榆林市常乐堡矿业有限公司2020年“12·13”一般顶板瞒报事故调查报告
榆林市常乐堡矿业有限公司2020年“12·13”一般顶板瞒报事故调查报告
榆林市常乐堡矿业有限公司
2020年“12·13”一般顶板瞒报事故调查组
二〇二四年四月二十二日
2024年2月8日，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)接到群众举报：榆林市常乐堡矿业有限公司(以下简称“常乐堡煤矿”)2020年8、9月份井下发生一起3人伤亡事故，其中1人死亡、1人重伤、1人轻伤。
2024年2月20日，陕西局对常乐堡煤矿进行了约谈，矿方承认该起事故，但表示近期方才知道，正在联系原矿建施工单位对相关情况进行核实。
2024年3月3日，常乐堡煤矿以《榆林市常乐堡矿业有限公司关于2020年12月13日安全生产事故报备的请示》(榆常司字〔2024〕99号)主动向陕西局报备：“2020年12月13日15时许，施工队在巷道改造施工期间，井下3101工作面发生一起顶板冒落事故，造成一死两伤”。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规和规范性文件规定，由陕西局和榆林市榆阳区人民政府共同组织事故调查。2024年3月23日，陕西局牵头组织榆阳区能源局、区应急管理局、榆林市公安局榆阳分局、区总工会成立榆林市常乐堡矿业有限公司2020年“12·13”一般顶板瞒报事故调查组(以下简称“事故调查组”)，下设技术组、管理组、综合组，对事故展开调查。同时邀请榆林市榆阳区纪委监委介入事故调查。
4月15日，事故调查组向榆林市榆阳区纪委监委移交了《榆林市常乐堡矿业有限公司2020年“12·13”一般顶板瞒报事故管理调查报告》。
4月28日，榆林市榆阳区纪委监委向事故调查组提交了《关于榆林市常乐堡矿业有限公司2020年“12·13”一般顶板瞒报事故追责问责情况的函》。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过调查取证及综合分析，查清了瞒报事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进煤矿安全生产工作的措施和建议。
经调查认定，常乐堡煤矿2020年“12·13”一般顶板瞒报事故是一起生产安全责任事故，且事故发生后被瞒报。
一、事故涉及单位基本情况
(一)常乐堡煤矿
1.基本概况
常乐堡煤矿位于陕西省榆林市榆阳区城东约14公里处，行政区划隶属榆林市榆阳区牛家梁镇管辖，现为香港中信矿业有限公司(持股70%)、榆林市榆阳区常乐工贸有限责任公司(持股30%)共同持股的中外合资企业。2015年11月，常乐堡煤矿开始资源整合建设，设计生产能力120万吨/年。2021年7月，矿井通过资源整合竣工验收后正式投产。2022年9月，矿井通过二级煤矿安全生产标准化管理体系验收。
常乐堡煤矿井田范围由19个拐点圈定，井田面积13.5984平方公里。采矿许可证允许开采深度由+1105米至+1058米标高，3号煤层为煤矿内唯一可采煤层，平均厚度约6.6米。
矿井采用斜井单水平开拓方式，布置主斜井、副斜井和回风立井三条井筒，采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，采煤工作面采用壁式布置、膏体充填开采。全井田设置一个开采水平，标高+1080米，沿东西方向布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷三条大巷。根据井田开拓布局，井田以长城遗址为界划分为两个盘区，长城以南为一盘区、以北为二盘区。矿井通风、运输提升、供电、排水及安全避险等系统满足需要。
矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型划分为“中等”，所采3号煤层属I类容易自燃煤层、煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压、地热等其他危害。
事故发生在矿井一盘区3101工作面(现已回采结束封闭)。
2.事故发生时证照情况
事故发生时常乐堡煤矿正处于资源整合建设阶段，尚未取得安全生产许可证，其他证照齐全有效。
(1)营业执照
名称：榆林市常乐堡矿业有限公司
统一社会信用代码：91610000766346072G
类型：有限责任公司(中外合资)
法定代表人：谢和平
成立日期：2005年1月18日
营业期限：2005年1月18日至2055年1月17日
登记机关：榆林市市场监督管理局
(2)采矿许可证
证号：C1000002009061120020890
采矿权人：榆林市常乐堡矿业有限公司
矿山名称：榆林市常乐堡矿业有限公司榆阳区常乐堡煤矿
经济类型：有限责任公司
有效期限：2020年4月20日至2022年4月20日
发证机关：陕西省自然资源厅
(3)主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证
姓名：郝羽中
证号：61272XXXX0010
有效期限：2018年4月23日至2021年4月23日
发证机关：陕西省应急管理厅
3.资源整合建设项目基本情况
(1)建设项目审批情况
2011年1月，陕西省人民政府下发了《关于榆林市煤炭资源整合实施方案的批复》(陕政函〔2011〕1 号)，常乐堡煤矿被列为资源整合矿井，设计生产能力 1.20Mt/a。
2015年3月，陕西省煤炭生产安全监督管理局以陕煤局复〔2015〕7号文对常乐堡煤矿资源整合实施方案开采设计进行了批复。
2015年8月，陕西煤矿安全监察局以陕煤安局发〔2015〕165 号文对常乐堡煤矿资源整合实施方案安全设施设计进行了批复。
2021年1月，陕西省发展和改革委员会以陕发改能煤炭〔2021〕76 号文对常乐堡煤矿煤炭资源整合开采设计变更进行了批复。
2021年3月，陕西煤矿安全监察局以陕煤安监二发〔2021〕30 号文对常乐堡煤矿煤炭资源整合实施方案安全设施设计变更进行了批复。
(2)资源整合项目建设情况
2015年11月，榆林市榆阳区煤炭局以榆区煤函〔2015〕54号文对常乐堡煤矿资源整合项目开工报告进行了批准，常乐堡煤矿正式开始建设。
截至2020 年 11 月，常乐堡煤矿井下各系统建设基本完成，进入联合试运转，剩余部分辅运大巷各硐室机电安装、三条大巷延伸、3101首采工作面补强支护等工程由榆林市盛博远矿建有限公司(以下简称“盛博远公司”)负责施工，监理单位为河南浩迪工程咨询有限公司(以下简称“河南浩迪”)。
2021年7月，榆阳区能源局以榆区政能字〔2021〕218 号文对常乐堡煤矿1.20Mt/a煤炭资源整合项目竣工验收进行了上报备案，该矿正式建成投产。
4.事故发生时煤矿安全管理机构设置及劳动组织情况
事故发生时，常乐堡煤矿安全管理机构不健全，仅配备了五职矿长，未设置安全生产管理职能科室。全矿仅配备1名安全员，特种作业、专业技术和安全管理人员不满足安全管理需要。
事故发生时，常乐堡煤矿领导班子分工如下：法定代表人、董事长谢和平对全矿安全生产全面负责[];总经理、实际负责人高海燕受委托全权履行法定代表人、董事长职责;矿长郝羽中全面负责煤矿安全建设、生产管理工作;总工程师宋振宇负责煤矿技术管理工作;安全副矿长郑玉科负责煤矿安全管理、职工培训、日常监督检查等工作;生产副矿长王超凡[]负责煤矿生产管理工作，对矿建工程、采掘工程和巷道维修工程等分管范围内的安全生产工作负直接管理责任;机电副矿长杜鸿胜负责煤矿机电运输管理工作。
事故发生时，常乐堡煤矿安排两班组织建设，8时至16时检修，16时至0时生产。
5.施工单位管理情况
事故发生时，常乐堡煤矿井下各系统建设基本建成，剩余部分辅运大巷各硐室机电安装、三条大巷延伸、3101首采工作面补强支护等工程由盛博远公司负责施工，生产副矿长王超凡作为甲方代表全权负责施工单位日常管理。
2020年9月30日，常乐堡煤矿与盛博远公司签订《常乐堡煤矿3101首采工作面补强支护工程》(合同编号：CLBGC-2020-9-29)，合同约定由盛博远公司负责施工3101工作面补强支护，并对局部宽度不符合设计要求的巷道进行扩帮施工。
日常管理中，常乐堡煤矿对施工单位以包代管，未制定对施工单位的管理制度，领导带班下井期间仅对施工现场进行安全检查;对施工单位管理不严不细，对项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不到位、职工安全培训教育走过场等违规行为疏于管理。
6.事故发生时应急管理情况
事故发生时，常乐堡煤矿编制有《常乐堡矿业有限公司生产安全事故应急救援预案》，2020年11月17日在陕西省应急管理厅进行了备案(备案编号：6108022020049);常乐堡煤矿尚未建成辅助救护队，与榆林市安全生产综合应急救援支队签订有矿山救护协议，与榆林市中医医院签订有医疗救护服务协议。
(二)盛博远公司及其常乐堡项目部
1.基本概况
盛博远公司成立于2009年5月4日，现有职工208人，具有矿山施工总承包二级资质。事故发生时，公司董事长为王永飞、法定代表人为王鹏程，无其他安全生产管理相关科室。
2.事故发生时证照情况
(1)营业执照
名称：榆林市盛博远矿建有限公司
统一社会信用代码：91610802687968340T
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
法定代表人：王鹏程
成立日期：2009年5月4日
营业期限：2009年5月4日至2029年5月3日
登记机关：榆林市榆阳区市场监督管理局
(2)建筑业企业资质证书
企业名称：榆林市盛博远矿建有限公司
证书编号：D261030303
法定代表人：王鹏程
经济性质：有限责任公司(自然人投资或控股)
资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级、建筑机电安装工程专业承包二级、矿山施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级
有效期限：2016年5月12日至2024年12月31日
发证机关：陕西省住房和城乡建设厅
(3)安全生产许可证
企业名称：榆林市盛博远矿建有限公司
证书编号：(陕)JZ安许证字[2010]080050
法定代表人：王鹏程
经济性质：有限责任公司(自然人投资或控股)
有效期限：2019年10月28日至2022年12月31日
发证机关：陕西省住房和城乡建设厅
3.事故发生时盛博远公司及其常乐堡项目部安全管理机构设置情况
事故发生时，盛博远公司仅有2名管理人员，即董事长王永飞、法定代表人王鹏程，无其他安全生产管理相关科室。董事长王永飞主持公司全面工作;法定代表人王鹏程仅挂名未履职。
在与常乐堡煤矿签订《常乐堡煤矿3101首采工作面补强支护工程》之前，盛博远公司已成立有常乐堡项目部，负责其他矿建项目的工程管理，项目部领导分工如下：公司董事长王永飞任项目经理，主持项目部全面工作;生产负责人郭广军负责项目部施工组织;安全负责人白广平负责项目部安全管理工作;技术员高阳、高军负责项目部规程编制、宣贯等技术工作。
项目部下设连采队和掘进队两个生产区队，其中连采队负责3101工作面巷道补强支护，队长朱海波主持全面工作。
4.事故地点基本情况
3101工作面补强支护工程主要是对原使用锚杆支护的225米范围内3101工作面运输顺槽补强为锚网联合支护。同时，使用EML340型连采机把达不到设计宽度(5.5m)、高度(4m)要求的原巷道进行扩帮挑顶，以便安装皮带。
2020年10月6日，盛博远公司常乐堡项目部技术员高军编制了《3101首采工作面补强支护安全技术措施》(以下简称“《安全技术措施》”)。该《安全技术措施》中未明确扩帮挑顶临时支护形式及注意事项，仅对补强支护顺槽的规格、支护设计、支护工艺做出了要求。10月7日，监理单位、建设单位对《安全技术措施》进行了审查，无人提出修改意见。10月8日，盛博远公司常乐堡项目部连采队在无作业规程的情况下仅依据《安全技术措施》便开始3101工作面补强支护工程作业。
(三)河南浩迪及其常乐堡监理部
1.基本概况
河南浩迪成立于2017年2月16日，具有矿山工程监理乙级资质，法定代表人卢秋兰。
2.事故发生时证照情况
(1)营业执照
名称：河南浩迪工程咨询有限公司
统一社会信用代码：91410105MA40JFRY9C
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
法定代表人：卢秋兰
成立日期：2017年2月16日
营业期限：长期
登记机关：郑州市金水区市场监督管理局
(2)建筑业企业资质证书
企业名称：河南浩迪工程咨询有限公司
证书编号：E241031381-4/1
法定代表人：卢秋兰
经济性质：有限责任公司(自然人投资或控股)
资质类别及等级：矿山工程监理乙级、市政公用工程监理乙级
发证机关：河南省住房和城乡建设厅
3.事故发生时常乐堡监理部设置情况
2018年8月，河南浩迪与常乐堡煤矿签订《榆林市常乐堡矿业有限公司资源整合项目工程施工监理委托合同》，约定由河南浩迪负责监理常乐堡煤矿资源整合项目工程，监理期限从项目开始直至陕西省煤炭生产安全监督管理局对工程质量项目验收结束为止。事故发生时，河南浩迪常乐堡监理部常驻1名监理工程师黄兴才。
二、煤矿安全监管情况
按照《中共榆林市榆阳区委办公室榆林市榆阳区人民政府办公室关于印发〈榆林市榆阳区能源局职能配置岗位设置和人员编制规定〉的通知》(榆区办发〔2019〕43号)文件，榆阳区能源局负责全区煤炭安全生产监督管理工作，为区政府正科级工作部门，设局长1名、副局长3名，内设生产股、安全股、培训股、规划股、监控中心等5个煤矿安全监管相关股室(中心)。
根据《榆阳区能源局关于调整领导同志分工的通知》(榆区政能发〔2019〕29号)文件，榆阳区能源局涉及煤矿安全监管的领导分工如下：局长艾文华主持能源局全盘工作;副局长张建革分管煤矿企业安全管理工作，主抓生产煤矿安全监管、煤矿企业安全生产许可证管理、煤矿安全生产标准化管理体系等工作，分管安全股;副局长艾绍元分管煤矿生产管理工作，主抓新建煤矿的安全监管等工作，分管生产股。根据榆阳区能源局内部分工，常乐堡煤矿由生产股负责日常监管，时任股长党红岗。
2020年8月31日，陕西省安全生产委员会办公室以陕安委办〔2020〕88号文件印发了《煤矿驻矿安全监督员管理办法》，要求：每处煤矿派驻驻矿安全监督员不少于2名，灾害严重煤矿不少于3名。事故发生前，榆阳区能源局仅向常乐堡煤矿派驻了1名驻矿安全监督员。事故发生时，驻矿安全监督员谢园在家休周末，煤矿无驻矿安全监督员。
三、事故发生经过及瞒报情况
(一)事故发生经过
2020年12月13日10时左右，盛博远公司常乐堡项目部连采队队长朱海波组织召开班前会，安排当班进行3101工作面运输顺槽巷道扩帮作业，马艳锋、惠卫卫、王小峰等7名工人参会，事故当班无安全员。
12时左右，朱海波带领当班工人到达作业点后再次对当班作业内容进行了布置并做了分工。其中：马艳锋负责驾驶连采机进行巷道扩刷和挑顶作业，惠卫卫、王小峰负责延伸吊挂连采机跟机电缆，侯志敏、刘文斌负责巷道支护作业，王岩负责矸石转运，王松负责检查带式输送机机尾刮板运行情况。随后朱海波到距扩帮作业点约50米的带式输送机机尾附近巡检。
约13时，马艳锋开始操作连采机进行割煤作业，王小峰、惠卫卫二人则蹲在连采机上驾驶室右侧将电缆挂在巷帮的电缆挂钩上。15时左右，连采机掘进约6、7米后，马艳锋停机离开驾驶室，爬到连采机上正前方位置查看顶板是否割平，期间并未进行临时支护。这时，巷道顶板一块矸石突然冒落(长1m×宽0.8m×厚12cm)，将蹲在马艳锋身后的王小峰、惠卫卫砸倒，将马艳锋腿部碰伤。
(二)事故救援经过
事故发生后，马艳锋回过神来，将压在身上的矸石推开，跳下连采机向外跑了20多米后靠在煤帮坐下，一边呼喊一边摇晃矿灯求救。在带式输送机机尾附近的朱海波、侯志敏等人听到呼救声后立即赶到事发现场，发现王小峰、惠卫卫两人被矸石压在连采机上，马艳锋单腿受伤坐在巷道底板上。朱海波立即组织现场的侯志敏、王岩搬开大块矸石，将惠卫卫、王小峰2人抬至底板。随后，朱海波通过现场调度电话向地面值班的盛博远公司常乐堡项目部安全负责人白广平报告了事故情况，并使用顺槽内停放的料车将受伤的马艳锋、惠卫卫、王小峰等3人送往地面。
白广平接到事故报告后，立即联系120救护车到井口救援，并将事故情况报告给时任盛博远公司董事长、项目经理王永飞。王永飞将事故情况报告给住在他隔壁的常乐堡煤矿生产副矿长王超凡，2人一起赶到井口等候井下救援车辆升井。
约16时20分，3名伤者已升井，120救护车也到达了井口，众人将3名伤者抬上120救护车并立即送往榆林市星元医院救治。约18时，王小峰经抢救无效死亡。马艳锋伤势较轻，住院治疗几天后康复出院;惠卫卫因伤势较重，先后辗转榆林、西安、广州等多地进行康复治疗，目前下肢高位截瘫。
(三)事故善后及瞒报过程
事故发生后，盛博远公司赔偿王小峰家属290万元、赔偿惠卫卫545万元、赔偿马艳锋22万元。
经谈话取证：事故发生后，项目经理王永飞向副矿长王超凡(期间作为甲方代表全权负责施工单位日常管理)报告了事故情况，2人曾一起在井口等待受伤人员升井。王小峰经医院抢救无效死亡后，王永飞电话上报了王超凡，再没有向矿井相关负责人和实际控制人进行汇报。矿长郝羽中和实际控制人高海燕均表示，事故发生后，没有任何人向其汇报过事故情况。由于王超凡于2021年2月去世，已无法查证事故发生后,其是否向矿长郝羽中和实际控制人高海燕汇报过事故情况。现有证据也均无法证实事故发生后，矿长郝羽中和实际控制人高海燕知情。
四、事故基本要素和类别认定
(一)事故发生时间
根据谈话取证、综合分析认定：事故发生时间为2020年12月13日15时左右。
(二)事故发生地点
通过调查取证后分析认定，事故发生地点为：常乐堡煤矿3101工作面运输顺槽向里约550米处巷道扩帮作业点，事故区域
如图1所示。
图1 事故区域位置示意图(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。
1.死者王小峰，男，汉族，殁年30岁，小学文化，身份证号：612701199007042811，陕西省榆林市榆阳区鱼河峁镇人，盛博远公司常乐堡项目部连采队电缆工。
2.重伤人员惠卫卫，男，汉族，39岁，小学文化，身份证号：
612731198510130214，陕西省榆林市清涧县折家坪镇人，盛博远公司常乐堡项目部连采队电缆工。
3.轻伤人员马艳锋，男，汉族，34岁，高中文化，身份证号：612730199001131110，陕西省榆林市吴堡县张家山乡人，盛博远公司常乐堡项目部连采队电缆工。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计，事故共造成直接经济损失862.5万元。
(四)事故类别及等级
依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为顶板事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。
五、事故原因及性质
(一)事故直接原因
连采机在3101工作面运输顺槽扩帮作业时将原有支护锚杆破坏，3名工人违规站在空顶区域作业，被顶板冒落的矸石砸伤，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.盛博远公司施工单位安全施工主体责任落实不到位
一是安全管理机构不健全，法定代表人仅挂名不履职，公司、项目部“五职”经理配备不全，未设置安全管理职能科室，项目部仅配备项目经理、安全负责人、生产负责人及2名技术员，专职安全生产管理人员、工程技术人员和特种作业人员不能满足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生产责任制度及相应的安全管理制度，导致管理人员职责不清。三是技术管理不规范，3101工作面补强支护工程作业前未编制作业规程，仅制定有《安全技术措施》，《安全技术措施》中未明确扩帮挑顶过程中临时支护形式及注意事项，无法有效指导现场施工。四是现场安全管理混乱，事故当班现场无班组长、安全员，队长未在现场进行安全监护，未及时发现工人平行作业的违章行为;连采机扩帮挑顶作业后未敲帮问顶确认安全，也未进行临时支护。五是安全教育培训走过场，未对新招录职工开展不低于72学时的安全教育培训，工人仅按要求自行观看警示教育视频学习后即可入井作业，现场作业人员安全意识淡薄，安全风险辨识能力及自保互保意识差。
2.常乐堡煤矿建设单位安全生产管理主体责任落实不到位
一是安全管理机构不健全，未按规定设置安全生产职能科室，特种作业、专业工程技术、安全管理人员不满足安全管理需要。二是未建立以总工程师为首的技术管理体系，对施工单位编制安全技术措施审查把关不严。三是对施工单位以包代管，未制定对施工单位的管理制度，领导带班下井期间仅对施工现场进行安全检查;对施工单位管理不严不细，对项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不到位、职工安全教育培训走过场等违规行为疏于管理。四是依法办矿管矿意识差，事故报告制度执行不严，导致事故发生后未及时上报。
3.河南浩迪建设项目安全监理责任落实不到位
一是监理工程师对施工单位安全管理机构设置、人员配备情况审查不严。二是对施工单位编制的《安全技术措施》审查流于形式，未针对安全技术措施存在的问题提出修改意见。三是3101工作面补强支护工程开工把关不严，在无作业规程的情况下同意施工单位组织施工。
4.榆阳区能源局煤矿安全监管工作有漏洞
一是未按照《煤矿驻矿安全监督员管理办法》要求向常乐堡煤矿派驻2名驻矿安全监督员，事故发生时驻矿安全监督员未在岗，对事故瞒报行为失察。二是日常安全监管不严不细，对常乐堡煤矿机构不健全、人员配备不全及施工单位存在的安全培训不到位、现场管理混乱等问题失察。
(四)事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故，且瞒报。
五、事故责任追究情况
事故调查组依法依规对19名责任人提出了处理意见，对时任常乐堡煤矿矿长给予撤职处理和罚款的行政处罚;对时任常乐堡煤矿总经理、实际负责人给予撤职处理和罚款的行政处罚;对常乐堡煤矿项目部连采队连采机司机、项目部技术员、项目部连采队队长项目部生产负责人、项目部安全负责人分别给予开除和罚款的行政处罚;对项目部监理工程师给予罚款的行政处罚;对时任常乐堡煤矿安全员、总工程师、安全矿长分别给予撤职和罚款的行政处罚;对煤矿给予罚款的行政处罚并列入严重失信主体名单;对常乐堡煤矿项目部(公司)给予罚款的行政处罚;对榆阳区能源局驻矿安检员、生产科负责人、分管副局长分别给予政务警告和作出检查的处分。
六、事故防范措施
(一)提高政治站位。全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步摆正安全与生产的关系，把安全生产工作抓严抓实抓细，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展治本攻坚三年行动，坚决防范遏制煤矿伤亡事故发生。
(二)严格落实企业主体责任。一是煤矿要进一步建立健全并落实符合矿井实际的全员安全生产责任制和安全生产管理制度，确保安全生产工作事事有人抓、件件有人管，形成全链条、全覆盖、无盲区的安全管理模式;二是要建立健全安全管理机构，配齐满足矿井需要的安全管理、专业技术、特种作业人员，做到人岗相适，严禁未经培训合格的从业人员上岗作业;三是要建立健全安全风险分级管控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，认真开展风险辨识评估并实施分级管控，按期开展全员全覆盖隐患排查治理，建立风险隐患台账，实施闭环管理。常态化开展“三违”行为自查自纠，将事故隐患消灭在萌芽状态;四是要深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善管理制度，理顺建设方与施工方各项目部的关系，明确各自职责，落实各方责任，防止出现职责交叉、多头管理、责任悬空的现象，使企业主体责任真正落到实处。
(三)严格现场安全管理。一是建立健全矿领导带班、区队长跟班制度，带班领导、跟班队长入井前要认真开展风险分析研判，明确当班重点部位、关键环节，加大巡查力度，做好现场安全管理工作，及时制止、纠正各类违规违章作业;二是严格落实班组长、安检员现场安全管理责任，进一步增强现场管理人员现场安全管理水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，及时消除事故隐患，确保作业现场职工依规作业、安全作业;三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，扎实开展风险分级管控和安全隐患排查，制定管控措施，确保井下作业场所、地点安全风险研判无遗漏，隐患排查无死角。
(四)认真吸取瞒报事故教训。一是煤矿主要负责人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，增强守法意识，杜绝事故瞒报行为;二是煤矿监管部门要以此次瞒报事故为教训，深入开展警示教育，进一步健全煤矿事故举报监督机制，充分发挥社会、群众和媒体的监督作用，坚决遏制煤矿事故瞒报行为。
(五)加强安全教育培训。一是扎实开展职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保安全意识，提高业务能力和操作技能，努力提高风险隐患辨识和应急处置能力，全面提升职工队伍素质;二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，提高遵法、守法意识，提高“关键少数人”依法管矿水平和安全管理能力;三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作、依规作业的良好习惯，做到合规生产，依规作业，杜绝违章，坚决防范煤矿安全事故发生。
(六)加强煤矿安全监管。榆阳区能源局要切实履行安全监管职责，进一步落实监管责任，加强煤矿日常安全监管工作，严格按要求派驻驻矿安全监督员，并加大对驻矿安全监督员履职情况的日常监督、检查和考核力度，严厉打击煤矿瞒报事故行为，督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，有效预防和遏制煤矿事故发生。
(七)畅通举报渠道。榆阳区委、区政府要进一步建立完善煤矿安全生产信访举报平台，畅通举报渠道，充分发挥社会监督作用，加大违法生产行为举报奖励和宣传力度，在煤矿醒目位置公布煤矿开采范围、开采煤层、重大事故隐患等内容和举报电话，充分发挥好基层“前哨”“探头”作用和企业内部“吹哨人”作用，严厉打击非法采矿、瞒报事故等违法违规行为;探索构建人社、医疗、公安、安全监管等多部门联合工作机制，堵塞事故瞒报漏洞，医疗机构要规范死亡医学证明办理程序;公安机关要加强对非正常死亡人员销户的审核;人社部门报销工伤保险前要向相关部门报告。
榆林市常乐堡矿业有限公司
2020年“12·13”一般顶板瞒报事故调查组
2024年4月22日
