云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿“12·22”一般顶板事故调查报告
云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿“12·22”一般顶板事故调查报告
2023年12月22日5时20分，云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿(以下简称朱家湾煤矿)152202综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失158.18万元。
事故发生后，朱家湾煤矿立即启动应急响应并向上级有关部门报告事故情况。国家矿山安全监察局云南局、昭通市能源局接到事故报告后立即派人赶赴事故现场。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，由国家矿山安全监察局云南局(以下简称云南局)牵头，于2023年12月23日会同昭通市能源局及镇雄县公安局、应急管理局、总工会、能源局等部门成立了云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿“12·22”一般顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请镇雄县纪委监委派员介入，对此次事故开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过查阅资料、现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)上级公司情况
1.云南省煤炭产业集团有限公司。云南省煤炭产业集团有限公司(以下简称云煤集团),统一社会信用代码91530000MA6VWXP88G，法定代表人：宁德刚，企业性质：有限责任公司(国有控股);于2019年7月1日正式挂牌成立，注册资本100亿元，云南省能源投资集团有限公司占股70%，云南煤化工集团有限公司占股30%，属云南省国有重点企业。
2.云南东源镇雄煤业有限公司。云南东源镇雄煤业有限公司(以下简称镇雄公司)成立于2004年7月，隶属于云煤集团，为省属国有企业。统一社会信用代码9153062776386013XQ，安全生产许可证号(滇)MK安许证字〔20170016〕，有效期至2026年12月11日。公司配有党委书记、董事长1人，党委副书记、总经理1人，分管“一通三防”、生产、安全副总经理各1人。公司下辖长岭一号煤矿、朱家湾煤矿、选煤厂3个生产单位及矿山救护队、运销分公司、后勤服务中心3个辅助单位，设有安全环保生产部、经营管理部、综合管理部、党委工作与人力资源部、纪委办公室、工会办公室6个职能部室。
(二)煤矿概况
1.矿井概况
朱家湾煤矿位于昭通市镇雄县赤水源镇板桥村，核定生产能力60万吨/年，属证照齐全的生产矿井。采矿许可证号C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生产许可证号(滇)MK安许证字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生产标准化等级为三级。该矿井田面积10.5567km2，工业储量5701.3万吨，可采储量3423.6万吨;开采C5b、C6a、C6c煤层，均为近水平煤层，C5b煤层全区稳定可采，平均厚度2.8m，C6a、C6c煤层局部可采，平均厚度1.03m;矿井划分为+1660m一个水平两个采(盘)区开采，现开采二盘区的C5b煤层。矿井瓦斯等级为煤与瓦斯突出(事故发生时为高瓦斯)，水文地质类型为中等，煤层为Ⅲ类不易自燃、煤尘无爆炸性。
2.机构设置及人员配备情况
煤矿配备有党总支书记、矿长、工会主席、总工程师，分管安全、生产、机电、通风、经营的副矿长，配备了采煤、掘进、机电、运输、通风、地测防治水等专业技术人员;设有安全环保科、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水办公室、调度(信息化)室、安全生产标准化办公室、综合管理办公室、经营管理科等9个科室，设有综采队、综掘队、机电运输队、通风队、瓦斯抽采队、维修队等6个生产连队;在册职工401人，井下劳动组织形式为“三八制”，夜班0时-8时、早班8时～16时、中班16时～24时。
煤矿综采队在册50人，主要负责152202综采工作面的回采作业，队长张某义，副队长袁某云、朱家永，综采队下设5个班组，分别为采煤一班、采煤二班、采煤三班、电工组、机修组。此次事故发生在综采队采煤一班。
3.各生产系统情况
⑴开拓系统。矿井采用平硐开拓，布置有主平硐、副平硐、回风平硐3个井筒。井下现布置有152202综采工作面及+1660m水平轨道运输大巷、+1660m水平胶带运输大巷、+1660m水平回风大巷延伸3个掘进工作面。
⑵通风系统。矿井通风方式为中央并列式，主、副平硐进风，回风平硐回风，矿井总进风4773m3/min，总回风4842m3/min，通风阻力1596Pa，等积孔为2.41m2，通风难易程度为简单。
⑶供电系统。矿井采用两回路10kV电源供电，两回路电源均取自35kV东源变电站;另建设有赤—朱应急回路，从赤水源110kV变电站—朱家湾10kV配电室。
⑷运输系统。矿井原煤采用带式输送机连续运输，采掘工作面的原煤通过带式输送机运输至井底煤仓，经主平硐带式输送机运输至地面储煤场;副平硐采用CTL12/6GB蓄电池机车运输人员和物料，盘区内主要使用SQ-80(60)/75(B)无极绳连续牵引车和单轨吊车运输物料。
⑸排水系统。矿井煤系地层属于弱含水层，主要补给水源为大气降雨，正常涌水量为281.1m3/h，最大涌水量为421.2m3/h;一采区老空水和补总回风巷零星顶板淋水通过排水沟自流至副平硐排出地面，二盘区生产用水及顶板零星淋水通过潜水泵和气动隔膜泵抽排至副平硐后自流出地面。
⑹瓦斯抽采系统。煤矿建有地面瓦斯抽放泵站，安装了高、低负压瓦斯抽采系统各一套，低负压系统负责采空区隅角瓦斯抽放，高负压系统负责采煤工作面及掘进巷道本煤层瓦斯预抽。
⑺监测监控系统。矿井安全监控系统型号为KJ90X，按规定安装了相关传感器，并设置了相关参数;人员位置监测系统型号为KJ251A，在采掘工作面入口、巷道交岔口等重点区域安装有读卡分站;有线通信系统型号为KTJ129矿用程控有线电话，覆盖主要硐室、采掘工作面等地点;应急广播系统型号为KT175，扩音器覆盖主要硐室、采掘工作面等地点;视频监控系统型号为DS-8864N-R8，在转载点、主要硐室、井口等地点设置42个摄像头。
⑻其他系统。煤矿地面建有1座300m3消防水池和1座200m3生产水池兼消防备用水池，采用DN100mm管道敷设至各采掘工作面、带式输送机巷道等地点，为井下提供生产和消防、防尘供水;建有1座压风机房，配备空气压缩机4台，为井下各作业点生产及压风自救装置供风;建有井下永久避难硐室，硐室内设置有氧气供给、室内外环境参数监测、通讯、照明等设施。
(三)事故现场情况
事故发生在152202综采工作面108#～109#液压支架间，该工作面采用倾斜长壁布置，倾斜长912m，走向长(工作面切眼)185m，沿倾斜方向上行开采，采用全部垮落法管理顶板;开采C5b煤层，煤层属稳定煤层、结构简单、平均厚度3m、平均倾角4°,煤层老顶为厚度7.84m的灰黑色泥质粉砂岩，下部夹泥质灰岩条带，直接顶为厚度2.37m的浅灰色泥质灰岩，伪顶为厚度0.08m的黑色碳粉砂质泥岩，直接底为厚度2.86m的灰色黏土质泥岩，遇水易膨胀，老底为厚度13.07m的浅灰色钙质细砂岩。
该工作面设计采用综合机械智能化采煤工艺，于2023年11月10日安装完成，安装1台MG300/730-AWD型采煤机(采煤机采高最高3.4m)，安装119架ZY5200/18/38D型中间液压支架，3架ZYG5200/18/38D型过渡液压支架，3架ZT14500/19.5/38Z型端头支架，支架从工作面机头方向开始编号，最大控顶距4.463m，最小控顶距3.833m;工作面下端头(152202运输巷侧)安装1组ZT9600/22/35D型端头液压支架，2组ZQL2/4800/22/40D超前支护液压支架;工作面上端头(152202回风巷侧)采用单体液压支柱配合π型钢梁沿煤层倾斜方向设置支撑顶板;配套安装3套BRW400/31.5型乳化液泵(2套使用、1台备用)为工作面提供乳化液，泵站出口乳化液压力为31.5MPa，供液距离1100m。
该工作面于2023年11月11日开始试生产，截至事故发生时，因智能控制系统仍在调试中，工作面未实现智能化采煤，而是采用人工控制方式采煤，已回采86m，回采期间工作面煤层赋存稳定，地质情况简单，未发现明显节理、构造、断层等。
经现场勘察，工作面乳化液泵站供液正常，事故发生地点采高3.3m，MG300/730-AWD型采煤机长14.407m、宽2.088m，高1.28m，机身顶部离支架顶梁1.6m，采煤机中部盖板上有煤渣和煤块，停放在106#～115#液压支架处;工作面第89#～123#液压支架前端未接顶，未接顶高度最大87cm、最小30cm;104#～110#液压支架间煤壁片帮，片帮长度11m，最大深度1.75m，最大高度1.3m，片帮处液压支架前端支撑高度2.8m;第110#液压支架处的采煤机电缆处于出槽状态;工作面液压支架护帮板均处于打开状态(采煤机机身段液压支架护帮板为事故发生后事故救援人员打开)，第108#、109#液压支架间通道底板上有5块煤块(第1块尺寸为70cm×30cm×25cm，第2块尺寸为65cm×35cm×20cm，第3块尺寸为50cm×35cm×16cm，第4块尺寸为53cm×30cm×18cm，第5块尺寸为85cm×55cm×28cm)。据调查，事故发生时，此5块煤块压盖在遇难者身上。工作面上出口(152202回风巷)超前支护长度13.6m，下出口(152202运输巷)超前支护长度22.5m。
(四)事故单位其他情况
1.安全管理职责分工
朱家湾煤矿党总支书记全面负责煤矿党建工作，履行“党政同责、一岗双责”职责，与矿长共同承担安全生产领导责任;矿长全面负责煤矿安全生产工作;总工程师全面负责煤矿技术管理工作，分管生产技术科;安全副矿长负责煤矿安全生产监督管理工作，分管安全环保科;生产副矿长负责煤矿生产组织管理，分管综采队;采掘副总工程师，在总工程师的领导下，具体负责煤矿采掘技术管理工作。
朱家湾煤矿安全环保科负责煤矿安全监督管理、职业危害防治、教育培训方面相关工作。生产技术科负责安全生产和技术管理工作，负责组织采掘作业规程和安全技术措施的编制、审核审查，对落实情况进行监督。综采队负责采煤工作面安全生产管理工作。
2.安全管理工作开展情况
朱家湾煤矿规定每月由矿长组织召开一次安全办公会议，研究解决煤矿安全生产工作中存在问题，2023年实际召开14次。每旬由分管矿领导组织开展采掘安全专项大检查，2023年组织开展26次，查出问题174条，问题均已整改。
每月由矿长组织开展安全大检查，2023年组织开展12次，发现问题隐患167条。最近一次安全大检查于2023年12月21日中班开展，查出问题隐患14条，其中包括“152202工作面85#～100#支架段煤壁片帮严重，152202综采工作面周期来压局部地段煤壁破碎”等工作面顶、帮管理不到位问题4条，要求由综采队负责现场整改，整改情况未验收。
3.152202综采工作面安全管理情况
152202综采工作面回采前，煤矿编制了《152202智能化综采工作面回采作业规程》，规程中规定“工作面每日回采4个循环，工作面上下出口超前压力影响范围内各设置长度不少于20m的加强支护，工作面液压支架要接顶严实严禁空顶，值班队长、班长等每班要巡回观测压力表的压力情况，发现问题及时处理，采煤技术员定期对矿压观测数据进行汇总，根据回采经验工作面顶板初次垮落步距25～30m，周期来压步距6～8m，在运行的截割滚筒5m范围内，任何人不得在架前作业、逗留，跟机人员必须在支架内操作，采煤机割通机头机尾时，由班组长现场巡查”等内容;工作面试生产期间，因煤壁易片帮，煤矿补充编制了《152202工作面防片帮安全技术措施》，组织作业人员贯彻后于2023年12月14日开始执行，措施规定“支架工必须按照液压支架操作规程操作，保证支架接顶严实……。”
经调查核实：⑴煤矿《152202智能化综采工作面回采作业规程》是以工作面智能化采煤为前提条件进行编制，未对工作面调试期间采用人工控制方式进行采煤的相关事项和安全措施进行明确;⑵152202综采工作面设备调试以来，每班生产原煤3～4个循环，超过作业规程中“每日生产4个循环”的规定;⑶采煤工作面初次跨落步距为70m，大于作业规程预计的25～30m，煤矿未进行分析并补充制定安全技术措施;⑷事故时工作面正处于周期来压期间，技术管理部门未提醒通知，现场未补充采取安全技术措施;⑸采煤作业过程中，采煤班组未安排人员巡回观测液压支架压力表;⑹工作面上出口超前压力影响范围内加强支护长度仅13.6m，不足20m;⑺工作面第89#～123#液压支架前端未接顶。
4.反“三违”工作开展情况
朱家湾煤矿在2023年组织开展了反“三违”示范矿井建设工作，印发了煤矿“三违”行为负面清单，但是清单内容不全，未涵盖采煤工作面抢进度生产、液压支架不接顶、液压支架支护强度不足、采煤机运行期间司机违章进入危险区域等“三违”行为。
二、煤矿上级公司安全管理和监管部门安全监管情况
(一)上级公司安全管理情况
1.云煤集团安全管理情况。按照《云南省煤炭产业集团有限公司关于2023年煤矿安全联系包保及驻矿盯守工作的通知》(云煤安环发〔2023〕27号)要求，云煤集团在昭通设安全巡查组，配备安全巡查人员4名;在朱家湾煤矿配备4名驻矿安全监督员，由镇雄公司管理。云煤集团对镇雄公司所属煤矿每季度至少开展1次安全督导，2023年对朱家湾煤矿开展安全检查8次，查出隐患75条，其中顶板方面隐患11条。
2.镇雄公司安全管理情况。镇雄公司每月对朱家湾煤矿开展一次月度安全大检查，2023年对朱家湾煤矿开展安全检查12次，查出隐患242条，其中顶板管理方面隐患21条，但均未对查出的问题进行责任倒查。
(二)监管部门安全监管情况
昭通市能源局履行对朱家湾煤矿的日常监管职责，2023年，共对朱家湾煤矿开展安全检查3次，查出隐患65条，其中顶板管理方面隐患9条;昭通市能源局向朱家湾煤矿派驻了1名驻矿安监员，负责日常安全监督检查工作，未发现朱家湾煤矿152202综采工作面顶板管理方面的问题隐患。
三、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2023年12月22日夜班，煤矿入井40人，分别是带班矿领导1人、驻矿监督员1人、综采队18人、瓦斯(安全)检查5人、运输8人、排水3人、杂工4人，带班矿领导采掘副总工程师黄某，主要工作是152202综采工作面正常回采。
2023年12月21日23时，综采队党支部书记祝某会(值班队领导)在队会议室组织召开班前会，安排当班工作任务并交代安全注意事项。当班综采队出勤18人，分别是副队长2人，回采作业班组10人，电工组2人，机修组4人，主要负责152202综采工作面的回采。
班前会后综采队18人陆续入井。12月22日0时37分，综采队跟班副队长袁某云在152202综采工作面转载机处组织召开会议，安排工作，强调安全注意事项。根据分工，副队长杨某德负责工作面运输巷的运输设备维护管理，副队长袁某云负责采煤工作面带班巡查，班长刘某团负责当班生产组织，组长李某福带领卢某全、缪某和负责上下两巷超前压力范围内的加强支护，夏某固、吕某永(遇难者)负责操作采煤机，吴某礼和张某昆负责移架，王某璋、冯某辉负责操作转载机，李平负责操作刮板输送机，杨东负责维护152202运输巷第二部带式输送机。会议结束后，班组人员按照分工开始作业。
5时20分，152202综采工作面已回采3个循环，第4个循环正在进刀，采煤机运行到106#～115#液压支架间，前滚筒司机夏某固在117#支架处操作前滚筒，吴某礼在88#液压支架处整理支架，张某昆在机尾123#支架处整理支架，跟班副队长袁某云在95#液压支架处支设护帮板，班长刘某团在机头处处理端头支架;后滚筒司机吕某永发现110#液压支架处采煤机电缆滑脱出电缆槽，便从104#液压支架立柱后走出，准备扶正电缆;走到第108#与109#液压支架间的空隙处时，第104#～110#液压支架间的煤壁突然发生片帮，片帮煤块沿着采煤机机身滑落，将吕某永砸倒，事故发生。
(二)事故救援及报告情况
1.事故救援情况
事故发生后，片帮的煤渣将工作面刮板输送机压“死”，正在95#液压支架处的袁某云发现刮板输送机停止运行后，便到采煤机处查看情况，发现采煤机及刮板机上有大量煤块，吕某永倒在液压支架处，身上还有大量煤块。看到发生了事故，袁某云立即呼叫前滚筒司机夏某固进行救援，同时通过工作面的语音喊话系统通知工作面其他人员参与救援并向矿调度室报告了事故情况。
作业人员杨某德、刘某团、李某福、吴某礼等人到达事故现场后，立即停止采煤机后滚筒并将采煤机机身处液压支架护帮板打开，开展现场救援，清理完吕某永身上覆盖的煤块、煤渣后，杨某德立即对吕某永采取急救措施，现场其他人员立即制作担架运送事故人员。7时7分，吕某永被运送出井，交由在井口等候的镇雄县
第一人民医院120急救中心医生进行急救，现场救援结束。7时50分，镇雄县第一人民医院宣告伤者抢救无效死亡。
2.事故报告情况
煤矿调度信息中心值班人员接到事故报告后，立即通过电话先后向煤矿矿长、值班领导等人报告了事故情况，5时53分通过电话向昭通市能源局报告了事故情况，5时58分通过电话向云南局
报告了事故情况。
7时50分事故人员死亡后，煤矿于7时52分、7时55分，分别向昭通市能源局、云南局补充报告了事故情况。
(三)善后处理情况
事故发生后，朱家湾煤矿立即制定了善后处理方案，按照方案有序开展善后处置工作，善后处理工作已完成，矿区社会秩序稳定。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，现场人员立即开展救援，煤矿及时启动应急响应，
应急处置迅速有效，没有引发次生事故;镇雄县第一人民医院到矿及时，迅速做好准备工作，事故伤者被送出井后，结合伤者情况立即开展现场救援，应急处置有序有效。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
1.152202综采工作面处于周期来压期间，顶板压力大;工作面第89#～123#液压支架前端未接顶，顶板压力通过煤壁释放，在采煤机采动影响下煤壁片帮。
2.采煤机司机违章进入正在运转的采煤机截割头5m范围内液压支架立柱前，被工作面片帮的煤块砸倒，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全发展理念不牢。一是统筹发展与安全有差距，重生产轻安全，抢进度、抢产量组织生产，每日生产量远超作业规程规定。二是安全培训不到位，汲取事故教训不深刻，现场作业人员安全意识淡薄，井下作业现场“三违”行为多发。
2.技术管理不到位。一是编制的《152202智能化综采工作面回采作业规程》缺乏指导性，未根据152202综采工作面处于智能化调试阶段、大部分工序需人工操作的实际情况进行修订完善。二是煤矿未按规定对152202综采工作面液压支架工作阻力进行观测并建立观测台账。三是煤矿未分析掌握工作面顶板来压规律，针对152202综采工作面实际初次来压步距和预计初次来压步距相差大问题，未分析原因并按照实际来压步距补充安全技术措施。
3.现场安全管理不到位。一是152202综采工作面周期来压期间，未采取控制措施。二是152202综采工作面未按作业规程要求进行支护，工作面液压支架支护强度不足。三是事故当班带班矿领导、综采队跟班副队长未对采煤机进刀、割穿机头、机尾等重点作业环节进行巡检。四是未对《152202智能化综采工作面回采作业规程》及其安全技术措施落实情况进行监督检查。
4.风险辨识管控和隐患整改不到位。一是煤矿风险辨识不全面，风险管控不到位，未辨识出152202综采工作面液压支架未接顶、支护强度不足导致片帮伤人的风险，并采取有效的管控措施。二是隐患整改不彻底。针对事故前一班发现的152202综采工作面存在片帮严重、液压支架初撑力不足、液压支架未接顶等频繁发生等隐患，未立即采取措施彻底整改，仅是要求现场人员简单整改即恢复生产，且未对现场整改情况进行跟踪验收。
5.安全监管不到位。一是云煤集团派驻朱家湾煤矿安全监管人员由镇雄公司负责管理，上级集团公司驻矿监管效能衰减。二是镇雄公司督促朱家湾煤矿举一反三、从根本上整改安全大检查查出的隐患问题的力度不够。三是昭通市能源局、云煤集团派驻朱家湾煤矿的驻矿安全监管人员履职效果差，督促朱家湾煤矿开展隐患排查治理有差距。
(三)事故性质
经调查认定，朱家湾煤矿“12·22”顶板事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员处理建议(共22人)
1.朱家湾煤矿(15人)
⑴吴某礼，朱家湾煤矿综采队支架工。事故当班负责支架工作，当班支护不到位，多处液压支架前端未接顶。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项1的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
⑵张某昆，朱家湾煤矿综采队支架工。事故当班负责支架工作，当班支护不到位，多处液压支架前端未接顶。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
⑶刘某团，朱家湾煤矿综采队采煤一班班长，负责班组安全生产工作。事故当班带班班长，当班未按作业规程规定对152202综采工作面机头机尾区域进行巡查，未认真督促检查支架工按作业规程进行支护，未督促事故遇难人员按操作规程作业，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.9万元罚款。
⑷雷某英，中共党员，朱家湾煤矿采煤技术员，负责编制采煤工作面作业规程及安全技术措施。编制的作业规程内容不完善，未及时收集152202综采工作面矿压观测数据，未分析顶板周期来压情况，未编制针对性安全技术措施，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
⑸袁某云，中共党员，朱家湾煤矿综采队副队长，协助综采队队长做好综采工作面安全生产工作。事故当班跟班副队长，未认真督促整改152202综采工作面回风巷超前支护距离不足的隐患，未对当班重点作业环节进行巡查，未对液压支架支护情况进行检查，未对液压支架初撑力进行观测，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识与管理能力考核合格证，并处上一年年收入(8.9106
万元)百分之二十(1.7821万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分。
⑹张某义，中共党员，朱家湾煤矿综采队队长，负责综采队全面安全生产管理工作。督促落实152202综采工作面作业规程不到位;督促整改152202综采工作面隐患不彻底，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分。
⑺沈某，朱家湾煤矿安全环保科科长，负责朱家湾煤矿安全生产监督管理和安全教育培训工作。安全培训不到位，职工安全意识淡薄;组织开展的风险辨识内容不完善，督促整改152202综采工作面隐患不彻底，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
⑻胡某，中共党员，朱家湾煤矿生产技术科科长，负责朱家湾煤矿规程措施的编制、审核及监督执行等工作。未督促收集152202综采工作面支架初撑力观测数据，组织编制的152202综采工作面作业规程内容不完善，未督促根据采煤工作面实际来压步距补充安全技术措施，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入(9.0164万元)百分之二十(1.8032万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分。
⑼黄某，中共党员，朱家湾煤矿采掘副总工程师，负责采掘技术管理。事故当班带班矿领导，未对井下重点作业环节进行巡查，未及时发现并督促整改152202综采工作面回风巷超前支护距离不足的隐患，未及时组织补充完善152202综采工作面作业规程及安全技术措施，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入(11.2683万元)百分之
二十五(2.8170万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分。
⑽赵某华，中共党员，朱家湾煤矿安全副总工程师，协助安全副矿长负责煤矿安全生产监督管理工作。未认真督促开展152202综采工作面风险辨识，督促整改152202综采工作面隐患不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
⑾吴某，朱家湾煤矿安全副矿长，负责朱家湾煤矿安全监督管理工作，2023年12月开始任职。未认真督促开展152202综采工作面风险辨识，督促整改152202综采工作面隐患不到位，对本次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
⑿牟某勇，中共党员，朱家湾煤矿生产副矿长，负责朱家湾煤矿生产管理工作。督促综采队落实作业规程及安全技术措施不到位，重生产轻安全，抢进度组织生产，对本次事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入(18.9893万元)百分之二十五(4.7473万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分。
⒀陈某，中共党员，朱家湾煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。对152202综采工作面作业规程审核把关不严，未督促根据实际情况完善作业规程，未督促根据采煤工作面实际来压步距补充安全技术措施，对采煤作业规程的落实情况督促检查不到位，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入(18.2039万元)百分之二十五(4.5509万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分。
⒁张某祥，中共党员，朱家湾煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作。组织制定并实施本单位综采作业规程、安全技术措施有差距;督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患有差距;安全发展理念树立不牢固，重生产轻安全，朱家湾煤矿2023年连续发生2起事故，对本次事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议处上一年年收入(23.4686万元)百分之四十(9.3874万元)的罚款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款5的规定，建议撤销矿长职务。
⒂胡某全，中共党员，朱家湾煤矿党总支书记，履行安全生产“党政同责、一岗双责”相关职责，与矿长共同承担安全生产领导责任。督促检查本单位的安全生产工作有差距，安全发展理念树立不牢固，对本次事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议处上一年年收入(22.8043万元)百分之四十(9.1217万元)的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分。
2.镇雄公司(4人)
⑴郭某飞，中共党员，云南东源镇雄煤业有限公司安全环保生产部部长，负责公司所属煤矿安全生产监管工作。督促检查朱家湾煤矿隐患整改有差距，对本次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.9万元罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务警告处分。
⑵梁某权，中共党员，云南东源镇雄煤业有限公司副总经理，分管安全监督管理工作。督促朱家湾煤矿整改隐患有差距，对本次事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五第(一)项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务警告处分。
⑶李某勇，中共党员，云南东源镇雄煤业有限公司总经理，全面负责公司安全生产工作。督促朱家湾煤矿落实安全生产主体责任不到位，监督检查相关单位及人员落实安全生产岗位责任制、安全生产规章制度有差距，对本次事故发生负有重要领导责任。责令向
云煤集团和昭通市能源局作出深刻书面检查。
⑷王某富，中共党员，云南东源镇雄煤业有限公司党委书记、董事长，公司安全生产第一责任人。督促朱家湾煤矿落实安全生产主体责任不到位，监督检查相关单位及人员落实安全生产岗位责任制、安全生产规章制度有差距，对本次事故发生负有重要领导责任。
责令其向云煤集团和昭通市能源局作出深刻书面检查。
以上对事故负有责任的人员为中共党员的，建议其所在党组织依照党纪党规作出相应处理。
3.驻矿监管人员(3人)
⑴郭某志，云煤集团驻朱家湾煤矿安监组组长，负责朱家湾煤矿驻矿安监工作的组织、协调。事故当班驻矿安监员，未及时发现并督促整改152202综采工作面液压支架未接顶、初撑力不足的隐患，督促朱家湾煤矿整改152202综采工作面隐患有差距，对事故
发生负有重要责任，建议云煤集团按照内部管理办法进行处理。
⑵姜某龙，云煤集团昭通片区巡察组组长，负责云煤集团昭通区域煤矿安全巡查工作。对朱家湾煤矿安全生产巡查不到位，督促煤矿整改隐患有差距，对事故的发生负有重要责任，建议云煤集团
按照内部管理办法进行处理。
⑶黄某宇，昭通市能源局驻朱家湾煤矿驻矿安监员，负责驻矿监管工作。履行驻矿监管职责有差距，监督煤矿落实相关安全管理制度、岗位责任制有差距，对事故发生负有重要责任，建议昭通市
能源局按照相关管理办法进行处理。
(二)对事故责任单位处理处罚建议
镇雄公司(朱家湾煤矿)未认真落实安全生产主体责任，吸取事故教训不深刻，重生产轻安全，作业人员违章作业，制度措施执行不严格，隐患排查治理不到位，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议对镇雄公司(朱家湾煤矿)处100万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由颁证部门暂扣朱家湾煤矿安全生产许可证(此前已暂扣)。
依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议撤销朱家湾煤矿三级安全生产标准化等级。
六、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取教训，树牢安全发展理念。一是云煤集团要督促下属煤矿企业深入学习习近平总书记关于安全生产重要指示精神，统筹发展和安全，努力实现高质量发展和高水平安全良性互动。二是镇雄公司要认真落实“四个看待”工作要求，进一步深刻汲取事故教训，从思想、制度、技术、管理、培训等层面进行反思，深入查找存在的问题和不足并认真整改，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。三是朱家湾煤矿要建立完善考核约束机制，严格落实采掘计划，严禁赶进度、超能力、超强度组织生产作业。四是朱家湾煤矿要加强职工安全教育培训，常态化开展“学法规、抓落实、强管理”活动，增强煤矿安全管理人员法治意识和
制度意识，提高从业人员安全意识，提升从业人员自保、互保和安全作业能力水平。
(二)落实主体责任，强化顶板管理。一要强化主体责任意识，压实各层级、各岗位安全责任，加强班组长、液压支架工、采煤机司机等关键岗位人员的安全培训，督促班组长、液压支架工加强巡查检查、确保液压支架接顶严实、护帮板正常打开;督促采煤机司机规范操作，割煤时要把顶板割平、煤壁割齐，严禁超挖、欠挖、留有伞檐。二要落实各项支护措施，强化落实采煤工作面端头支护、掘进工作面超前支护、检修作业点临时支护等措施，生产过程中遇有过老巷、煤柱、地质构造带、应力集中区等特殊地段时，必须采取加强支护措施。三要严格落实安全生产标准化体系建设制度，每班安排专人对照安全标准化标准和采掘作业规程进行督促检查，督促作业人员“上标准岗、干标准活”。四要及时安排专人观测记录采煤工作面支架初撑力并形成记录台账，结合实际生产状况预测工作面周期来压步距，超前制定防范措施。五要强化支护装备。朱家湾煤矿要对综采液压支架选型及安全性能进行论证并报云煤集团审批;云煤集团要对所属煤矿液压支架选型及安全性能进排查论证，一次采全高采煤工作面液压支架选型应与煤层厚度匹配，煤层厚度2m左右，液压支架工作阻力不得小于5000kN，煤层厚度3m左右，液压支架工作阻力不得小于7000kN，煤层厚度5m左右，液压支架工作阻力不得小于10000kN。
(三)强化技术管理，提高技术保障水平。一要按照行业技术规范要求，根据煤层顶底板及巷道围岩的岩性、矿压显现、采煤工艺等，确定合适的支护方式和支护参数;条件发生变化时，要及时进行修订。二要组织制定《综采工作面预防冒顶片帮安全技术措施》并根据实际变化及时修订，分析掌握采煤工作面顶板来压规律，采取超前拉架法、带压擦顶移架法、打贴帮柱等方式防止煤壁片帮，顶板压力大、片帮严重时必须采取停机措施。三是强化技术先行，坚决防止走“回头路”，采煤工作面具备智能化开展条件的，必须实现智能化开采，严禁以设备调试为名长期在智能化开采工作面进行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作业规程制定、审批、传达、学习、贯彻、督促全流程管理制度，编制的作业规程和安全技术措施必须按规定审批、组织作业人员学习贯彻后，方可组织实施。
(四)强化风险管控，狠抓隐患排查治理。
一要加强开工前安全检查和隐患治理。开工前，跟班队长、班组长、安全员必须对工作面顶板、煤壁、支架进行全面检查，发现有片帮、伞檐、支架不接顶现象时，必须彻底处理，否则不得开工。二要健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，立即重新组织开展全员岗位安全风险辨识，从“人、机、环、管”四个方面，查找生产过程中可能遇到的各类风险因素，并对辨识出的安全风险分级进行有效管控，特别是要加强顶板管理方面的风险研判。三要加强国家矿山安全监察局双重预防系统的使用，安排专人定期在双重预防系统中上传风险研判情况及隐患排查治理情况，并在企业内部进行通报，倒逼企业管理人员认真履行风险研判和隐患排查治理责任。
(五)抓实现场管理，严厉打击“三违”行为。
一要开展“安全班组建设年”活动，加大反“三违”力度，用好岗位“明白卡”，强化从业人员对岗位“三违”行为的认识。二要完善班组安全生产管理规章制度和岗位责任制，在生产过程中，安全员、班组长、跟班队长及带班矿领导要对井下作业地点、重要作业环节开展不间断安全巡查，及时发现并消除风险隐患。三要严格落实全员安全生产责任制内部考核奖惩制度，加强不安全行为量化考核，加大“三违”责任追究力度，采取切实有效措施加强反“三违”工作力度，杜绝“三违”现象发生。
(六)强化监管力度，提升监管执法效能。一是昭通市能源局、云煤集团、镇雄公司要进一步加强煤矿安全监管，进一步健全驻矿盯守管理制度，有效防范责任悬空。二是保持打非治违高压态势，切实加强监管执法力度，针对日常检查发现的问题隐患，严格依法依规查处，切实解决部分隐患屡查屡有、屡改屡犯的问题。三是镇雄公司要结合本次事故暴露出的突出问题，对下属所有煤矿立即组织开展安全大检查，针对存在类似问题的煤矿，及时采取停产措施，严防重蹈覆辙。
附件：事故现场示意图
朱家湾煤矿“12·22”一般顶板事故调查组
2024年2月22日
附件
