿领导层、管理层要相互配合，相互支持，共同抓好井下安全生产。三是要培训教育一线职工认真学习作业规程，熟练掌握操作规程，严格执行安全技术措施，养成合规生产、按章操作的良好习惯，杜绝“三违”，有效防范安全事故，保护自己不受伤害，保护他人不被伤害。

　　(六)加强煤矿安全监管。旬邑县人民政府及工信局要认真吸取本次事故教训，加强煤矿日常安全监督检查，加强对驻矿安全督察员日常考核管理，进一步堵塞监管盲区和安全漏洞，严厉查处煤矿企业主体责任不落实、隐患排查不认真、工人违章作业等行为，定期会商、分析研判辖区煤矿存在的突出问题，督促煤矿认真开展隐蔽致灾因素普查和重大灾害治理工作，严格按时间节点落实陕西局各项重点工作安排，坚决防范和遏制煤矿事故发生。