山西朔州中煤平朔集团有限公司井工三矿 “11·22”较大瓦斯（窒息）事故案例
山西朔州中煤平朔集团有限公司井工三矿
2022年11月22日，中煤平朔集团有限公司井工三矿(以下简称平朔三矿)发生一起较大瓦斯(窒息)事故，造成4人遇难，直接经济损失652.93万元。事故发生后矿方迟报。
一、事故单位基本情况
平朔三矿隶属于中煤平朔集团有限公司(以下简称平朔集团)，国有企业，核定生产能力1000万吨/年，低瓦斯矿井，证照齐全有效。新龙建设工程集团有限公司驻井工三矿项目部(以下简称新龙项目部)负责该矿通防设施等相关工程施工。中煤平朔发展集团设备安装分公司(以下简称设备安装分公司)负责该矿综采工作面设备安装、调试、回撤等工作。
事故发生在34204综放工作面进风巷Ⅱ段切眼巷口北侧5米密闭墙施工处。该工作面推进774米后遇断层群无法推进停采，该矿跳过断层带，布置Ⅱ段切眼。2022年11月19日，Ⅰ段工作面设备、材料全部回撤完毕，自2022年11月20日起，设备安装分公司在Ⅱ段工作面开展设备及顺槽单轨吊安装等相关工作。21日早班，新龙项目部将辅运巷风筒拆至Ⅱ段切眼巷口北侧5米处密闭墙施工点，并开始施工密闭墙，至事故发生前，密闭墙砌筑高度约1.53-1.90米(密闭墙中间低两边高)。22日早班，新龙项目部和设备安装分公司2个外委队组同时在Ⅱ段工作面切眼及辅运巷区域作业。
二、事故直接原因
新龙项目部1名作业人员违章走到辅运巷未完成的密闭墙施工处，去取藏在密闭墙内的风镐，因缺氧窒息躺倒在密闭墙内;3名现场作业人员在未佩戴自救器的情况下盲目进入密闭墙内开展救援，缺氧窒息死亡。
三、事故暴露出的主要问题
1.新龙项目部。一是违规借用资质承揽工程。临时拼凑施工队伍，安全管理机构不健全，人员配备不足。二是主要负责人未履行法定职责。未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患等。三是未按时整改矿方通报的问题。对矿方通报部分管理人员不到岗、部分班组长无证上岗问题拒不整改。
2.设备安装分公司。一是违规使用劳务派遣工。表面上与3家单位签订工程项目承包合同，实际上实施劳务承包在井下回撤安装作业。二是安全教育培训走过场。安全教育培训未覆盖项目部全体人员，培训学时达不到规定要求，致使现场人员自保互保意识差，安全意识淡薄。三是应急救援工作不力。应急救援预案编制内容有缺陷，与实际风险评估脱节，不能有效指导事故救援;现场作业人员盲目施救，不佩戴自救器就进入停风的密闭墙内开展救援。
3.平朔三矿。一是安全主体责任悬空。安全检查工配备不足、部分瓦斯检查工无证上岗。对新龙项目部监督管理不力，未跟踪落实整改新龙项目部部分管理人员未到岗、部分班组长无证上岗问题，未发现设备安装分公司在井下违规使用劳务派遣工问题。二是矿井通防管理混乱。未按要求在24小时内封闭盲巷，未在施工一半的密闭墙外设置栅栏，也未设立瓦斯检查点检查瓦斯等。违规拆除在用局部通风机，停止对密闭墙外供风;在此之前，违规拆除该局部通风机的风筒传感器和开停传感器。三是现场安全管理缺失。未将该地点列入安全巡查范围，在采煤工作面“搬家”的特殊时期，未派员进行安全盯守，负责施工密闭墙的跟班班长也未到现场履行监督责任，当班带班矿负责人未到该地点巡查，未及时发现和消除隐患。四是事故发生后迟报。
4.平朔集团。一是落实主体责任不认真。对平朔三矿外委队伍违规挂靠、借用资质、拼凑队伍、长期使用劳务派遣工等问题失察。二是安全监督管理不力。对平朔三矿通防管理业务指导不够，在平朔三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业区域的局部通风管理监督不到位。
5.中煤平朔发展集团。一是劳动用工管理混乱，违规将工程承包转为劳务承包，违规使用劳务派遣工。二是日常安全监督流于形式，对设备安装分公司安全教育工作监督不力，对员工自救互救、应急处置指导不够。
6.朔州市应急管理局。一是日常检查不深入不彻底，缺乏针对性，未发现平朔三矿外委队伍管理混乱，长期存在使用劳务派遣工等突出问题;二是平朔三矿挂牌责任人日常履职不力，未按要求对该矿开展监督检查。
四、调查处理情况
事故共对43名相关责任人进行追责问责。其中，将新龙项目部经理(实际控制人)和现场施工负责人、平朔三矿通风队技术副队长和密闭班班长等4人移交司法机关依法追究刑事责任;对平朔三矿党委书记兼副矿长、党委副书记兼矿长、总工程师、安全副矿长等15人、设备安装分公司党委副书记兼总经理、平朔发展集团派驻设备安装分公司安全监察处处长、设备安装分公司第三项目部项目经理等6人分别给予党纪政务处分或行政罚款;对平朔集团党委委员兼安全监察局局长、党委委员兼总会计师等9人、平朔发展集团党委副书记兼总经理、党委委员兼总工程师等5人分别给予政务处分或组织处理;对朔州市应急管理局副局长、朔州市应急管理综合行政执法支队直属分队负责人等4人给予政务处分或组织处理。
对平朔三矿罚款215万元;对新龙建设工程集团有限公司罚款200万元并移交其资质认定单位依法处理;对设备安装分公司罚款200万元;责成平朔三矿向平朔集团作出深刻书面检查;责成设备安装分公司向平朔发展集团作出深刻书面检查;责成平朔集团、平朔发展集团向中国中煤能源集团有限公司作出深刻书面检查。
