新疆哈密巴里坤银鑫矿业投资有限公司 “3·3”一般顶板事故案例

　　2024年3月3日12时12分，巴里坤银鑫矿业投资有限公司(以下简称银鑫矿业)NA1107采煤工作面皮带顺槽发生一起一般顶板事故，2人遇难、2人涉险。直接经济损失320万元。

　　一、事故单位概况

　　银鑫矿业位于哈密市巴里坤县西部矿区，行政区划隶属哈密市伊州区大红柳峡乡。矿井是新疆龙煤能源有限公司下属子公司，企业性质为国有企业。矿井为正常生产矿井，设计生产能力120万吨/年。矿井营业执照、采矿许可证、安全生产许可证齐全有效。矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，水文地质条件划分为中等，无冲击倾向性。矿井采用斜井开拓方式，布置主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。井田划分为3个开采水平，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为综合机械化一次采全高，全部垮落法管理顶板，矿井通风方式为中央并列式。

　　二、事故直接原因

　　作业人员在顶板破碎的局部应力高度集中区降架作业，未补强支护，围岩高应力瞬间释放，造成顶板垮落将作业人员砸压致死。

　　三、事故间接原因

　　1.技术管理粗放。一是擅自将超前支护距离由《NA1107综采工作面开采设计说明书》规定的25m变更为20m;二是未根据矿井“三软”煤层特征和直接顶岩性、厚度等参数变化情况，制定专项安全技术措施，确保顶板支护可靠有效;三是规程措施审批把关不严，NA1107采煤工作面超前支护形式先后变更4次，且事故发生时，超前支护为两种形式，设计选用的φ2mm 钢丝锚网支护强度低，易断裂;四是作业规程中编制的《单元支架安全技术措施》未明确移架、检修过程中的安全注意事项;未制定更换超前支护形式的安全技术措施，擅自安排人员将单元支架更换为单体支柱;五是未按《强化煤矿锚杆支护巷道顶板管理规定》要求在超前支护范围等采动应力影响区域加密顶板离层、围岩表面位移测点，加强监测。

　　2.现场管理混乱。一是带班领导未将拉移单元支架作为高风险作业进行管理，未安排专人现场监护;二是单体支柱配铰接顶梁未安装水平销，支护无整体性，顶梁易掉落伤人;三是作业人员未随身携带定位卡，1名遇难人员人卡分离。

　　3.安全管理不力。一是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，对采煤工作面超前应力集中范围顶板安全风险研判不准，未提出有针对性的防范和治理措施。二是未认真吸取“8·21”事故教训，隐患排查治理仍不到位。针对巷道变形等长期存在的突出问题一直采取被动方式应付，未采取有效措施从根源上解决。三是安全技术措施贯彻落实仅停留在纸面，现场移架人员未能熟练掌握单元支架操作技能。四是安装的矿压及围岩在线监测系统不能按照监测的离层量与日增量发出预警信息，系统运行不正常。五是设备管理有漏洞，安装使用的单元支架未取得煤矿矿用安全标志。

　　4.安全意识不强。一是自保互保意识不强，作业人员对作业区域内存在的安全风险辨识不清，在未进行补强支护的情况下降架作业;二是煤矿重生产、轻安全，对2024年1月工作面“三角区”顶板垮冒未引起高度重视，未认真分析垮冒原因，采取有效措施管控。

　　5.上级公司失管失察。龙煤新疆公司对银鑫矿业失管失察，重生产、轻安全，发现顶板问题仍默许放任生产作业。未安排专人督促自治区“回头看”检查发现的支护类问题整改落实;未对银鑫矿业复工复产检查验收，把关不严;监管责任落实不到位，对煤矿顶板管理长期存在的安全风险及事故隐患未采取有效治理措施。

　　6.监管执法失察。巴里坤县应急局执法人员对银鑫矿业复产验收工作中验收把关不严。日常履职管理不到位，对“8·21”事故及春节放假停产后，银鑫矿业在未取得批复同意生产的情况下擅自进行采掘作业行为失察;对自治区矿山安全生产综合整治“回头看”发现的采煤工作面巷道顶板支护事故隐患，未督促整改落实。

　　四、事故调查处理情况

　　依法对事故煤矿给予罚款的行政处罚，责令新疆公司向上级公司作出书面检查，巴里坤县应急局向县政府作出深刻书面检查，巴里坤县政府向哈密市政府作出书面检查。依法对12名事故责任人给予罚款，对12名事故责任人给予党纪政务处分，并对其中2名事故责任人移送司法机关立案侦查。