宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”一般其他事故调查报告
宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”一般其他事故调查报告
2024年4月25日
2024年3月15日12时45分，宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿(以下简称王洼煤矿)8煤南集中运输大巷发生一起一般其他事故，造成1人遇难，直接经济损失222.235万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，固原市应急管理局、公安局、总工会参加的宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”事故调查组(以下简称事故调查组)，并聘请专家参与事故调查。同时，邀请固原市纪委监委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证等方式，认定事故的性质和事故责任，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，提出对事故责任者的处理建议及防范和整改措施建议。
经调查认定，王洼煤矿“3·15”事故是一起因现场作业人员违章作业造成的一般其他生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.宁夏王洼煤业有限公司基本情况。宁夏王洼煤业有限公司位于固原市彭阳县王洼镇境内，成立于2008年，隶属于原宁夏发电集团，2013年归属于中铝宁夏能源集团有限公司。公司主营业务为煤炭开采、煤炭洗选加工、煤炭销售、矿用设备检修保养及维护等。公司成立了以党委书记、总经理为主任的安全环保健康委员会，明确了主任、副主任及成员职责，配备总工程师、安全总监和分管机电运输、计划经营、项目管理的副总经理，设置生产技术部、机电动力部、安全环保健康部、人力资源部(培训中心)等九个职能管理部室。公司法定代表人叶力进，证照齐全，合法有效。
2.王洼煤矿基本情况。王洼煤矿1984年开工建设，设计生产能力21万吨/年。2007-2009年，经过两次技术改造生产能力达到120万吨/年。2012年7月实施600万吨/年改扩建项目建设，2021年12月项目通过竣工验收，正常生产矿井。矿井开拓方式为斜井开拓，“一井两面”生产布局，目前开采5煤和8煤，采煤方法为综合机械化放顶煤工艺。矿井水文地质类型为复杂，属低瓦斯矿井，5煤和8煤属Ⅰ类易自然发火煤层，煤尘具有爆炸危险性。煤层顶、底板岩性以泥岩、粉砂岩为主，巷道变形量大，顶板支护困难。矿井采矿许可证、安全生产许可证、营业执照及主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证明等齐全有效。
3.软岩灾害治理项目情况。8煤直接顶、老顶单轴抗压强度在9.74∽16.35MPa，属于典型的软弱岩层，受矿压影响，8煤南集中运输大巷局部出现底鼓、肩窝及帮部变形。为解决软岩支护问题，2022年5月宁夏王洼煤业有限公司与泽庆建设工程有限公司签订王洼煤矿软岩治理研究项目技术服务合同，在8煤南集中运输大巷进行软岩治理试点;同年5月，宁夏王洼煤业有限公司印发《关于机构设置和职务任免的通知》(王煤党发〔2022〕18号)文件，将泽庆建设工程有限公司项目部划转为巷修一队，配备队长、副队长、技术员和安全员等15人，统一按照煤矿自有队伍管理，从业人员共计172人。
(二)事故发生经过
3月15日早班，巷修一队队长李某主持召开班前会，安排班长母某国，无极绳牵引绞车司机马某学，巷道支护工马某虎、马某4人到8煤南集中运输大巷用平板车运送10架U型钢支架(10根棚梁、20根棚腿)。
8时15分许，4名作业人员到达8煤南集中运输大巷无极绳牵引绞车机头进行倒车、挂车作业，两辆分别装有锚索和U型钢棚(10根棚梁、20根棚腿)的平板车到达卸车点后，作业人员先将第一辆平板车上的锚索卸到码放点。随后卸了第二辆平板车内的7根棚腿;12时45分许，母某国在用手拉葫芦起吊另外13根棚腿时，平板车上的10根棚梁突然倾倒，棚梁一端砸在母某国头部，将母某国头部挤在巷帮。 事故现场情况 事故发生在8煤南集中运输大巷距离巷口1900m处。8煤南集中运输大巷为中央采区与11采区联络大巷，总长2222m，巷道为机轨合一布置，巷口安装一部无极绳调速机械绞车。事故地点顶板完好，采用π型钢顶梁加单体液压支柱“一梁三柱”支护，底鼓变形，轨道西高东低。一辆平板车上装有U型钢棚的10根棚梁和13根棚腿，棚梁倾斜，一端倚靠在巷道东侧巷帮，另一端倚靠在手拉葫芦吊起的棚腿上。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失222.235万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置情况
(一)事故信息接报及响应情况
12时50分，现场安检员向矿调度中心汇报发生事故。13时00分，王洼煤矿启动应急预案。13时15分，王洼煤矿分别向彭阳县应急管理局、固原市应急管理局报告事故;13时20分，王洼煤矿向国家矿山安全监察局宁夏局报告事故。事故发生后，国家矿山安全监察局宁夏局、固原市应急管理局等有关部门负责同志第一时间赶赴事故现场指导处置工作。
(二)事故现场应急处置情况
12时50分，巷修一队跟班副队长张某组织人员用两块板皮抬着母某国使用带式输送机拉运到第四中部车场，再用矿车转运升井。14时04分，母某国被运送至地面。
(三)医疗救治和善后情况
14时30分，母某国被送往固原市彭阳县人民医院进行抢救。15时25分，经抢救无效死亡。
事故发生后，王洼煤矿与遇难人员家属达成补偿协议，善后事宜已处理完毕。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是：作业人员在卸料过程中，违规作业，被突然倾倒的U型钢棚棚梁砸在头部致死。
(二)间接原因
1.现场作业人员未严格执行安全技术措施，违规使用手拉葫芦起吊U型钢棚腿;未对平板车上竖放的棚梁采取有效的防倾倒措施。
2.安全管理人员履行职责不到位，未认真检查8煤南集中运输大巷的安全生产状况，及时排查、消除生产安全事故隐患。
3.对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理不
力，未采取有效的管控措施，及时发现并消除软岩灾害治理项目施工中存在的生产安全事故隐患。
4.安全生产教育和培训效果差，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
对事故发生单位依据《煤矿安全监管监察行政处罚自由裁量基准》的裁量阶次、适用条件和具体标准给予上限处罚。对巷修一队2名事故责任人员给予罚款的行政处罚;对软岩灾害治理项目部1名事故责任人员给予罚款的行政处罚;对王洼煤矿2名事故责任人员给予罚款的行政处罚，其中1名事故责任人员暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明;对宁夏王洼煤业有限公司1名事故责任人员给予罚款的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
(一)强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全覆盖各层级、各岗位的全员安全生产责任制，及时发现并消除事故隐患，不得在事故隐患未消除、安全措施不到位的情况下组织生产。要开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识和岗位操作技能，将风险管控落实到安全生产各系统、各环节、各岗位，最大限度化解风险隐患，对安全出问题的责任单位、责任人员一律从严考核问责，坚决扭转被动局面，守住安全底线。
(二)严格作业人员行为管控。要认真开展思想认识、行为规范、现场管理专项整治活动，建立健全岗位“明白卡”和风险“告知栏”，加大对作业流程现场执行情况的监督检查，确保高风险作业场所和特殊作业环节都要有管理人员现场指挥，切实把责任措施压实到基层末梢、场景环节、人员岗位。要认真督促、检查物料装载、运输、卸车等零星作业的薄弱环节，全面排查从业人员是否落实岗位责任，是否满足岗位能力要求，是否具备应急技能，对各类工伤事故中暴露出的违章现象、涉险行为、低级失误，持续从严管控。
(三)强化作业现场安全管理。宁夏王洼煤业有限公司及王洼煤矿领导班子成员及部门负责人要认真履行安全生产管理职责，对分管部门和业务范围内的风险管控措施落实情况和管控效果进行检查分析，对可能导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素进行全面排查。要细化安全巡查、检查职责，对岗位标准作业流程进行修订完善，针对装卸U型支架人工不便操作的实际，对U型支架的搭接长度、卡缆数量等参数进行优化设计，防范在运输过程中出现倾倒风险。
(四)确保警示教育落实到位。要持续深入学习贯彻两办《意见》《硬措施》《煤矿安全生产条例》《治本攻坚三年行动》等政策法规和工作部署，牢记“防的工作再被动也是主动，出了事故再主动也是被动”。要深刻汲取事故教训，充分利用班前会、培训会、安全例会抓好警示教育，对事故暴露出的主要问题，持续深入反思事故何其相似、教训何其深刻、错误何其低级、责任何其沉重、损失何其惨重，借鉴各类典型事故提出的防范措施及工作要求，认真对照自查，着力解决“看不到、想不到”和“看惯了、习惯了、干惯了”等问题，确保不安全不生产。
