内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司白音华煤田三号露天矿“10·6”一般运输事故调查报告
2023年10月6日16时35分,内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司白音华煤田三号露天矿发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失178.56万元。
2023年10月7日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同锡林郭勒盟行政公署，组织锡林郭勒盟能源局、公安局、总工会，西乌珠穆沁旗人民政府，西乌珠穆沁旗工信局、应急管理局成立了内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司白音华煤田三号露天矿“10·6”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请锡林郭勒盟纪委监委介入。事故调查组设技术组、管理组、综合组，聘请3名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、现场模拟、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司白音华煤田三号露天矿“10·6”一般运输事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司白音华煤田三号露天矿(以下简称白音华三号矿)位于内蒙古锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗境内的白音华工业园区。矿区面积46.566平方公里，剩余可采储量7.67亿吨，设计生产能力1500万吨/年，核定生产能力2000万吨/年，剩余服务年限34.9年。剥离作业采用半连续工艺和间断工艺,采煤作业采用半连续工艺。
煤矿证照齐全有效，为正常生产煤矿。营业执照统一社会信用代码为9115252679019876X3，营业期限自2006年8月28日至长期;采矿许可证号为C1000002009121110053938，有效期至2036年3月30日;安全生产许可证号为蒙MK安许证字〔2012HG007〕，有效期至2025年3月14日;主要负责人安全生产知识与管理能力考核合格证号为62222419881014001X，有效期至2026年8月15日。
1.安全管理机构设置和人员配备情况
白音华三号矿设置了安全生产管理机构，配备了五职矿长，设有安环部、生技部、机电部等13个职能部门，采运部、加工部、维修部、供电部等7个基层部门，现有104名安全生产管理人员。共有采煤剥离外委队伍5家，其中剥离队伍4家，采煤队伍1家，现在册员工2127名，外委队伍共配备专职安全管理人员67名，5家外委队伍均设有生产部、安全部、机电部、综合办公室等专业部室。
2.劳动组织形式
白音华三号矿剥离作业劳动组织形式为“三班三倒”作业制，班次和作业时间分别为白班：8:00-16:00;四点班：16:00-24:00;零点班：24:00-8:00。
3.安全规章制度及培训情况
白音华三号矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.事故发生前安全管理情况
白音华三号矿制定了《内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司作业规程》的规定，要求驾驶自卸车作业前必须按照规定检查包括制动是否有效等23个项目进行检查，确保自卸车安全状况完好后，方可驾驶自卸车作业。制定了《内蒙古白音华蒙东露天煤业有限公司设备检修管理办法》，明确了设备的检修管理流程。成立了工程项目管理部，配备了安全员、技术员和现场监察员，每天对采煤剥离作业现场和检修区进行检查巡视，定期联合安环部、机电部开展矿级隐患排查和专项检查。外委队伍均设置了检修区，配备了机电经理、检修班长和检修安全员，检修作业时要求执行工作票管理制度并进行旁站监督。
(三)事故发生经过。
2023年9月27日14时许，白音华三号矿剥离外委队伍华煤集团有限公司西乌珠穆沁旗分公司(以下简称华煤分公司)N118号自卸车白班司机尹宝国作业过程中发现机油报警器报警，机油压力表显示没有压力，尹宝国将自卸车停在南排土场1080平盘入口拐弯处后，立即向班长马文力报告。随后马文力、华煤分公司机电经理姚兴民等人先后到达现场。
四点班队长高磊接班后，因N118号自卸车停放位置影响其它车辆通行，决定将其挪至临时检修点。由于此型号自卸车具有停车抱死功能，需解除制动系统后才能挪车，高磊便电话通知检修班长沈志永解除N118号自卸车制动系统挪车，随即沈志永安排检修工吴额尔德木吐到现场解除制动系统。吴额尔德木吐到现场后，采用调整螺栓增大制动间隙的方式解除了制动系统，现场告诉高磊解除制动完毕后便返回华煤公司检修区。随后高磊安排挖掘机将N118号自卸车挪至1080平盘临时检修点，此后至事故发生前一直未安排恢复制动系统。吴额尔德木吐返回华煤公司检修区后将解除制动情况告知沈志永。之后吴额尔德木吐和沈志永将此情况告知华煤公司检修区安全员姚兴全，并一起讨论自卸车故障原因。
9月27日17时20分，沈志永安排吴额尔德木吐到临时检修点检查车辆故障，后发现是发动机故障。随后用高磊电话报告沈志永，随后沈志永安排吴额尔德木吐返回华煤公司检修区。
9月27日17时26分，姚兴全联系西乌珠穆沁旗向东修理厂修理工徐向东到临时检修点修理发动机。9月28日12时40分，姚兴全带领徐向东到达临时检修点拆卸了发动机，期间未挪动车辆。
10月6日9时，姚兴民带领徐向东到临时检修点安装维修好的发动机并旁站监督。16时许，姚兴民离开临时检修点，由姚兴全进行旁站监督。16时20分许，发动机安装完毕。
16时21分，徐向东启动自卸车检查发动机情况后告诉姚兴全发动机故障已修好。姚兴全便带领徐向东离开临时检修点出矿。
16时30分，姚兴全通知当班班长关玉华N118号自卸车修好了，让N118号自卸车四点班司机许连春把车开到车辆备停区。关玉华告诉姚兴全，许连春正驾驶其它自卸车作业，等卸完车就去开。随后姚兴全通知当班队长兼安全员徐振峰将N118号自卸车开到车辆备停区，徐振峰随后驾驶生产指挥车到达临时检修点，此时临时检修点无其他人员。
16时32分，徐振峰进入N118号自卸车驾驶室，随后启动自卸车从临时检修点开往车辆备停区，自卸车以10-18千米/小时的速度行驶了480米。
16时34分53秒，车速迅速上升，此时徐振峰发现制动失效，1分钟内车速从18千米/小时升高到64千米/小时，16时35分54秒，N118号自卸车在空车道向左侧倾，位于自卸车左侧的驾驶室撞到隔离挡墙底部。
(四)事故现场情况。
事故发生在南排土场1020平盘联络线空车道。临时检修点至事故发生地点距离1282米，下降高差63.5米，总坡度5.1%。道路宽度31米，空重车道分离，空重车道间设置隔离挡墙。空车道宽7.8米，行驶路段坡道5处、缓和坡段5处，5处减速带。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况。1.人员伤亡情况
根据西乌珠穆沁旗公安局和白音华矿区医院提供的材料，确定此次事故共造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据白音华三号矿提供的统计结果，确定截至2023年10月10日，事故造成直接经济损失178.56万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
1.事故信息接报情况
16时38分，N086号自卸车司机洪万龙发现前车侧倾后，立即用对讲机报告华煤分公司当班工长贾贵丰。
16时48分，华煤分公司生产经理李学丛打120请求急救，随后120通知119火警出动，因事故发生在煤矿，119火警通知白音华矿山救护队救援。
17时7分，白音华矿山救护队副队长张卫龙赶往煤矿途中告知白音华三号矿安环部郭宏伟发生事故要进矿救援。
17时12分，郭宏伟向矿调度室报告发生事故。
17时19分，调度室值班主任吴达核实事故情况后向安全副总经理陈志新报告。
17时22分，陈志新到事故现场后向总经理贾宏君报告。
17时49分，贾宏君向国家矿山安全监察局内蒙古局报告。
17时52分，贾宏君向锡林郭勒盟能源局报告。
2.事故信息响应情况
接到事故报告后，锡林郭勒盟能源局、西乌珠穆沁旗工信局、西乌珠穆沁旗应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法五处等单位人员，第一时间赶赴白音华三号矿开展事故应急处置工作。 (二)事故现场应急处置情况10月6日16时41分，贾贵丰接到N086号自卸车司机洪万龙报告到达现场后与现场人员共同开展救援。
16时42分，NQ07号挖掘机将侧倾的N118号自卸车扶正，贾贵丰等人随即将徐振峰救出，立即进行抢救。
17时22分，白音华矿山救护队到达事故现场。
17时25分，120救护人员到达事故现场，立即对徐振峰进行紧急救护。
17时49分，120救护人员确认徐振峰死亡(后西乌珠穆沁旗公安局认定死因为“车祸伤，胸外伤窒息”)。
至此事故救援工作结束。 (三)事故善后情况事故发生后白音华三号矿成立了善后工作组，对徐振峰家属进行善后处置及安抚工作。2023年10月8日，徐振峰家属在赔偿协议上签字，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，白音华三号矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作，并安排专人保护事故现场，向锡林郭勒盟能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
2.政府部门应急处置责任落实情况
锡林郭勒盟能源局接到事故报告后，随即向锡林郭勒盟行政公署报告，并立即组织相关部门赶到白音华三号矿，开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导白音华三号矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，事故现场人员先期处置及时，白音华三号矿应急救援预案启动迅速，运行顺畅。锡林郭勒盟行政公署事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
徐振峰驾驶自卸车前未检查自卸车安全状况，便驾驶已解除制动系统的N118号自卸车从南排土场临时检修点开往备停区，自卸车下行过程中失速后失控，在南排土场东帮1020平盘联络线空车道处向左侧倾，位于自卸车左侧的驾驶室撞到隔离挡墙，导致事故发生。
(二)间接原因
1.自卸车制动系统解除后未及时恢复
华煤分公司维修人员采用调整螺栓增大制动间隙的方式解除车辆制动系统后，未及时恢复，导致N118号自卸车行车制动系统和驻车制动系统全部失效。
2.未按规定流程处理故障自卸车
华煤分公司车辆设备全寿命周期管理有缺失，缺少规范的检修流程。对日常检修过程不够重视，未按规定流程处理车辆故障，也未排查出N118号自卸车制动系统已经解除的生产安全事故隐患。
3.安全培训不到位，从业人员应急处置能力缺乏
现场从业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，检修和驾驶车辆时未按照操作规程、安全管理制度在行驶车辆前检查车辆安全性能、安全风险管控措施落实情况。安全培训的内容未贯穿生产作业全过程。
4.检修过程安全监管不到位
对故障自卸车检修过程缺少有效监督，故障自卸车安全风险隐患排查未做到全覆盖，对自卸车解除制动系统的风险隐患没有进行辨识和排查，未有效消除生产安全事故隐患。
四、责任划分和处理建议
事故调查组对12名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，对矿长建议予以警告并处2022年年收入40%的罚款;对生产副总经理、机电副总经理、安环部主任兼工程项目管理部主任等3人，建议分别予以警告、记过，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款;对华煤分公司项目经理、机电经理、安全经理、生产经理、技术经理、车队队长、检修区安全员等7人，给予撤职、开除等处分，建议暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款;对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任;针对事故对煤矿罚款70万元;降低煤矿安全生产标准化体系等级。
五、事故主要教训
(一)外委队伍安全管理存在漏洞
采煤工程、剥离工程外委队伍多、从业人员流动大、素质能力低、管控难度大。外委队伍作业人员文化水平及技术能力普遍偏低，对安全管理人员与检修人员岗位能力审核把关不严，对外委队伍设备检修、维护保养、设备全寿命周期管理缺少有效监督。
(二)车辆检修运行管理不规范
机电检修管理制度不完善，缺少规范的检修流程。检修验收环节没有具体要求，未明确验收人员与验收标准;未对检修作业和车辆运行开展有针对性的风险辨识与评估，造成车辆检修环节和车辆运行环节管理漏洞。
(三)安全培训及警示教育监管不到位
对从业人员培训质量管控不足，对外委队伍自行组织的培训与考试把关不严。培训针对性不强，没有针对不同岗位开展培训，员工对本岗位所需技能知识掌握不牢，组织开展能力提升与技能方面的培训，培训强度不够。警示教育流于表面，汲取教训不深刻，没有做到举一反三。
(四)安全生产主体责任落实不彻底
未能深刻汲取露天煤矿运输事故教训。检修制度不够全面，缺少对外委队伍设备检修方面的具体标准与要求，对设备检修监督、检查、指导不到位，对设备检修管理日常监管力度不够。
六、事故防范和整改措施
(一)压紧压实安全生产责任
深刻吸取事故教训，对生产作业各环节开展有针对性的风险辨识与评估，全面消除安全风险漏洞。对各类作业车辆进行可靠性检验检测，开展全覆盖、拉网式安全风险隐患排查。组织召开安全生产警示教育大会，深刻剖析事故暴露出的问题隐患，举一反三，压实安全生产主体责任，全面整改提升管理。
(二)加大外委队伍监管力度
开展外委队伍专项整治行动，全面排查整治外委队伍准入、选择、使用、评价全过程存在的问题和隐患。进一步完善员工培训管理规定，切实将外委队伍员工培训纳入一体化管理，定期组织对外委队伍培训效果进行评价。
(三)强化安全生产教育培训
组织全体员工对“三大规程”进行再培训、再考试，考核合格后方可上岗作业。邀请作业设备厂家专业技术人员对检修工开展设备检修专题培训，提升员工自保互保能力和安全操作技能，增强从业人员正规操作意识，杜绝违章作业。
(四)加强作业现场安全管理
增派专业技术人员补充到外委队伍中，按照“网格化”分工，加大对外委队伍作业现场管理力度。充分发挥科技手段，对车辆驾驶辅助预警系统“OTW系统”进行完善与升级，对驾驶员进行实时监管。
(五)强化应急能力提升
结合现场和工作岗位实际，在长坡道与弯道设置车辆应急避险车道与应急避险缓冲区。定期开展应急演练，提升全员应急能力。
